兒童心肺復(fù)蘇兒科病區(qū)一概述

美國心臟協(xié)會（AHA）和美國兒科學(xué)會（AAP）每隔5年會對小兒心肺復(fù)蘇與心血管急救指南進(jìn)行修定。中華醫(yī)學(xué)會兒科分會急診學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會急診分會兒科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會兒科專家委員會根據(jù)國際指南，提出我國進(jìn)行小兒CPR的基本流程。2兒科心跳呼吸驟停流行病學(xué)特點(diǎn)與成人相比，兒童突發(fā)心臟驟停并不常見。常見的是作為進(jìn)行性呼吸衰竭或休克事件發(fā)生，最后心跳停止。因此也稱做——呼吸性驟停。呼吸驟停存活率達(dá)80%。

突發(fā)的、心臟疾病引起的心跳驟停在年幼兒童少見，約占死亡的20%。心跳驟停存活率僅約14%。3心跳呼吸驟停的臨床表現(xiàn)

1.突然昏迷。一般心臟停搏8—12秒鐘后出現(xiàn)。部分病例可有一過性抽搐。

2.瞳孔擴(kuò)大。心臟停搏后30—40秒瞳孔開始擴(kuò)大，對光反射消失。

3.大動脈(頸、股動脈)搏動消失。只要體表可觸及大動脈波動，表示體內(nèi)重要器官尚有一定量的血液灌注。

4.心音消失或心動過緩。心音消失或年長兒心率<30次／分，新生兒<60次／分，即需胸外按壓。

5.呼吸停止或嚴(yán)重呼吸困難。心臟停搏30—40秒鐘后即出現(xiàn)呼吸停止。

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10秒——意識喪失、突然倒地30秒——“阿斯綜合征”發(fā)作60秒——自主呼吸逐漸停止3分鐘——開始出現(xiàn)腦水腫6分鐘——開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡8分鐘——腦死亡心臟驟停：怎么辦？心肺復(fù)蘇：爭分奪秒心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施-CPR成功率>90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施-CPR成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施-CPR成功率約40%心搏驟停8分鐘內(nèi)實(shí)施-CPR成功率約20%

且僥幸存活者可能已腦死亡心搏驟停10分鐘內(nèi)實(shí)施-CPR成功率幾乎為0

心肺復(fù)蘇操作流程兒科生存鏈預(yù)防、早期的心肺復(fù)蘇（CPR）、迅速地啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)、兒科的高級生命支持（PALS）、綜合的心臟驟停后的處理

復(fù)蘇的主要原則：加強(qiáng)生存鏈各環(huán)節(jié)的連接91、判斷病人反應(yīng)(R)

一旦急救人員確定急救場所的安全性后，應(yīng)該立刻檢查患者的反應(yīng)性。輕拍病人肩部，高聲問：“喂，你怎么啦？”對于嬰兒，輕拍足底。如果沒有反應(yīng)，檢查是否有呼吸。如沒有自主呼吸，或呼吸不正常，須大聲呼救并啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)（EMS），獲得自動體外除顫儀（AED）或手動除顫儀，并準(zhǔn)備開始進(jìn)行CPR。102啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)院內(nèi)復(fù)蘇或多人在場時，應(yīng)立即派人啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)并獲取除顫/監(jiān)護(hù)儀或AED；院外單人復(fù)蘇應(yīng)首先進(jìn)行5個回合CPR后，再啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)。11

3評估脈搏醫(yī)療人員可最多用10s觸摸脈搏（嬰兒肱動脈，兒童頸動脈或股動脈），如10s內(nèi)無法確認(rèn)觸摸到脈搏，或脈搏明顯緩慢（≦60次/分），需開始胸外按壓。非醫(yī)療人員可不評估脈搏。124、胸外心臟按壓(C)

（1）心臟驟停：呼叫無反應(yīng)，動脈博動消失（兒童頸動脈；嬰兒肱動脈）；心音消失。（2）心動過緩：年長兒<30次/分；新生兒<60次/分。（3）脈博<60次/分伴循環(huán)嚴(yán)重不足，經(jīng)人工通氣及給氧不能改善者。

131、胸外按壓指征：2、放置適當(dāng)體位(P)：

復(fù)蘇體位:適用于心跳、呼吸停止病人。將病人放置于仰臥位，使病人頭、頸、軀干平直無彎曲，雙手放于軀干兩側(cè)。14為了取得最好效果，胸外按壓最好要在堅(jiān)實(shí)的平面上施行。4、胸外心臟按壓(C)

3、胸外按壓定位：按壓部位：雙乳頭連線中點(diǎn)（與胸骨交界處）注意避開劍突154、胸外心臟按壓(C)

2023/6/294、胸外按壓手法：1歲以下：雙指按壓法、雙拇指按壓法1-8歲：單掌按壓法8歲以上：雙掌按壓法4、胸外心臟按壓(C)

單個的醫(yī)務(wù)人員對嬰兒的胸外按壓應(yīng)用兩指法。174、胸外按壓手法（1歲以下）：

兩指法正確和不正確的用力184、胸外按壓手法（1歲以下）：嬰兒兩人救援者施行CPR推薦用兩拇指環(huán)壓法。相對于兩指法，兩拇指環(huán)壓法更好，因?yàn)樗玫奶岣吖诿}的灌注壓，有更連續(xù)的適當(dāng)?shù)陌磯荷疃群蛪毫?，能產(chǎn)生更高的收縮壓和舒張壓。194、胸外按壓手法（1歲以下）：胸外按壓的拇指法應(yīng)用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）204、胸外按壓手法（1歲以下）：拇指法胸外按壓時，正確和不正確的用力214、胸外按壓手法（1歲以下）：224、胸外按壓手法（1—8歲）：單掌按壓法將手掌根貼在胸骨下半段，另一手掌疊放在手背上手指翹起脫離胸壁，也可用兩手手指交叉抬手指搶救者雙肘關(guān)節(jié)伸直，垂直用力向下按壓，234、胸外按壓手法（8歲以上）：雙掌按壓法用力按壓：用有效的力量推將最少胸部壓到前后徑的1/3。即新生兒約1.5cm；嬰兒約4cm；兒童約5cm；青少年5—6cm,不超過6cm。4、胸外心臟按壓(C)

5、胸外按壓深度：4、胸外心臟按壓(C)

6、胸外按壓頻率：100——120次/分7、按壓與放松之比1:1，使胸廓得到充分回彈。8、按壓通氣比：

單人復(fù)蘇按壓通氣比30：2

雙人復(fù)蘇按壓通氣比15：2

。

在最短的中斷胸外按壓時給予通氣。一般要求每2分鐘兩名施救者應(yīng)交換職責(zé)，每次交換5s內(nèi)完成。僅胸外按壓的CPR

由于害怕傳染疾病，有人行CPR時，不愿對患者行口對口呼吸，因此《2010指南》規(guī)定，如給成人患者復(fù)蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則應(yīng)開始即行胸外按壓（有效而不間斷），而不能什么都不做。研究表明，僅單獨(dú)行胸外按壓，而未做口對口呼吸，也比不采取任何CPR效果要好。26胸外按壓的合并癥正確的CPR技術(shù)可減少合并癥。在成人患者，即使胸外按壓動作得當(dāng)，也可造成肋骨骨折，但嬰兒和兒童，卻很少發(fā)生肋骨骨折。胸外按壓的其它合并癥包括：肋骨骨折、肋骨從胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓子。按壓過程中，手的位置要正確，用力要均勻有力，雖然有時可避免一些合并癥，但不能完全避免。27在30次的胸外按壓之后（如果2人則是15次胸外按壓之后），用壓額抬頦法（仰頭-提頦）開放氣道給予兩次通氣。如果有跡象提示可能有脊柱損傷，則不用壓額，只是抬下頦（推舉下頦）來開放氣道。在嬰兒的CPR，保持氣道的開放和給予足量的通氣是非常重要的，有時抬下頦開放不了氣道，則還是用壓額抬頦法。285、開放氣道（A）

開放氣道——仰頭抬頦法如無頸部創(chuàng)傷，可采用仰頭抬頦法開放氣道，清除患者口中可見的異物和嘔吐物，用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物清除固體異物方法：一手按壓開下頜，另手食指摳出異物下頜角耳垂連線與救治平面垂直29仰頭開口：如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開托頜：手放置在患者頭部兩側(cè)，握緊下頜角，用力向上托下頜

開放氣道—托頜法306、人工呼吸(B)

口對口呼吸口對鼻呼吸口對口鼻呼吸口對氣管套管呼吸口對面罩呼吸球囊面罩呼吸31嬰兒患者，可以使用口﹣口或者是口﹣鼻的通氣法。兒童患者，可采用口﹣口通氣法。如果用口﹣口通氣法，要夾緊鼻子；如果用口﹣鼻的通氣法，要緊閉嘴巴。停止吹氣后，放開鼻孔，使患兒自然呼氣，排出肺內(nèi)氣體。無論哪種方法以都要確保給予一次通氣后胸廓要有起伏。每次的通氣要持續(xù)一秒。326、人工呼吸(B)檢查設(shè)備裝置是否完好檢查球囊有無漏氣檢查儲氣袋有無破損漏氣檢查減壓閥功能是否完好336、人工呼吸(B)球囊面罩呼吸面罩面罩：邊緣有軟墊無軟墊形狀圓形解剖形大小小大?2000AAP/AHA有軟墊的面罩圓形（左）和解剖形（右）的面罩面罩使用面罩應(yīng)覆蓋：頦端口鼻?2000AAP/AHA正確（上）和不正確（下）的面罩型號復(fù)蘇氣囊通氣EC技術(shù)

一只手的3個手指拉住下頜（形狀為“E”），同時拇指和食指把面罩壓緊到臉上（形成“C”）36復(fù)蘇氣囊使用技巧選擇正確的氣囊及面罩大小

嬰幼兒使用的自動充氣式氣囊的容量最少要450～500ml。對于較大的兒童或青少年，可能需要一個成人的自動充氣式氣囊（1000ml）以使胸廓擴(kuò)張。

面罩大小應(yīng)該能保證將空氣密閉在面部，從鼻梁到下頦間隙蓋住口鼻，但露出眼睛。開放氣道:壓額抬頦法有效通氣：EC技術(shù)評估通氣效果37復(fù)蘇氣囊使用注意事項(xiàng)避免過度通氣：用僅使胸廓起伏必需的壓力和潮氣量。每一次緩慢給氣，超過約一秒，而且注意觀察胸廓的起伏。如果不起伏，重新開放氣道，檢查面罩與面部是否密閉，再重新通氣。復(fù)蘇氣囊通氣不推薦于單人操作的CPR。氣道有梗阻或肺順應(yīng)性差的患者需要提高吸氣壓才能達(dá)到有效通氣。因此必要時氣體能夠繞過呼吸器的減壓閥而產(chǎn)生高壓，最終看到胸廓抬起。38復(fù)蘇有效指標(biāo)自主心跳恢復(fù)散大的瞳孔回縮變小，對光反應(yīng)恢復(fù)意識好轉(zhuǎn)肌張力增加自主呼吸恢復(fù)吞咽動作出現(xiàn)39終止復(fù)蘇指標(biāo)復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入下一階段治療。復(fù)蘇失敗，其參考指標(biāo)如下：心臟死亡：經(jīng)30分鐘BLS和ACLS搶救，心臟毫無電活動，可考慮停止復(fù)蘇術(shù)。腦死亡：目前我國尚無明確的“腦死亡”診斷標(biāo)準(zhǔn)，故需慎重執(zhí)行，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。即使腦死亡明確，能否放棄搶救，在我國出于倫理學(xué)方面的原因，也應(yīng)征求病人家屬的意見方可執(zhí)行。

40成人、兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié)建議內(nèi)容成人

兒童

嬰兒識別無反應(yīng)（所有年齡）

沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息沒有呼吸或僅僅是喘息對于所有年齡在十秒鐘內(nèi)未捫及脈搏（僅限醫(yī)務(wù)人員）心肺復(fù)蘇程序C—A---B按壓深度至少5厘米至少1/3前后徑大約5厘米至少1/3前后徑大約4厘米胸廓回彈保證每次按壓后胸廓回彈（醫(yī)務(wù)人員每2分鐘交換一次職責(zé)）按壓中斷盡可能減少胸外按壓的中斷（盡可能將中斷控制在此10秒鐘以內(nèi)）氣道仰頭提頦法（醫(yī)務(wù)人員懷疑有外傷：推舉下頜法）按壓—通氣比率（置入