十二指腸鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊膽總管結石64例診治分析

【關鍵詞】十二指腸

自1992年以來，腹腔鏡膽囊切除術逐漸替代開腹膽囊切除術，并成為膽囊結石治療的金標準自2000年1月至2006年12月治療膽囊、膽總管結石64例的診治體會分析如下。

1資料與方法

一般資料膽囊、膽總管結石共64例，男28例，女36例，年齡28～79歲，平均歲。既往有右上腹痛，發(fā)熱，黃疸或胰腺炎史，術前經B超或逆行胰膽管造影術(ERCP)證實膽囊、膽總管均有結石。膽囊結石直徑～，1枚或多枚，膽總管直徑～，膽總管結石直徑～，數(shù)目1～5枚。本院患者以急性膽囊炎急性膽管炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作入院36例，其中重癥膽管炎3例，擇期手術54例。64例病人均無肝內膽管結石，無上腹部手術史。用電子十二指腸鏡為擇期手術患者中有合并膽總管結石者行逆行胰膽管造影術(endoscopicregroggradecholangiophanceratography,ERCP),經內窺鏡行oddi括約肌切開術和網籃取石術，待血淀粉酶、肝功能基本正常后行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopiccholecytectomy,LC)。如以急性膽囊炎，急性膽管炎入院，則急診行網籃取石術，待術后1～2周，感染基本控制及黃疸消退后，再行LC術。

治療方法LC+ERCP急癥者急診行網籃取石術及置入鼻膽引流管，待術后1～2周，炎癥控制及黃疸消退后，再行LC。擇期者：十二指腸鏡取石后1～3d即行LC。

2結果

本組以“兩鏡”聯(lián)合治療64例無手術并發(fā)癥，均痊愈出院，擇期手術?；颊咦≡?～7d，急診手術患者住院7～16d。

3討論

急性膽管炎特別是重癥急性膽管炎往往合并膽道梗阻，膽汁繼發(fā)細菌感染導致膽管內壓進行性升高，細菌，內毒素等逆流通過膽管并由毛細血管吸收，激發(fā)全身炎癥反應綜合癥，膿毒血癥甚至多器官功能不全，病情進展迅猛，并發(fā)癥多，死亡率高，國內外文獻報告ACST病死率可高達17%～60%。由于膽道梗阻時，抗生素因肝細胞分泌功能障礙無法排泄至膽道系統(tǒng)內，不解除膽道梗阻，抗感染，抗休克等措施均難以奏效。因此，ACST治療的關鍵是盡早的進行有效的膽道減壓引流。但患者對麻醉和手術的耐受性差，部分患者又有多次膽道手術史。因此，傳統(tǒng)的急診膽道減壓手術風險較大，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高，文獻報告病死率可高達7%～50%。因此，作者結合本院優(yōu)勢，對待此類患者確診后急診行內鏡網籃取石術及置入鼻膽引流管，即刻可引出大量的膿性膽汁，迅速降低了膽道壓力，減少了內毒素的吸收，在強有力的抗感染、抗休克措施輔助下，常?？梢栽?4～48h內使病情獲得緩解［１］。與傳統(tǒng)手術相比，內鏡治療無須麻醉，無腹部創(chuàng)口，操作時間短。因此，對重要臟器功能的影響較小。同時，內鏡治療的成功率較高，文獻統(tǒng)計成功率可達95%～100%［２，３］，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率則顯著低于傳統(tǒng)手術治療。本組患者待術后1～2周，炎癥控制及黃疸消退后，再行LC。

雖然ERCP+LC聯(lián)合治療膽囊合并膽總管結石有優(yōu)勢，但應注意以下幾個環(huán)節(jié)：(1)應嚴格掌握行ERCP的指征，對以下幾種情況應慎重考慮：①既往有黃疸病史或膽源性胰腺炎病史。②萎縮性膽囊炎，壁厚達4mm。③B超示膽總管結石或膽總管內徑達8mm。④膽囊內為米粒樣小結石。⑤肝酶譜及膽紅素明顯增高者。⑥嚴重心肺功能不全的病人。(2)ERCP、EST、及LC的順序：擇期手術病人做LC前做ERCP若發(fā)現(xiàn)膽總管結石，可根據(jù)病人情況同時或擇期行EST，并用取石網籃取出結石，部分患者需多次用取石網籃取石，次日或間隔一周后行LC。膽囊切除術后綜合征發(fā)生可高達膽囊切除術的26%～40%。其中膽總管結石是膽囊切除術后綜合征最常見的原因，約占所有綜合征的35%～45%。如果殘留結石位于膽總管，可于術后一周再次行ERCP+EST取出結石，而且可查明部分其他致病原因，如術后膽道狹窄等膽總管結石以外疾病，以治療LC術后綜合征。

通過本組病例的治療，LC+ERCP具有診斷、治療一步到位，患者免于開腹，手術切口小，住院時間縮短，恢復快。建議在有條件的醫(yī)院廣泛開展LC+ERCP。

【參考文獻】

1周平紅，姚永慶，高衛(wèi)東，等.重癥急性膽管炎的急診內鏡治療.中國實用外科雜志，2002，22：600.

2SharmaBC,AgarwalDK,BaijalSS,etal.Endoscopicmanagementofacutecalculouscholagit