慢性阻塞性肺疾病急性加重期的

診斷與處理

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的可以防治的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒\的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

COPD患者呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案時稱為COPD急性發(fā)作（AECOPD）。一、概念

中醫(yī)學(xué)雖無COPD病名，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”

、“痰飲”、“喘證”等范疇，臨床以咳嗽、咯痰、喘息氣急為主要表現(xiàn)，可伴面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏、驚厥、出血、喘脫等危重證候。是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AECOPD的主要病機(jī)是本虛標(biāo)實，以肺、心、脾、腎等臟氣虛損為其本，由虛而生痰、釀瘀、水濕停聚為其標(biāo)，痰、瘀是貫穿病程始終的病理因素，且隨病程延長而加重。此期常因復(fù)感外邪而致痰熱郁肺（呼吸道感染），誘發(fā)加重咳喘、水腫，病情嚴(yán)重階段可出現(xiàn)神昏、抽搐、急性出血、厥脫等危險病候。辨證常見肺腎氣虛外感證（呼吸道感染、呼吸衰竭）、脾腎陽虛，水氣凌心證（心力衰竭）、痰濁閉竅證（肺性腦病）、肝風(fēng)內(nèi)動證（呼衰并呼吸性酸中毒及代謝性堿中毒）、熱瘀傷絡(luò)證（上消化道出血或彌漫性血管內(nèi)凝血）、元陽欲絕證（休克）等，由于本病急性期病情危重復(fù)雜多變，預(yù)后較差。二、診斷參考《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2014年版）》（一）診斷要點(diǎn)1.根據(jù)病史、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料，即可臨床診斷COPD。肺功能檢查可確定診斷。肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級評估具有重要意義。（1）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）常用于COPD病情嚴(yán)重程度的分級評估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。（2）肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）增高和肺活量（VC）減低，提示肺過度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RV/TLC增高。（3）一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細(xì)血管床的喪失。（4）支氣管舒張試驗：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率≥12%且FEV1絕對值增加超過200ml，作為支氣管舒張試驗陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。其臨床意義在于：①有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時存在；②不能可靠預(yù)測患者對支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進(jìn)展；③受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復(fù)性較差；

根據(jù)吸煙等發(fā)病危險因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。2.

COPD患者出現(xiàn)氣促加重，伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱時，考慮為COPD急性發(fā)作。3、嚴(yán)重程度分級及病程分期（1）COPD嚴(yán)重程度分級。根據(jù)FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計值和臨床表現(xiàn)，可對COPD的嚴(yán)重程度作出臨床嚴(yán)重度分級（表1）

分

級

臨床特征Ⅰ級（輕度）·FEV1/FVC＜70%·FEV1≥80%預(yù)計值

·

伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰）

Ⅱ級（中度）·FEV1/FVC＜70%·50%≤FEV1＜80%預(yù)計值·

常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動后呼吸困難）Ⅲ級（重度）·FEV1/FVC＜70%·30%≤FEV1＜50%預(yù)計值

·

多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難），反復(fù)出現(xiàn)急性加重Ⅳ級（極重度）·FEV1/FVC＜70%·FEV1＜30%預(yù)計值或FEV1＜50%預(yù)計值·

伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭（表1）4、COPD病程分期。（1）穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。（2）急性加重期：在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD的日?；A(chǔ)用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

三、治療（一）西醫(yī)治療：

根據(jù)癥狀體征、血象、血?dú)?、胸部X線片、肺功能檢查等評估病情的嚴(yán)重程度。病情嚴(yán)重者須收入ICU治療。1、控制性氧療以低濃度吸氧為宜。2、積極有效控制感染引起AECOPD的常見原因是氣管-支氣管感染(細(xì)菌、病毒)等。故抗感染治療非常重要。使用抗生素前應(yīng)先作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。對嚴(yán)重細(xì)菌感染的患者應(yīng)采用抗生素降階梯療法及時間差攻擊療法。并應(yīng)密切觀察有無真菌感染，采取防治真菌感染措施。3、祛痰藥如選用鹽酸氨溴索靜滴或口服。4、支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素的使用可使用β-受體激動劑。對于較為嚴(yán)重的

AECOPD患者，可靜滴茶堿類藥物；使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效及安全性。

5、機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIPPV）適用于有呼吸肌疲勞的患者，可迅速排除

CO2并改善氧合。有創(chuàng)機(jī)械通氣（IPPV）如患者呼吸衰竭呈進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)神志改變時，須用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。6.控制心力衰竭輕度心衰經(jīng)吸氧、控制呼吸道感染，改善呼吸功能后癥狀體征即可減輕或消失。病情較重者加用利尿劑亦能控制心衰。宜慎重使用洋地黃類藥物，以免發(fā)生毒性反應(yīng)。7.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。8.營養(yǎng)支持治療。9.早期識別及防治并發(fā)癥如：休克、DIC、上消化道出血、腎功能不全、胃腸功能不全等。（二）中醫(yī)診治

1.辨證辨病分型

AECOPD是本虛標(biāo)實之證，以肺、心、脾、腎等臟器虛損為其本，由虛而生痰、釀瘀、水濕停聚是其標(biāo)，痰、瘀是貫穿病程始終的病理因素，且隨病程延長而加重。在急性期常因復(fù)感外邪而誘發(fā)呼吸道感染，加重病情，導(dǎo)致肺、心功能衰竭。辨證分為痰熱郁肺、肺腎氣虛證（呼吸道感染、呼吸功能不全）；痰瘀互結(jié)證（呼吸衰竭）；脾腎陽虛、水氣凌心證（心力衰竭）；痰濁閉竅證（肺性腦?。?；肝風(fēng)內(nèi)動證（呼衰并呼吸性酸中毒及代謝性堿中毒）；熱瘀傷絡(luò)證（上消化道出血或彌漫性管內(nèi)凝血）；脫證（休克）等。采取相應(yīng)的治法和方藥，2.辨證治療（1）痰濕郁肺、肺腎氣虛證治以溫肺化痰平喘。自擬杏蘇二陳湯方：茯苓、法半夏、陳皮、炙冬花、麥冬、杏仁

沙參、桔梗、炙遠(yuǎn)志、公丁、炙麻黃、細(xì)辛、甘草。并隨證加減。（2)痰瘀互結(jié)證治以化痰逐瘀，予小陷胸湯合血府逐瘀湯加減；（3）脾腎陽虛、水氣凌心證治以溫陽益氣。麻辛附子湯合真武湯組成：附片

、黃芪

、

甜葶藶子、

茯苓

桂枝、

白術(shù)

、炙麻黃、細(xì)辛

、甘草、炙遠(yuǎn)志、公丁、五味子病情重者可同時靜滴參附、參麥、丹紅或血必凈注射液。（三）中西醫(yī)結(jié)合治療由于AECOPD病情危重，復(fù)雜多變，預(yù)后較差，須中西醫(yī)結(jié)合積極救治。要將西醫(yī)綜合治療如：積極控制呼吸道感染；改善呼吸功能、防治呼衰和心衰；改善微循環(huán)與血液流態(tài)；防治并發(fā)癥；防治呼吸肌疲勞；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)免疫功能等。與中醫(yī)的清熱解毒、豁痰平喘、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、溫陽利水、醒腦開竅、平肝熄風(fēng)等治法有機(jī)結(jié)合，才能提高搶救成功率。

“菌/毒/炎/臟并治”療法，是防治AECOPD嚴(yán)重肺部感染、并發(fā)脫證（膿毒性休克）、血證（彌漫性血管內(nèi)凝血）和臟竭癥（多器官功能障礙綜合癥）等的有效方法。1.“菌/毒/炎/臟并治”療法

針對嚴(yán)重細(xì)菌感染患者正確采用抗生素降階梯療法。其理念包括：

1）起始階段即用適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素（如亞胺培南）進(jìn)行“重錘猛擊”；

2）根據(jù)臨床療效和微生物檢查結(jié)果進(jìn)行再評價；

3）根據(jù)評價結(jié)果調(diào)整抗感染方案，降級換用窄譜抗生素，免疫功能正?；颊呖墒褂靡环N廣譜抗生素，免疫力減退者常用有疊加覆蓋的兩種廣譜抗生素。（1）抗生素優(yōu)化治療方案

針對嚴(yán)重細(xì)菌感染某一發(fā)病環(huán)節(jié)的單靶點(diǎn)治療，難以取得滿意的療效，國內(nèi)研究證實現(xiàn)代中藥制劑如血必凈、痰熱清、參麥（生脈）、參附、醒腦靜、清開靈注射液等具有清除內(nèi)毒素、多靶點(diǎn)拮抗多種炎性介質(zhì)，修復(fù)血管內(nèi)皮損傷、糾正微循環(huán)及凝血障礙、調(diào)理免疫功能，全面保護(hù)重要器官功能等多種藥理作用，體現(xiàn)出獨(dú)特的多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，可有效截斷或控制嚴(yán)重細(xì)菌感染發(fā)展、惡化的多個病理環(huán)節(jié)，顯著降低病死率。（2）現(xiàn)代中藥制劑整體調(diào)節(jié)在治療占重要地位AECOPD的患者臨床常見腹脹，大便秘結(jié)，口干，小便黃，苔黃燥或黃膩等陽明腑實證表現(xiàn)。治宜通臟瀉熱，可用承氣湯隨癥加減，內(nèi)服或灌腸，或二者兼施，并可配合使用我院制劑“如意散”外敷神闕穴治療。此療法可迅速消除癥狀、改善肺功能。（3）通腑瀉熱治法獨(dú)具特色和優(yōu)勢

中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD，正越來越多地顯示其與單純的中醫(yī)或西醫(yī)治療比較的優(yōu)勢，對于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，防治氣道損傷，改善肺功能，改善微循環(huán)及減輕、逆轉(zhuǎn)肺動脈高壓方面有其獨(dú)到的作用，值得更深入的研究。

四、預(yù)防與調(diào)護(hù)

因本病由咳喘引起，故預(yù)防咳喘尤為重要。平素宜慎風(fēng)寒，戒煙酒，避免發(fā)生咳喘之