一、概述咯血是喉及喉以下的呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咯出者。大咯血是指以上。大咯血時血液從口一次咯血量在100ml以上或24h咯血量在500ml以上。大咯血時血液從口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。二、護(hù)理措施心理護(hù)理：立即呼喊其他醫(yī)務(wù)人員，穩(wěn)定患者情緒，必要時遵醫(yī)囑給予小劑量的鎮(zhèn)靜劑。休息與體位：指導(dǎo)患者絕對臥床休息，取患側(cè)臥位，盡量避免搬動患者，以減少肺活動度。保持呼吸道通暢：鼓勵患者輕輕將氣管內(nèi)積血咳出，輕輕呼吸，不要屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，使血液引流不暢。無力咳痰者，可經(jīng)鼻腔吸痰，備好搶救藥品及搶救器械。45°俯臥位，頭45°俯臥位，頭吸氧：給患者持續(xù)低、中流量吸氧。迅速建立靜脈通道，使用強(qiáng)有效的止血藥物：垂體后葉素可以收縮小動脈，使肺循環(huán)血量減少而達(dá)到止血的目的，對于高血壓、冠狀動脈粥5.5.知識缺乏與缺乏大咯血的預(yù)防保健知識有關(guān)。樣硬化性心臟病、心力衰竭患者可采用酚妥拉明、硝酸甘油等減少靜脈回流的藥物。輸血：及時補(bǔ)充血容量、糾正休克，并做好輸血準(zhǔn)備。病情觀察：重點觀察生命體征及意識狀態(tài)變化，有無窒息的征象。加強(qiáng)心電、血壓、呼吸、心率多功能監(jiān)護(hù)，注意患者咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血速度。手術(shù)止血：若藥物治療效果差，可考慮行選擇性支氣管動脈栓塞或外科手術(shù)治療。飲食：大咯血時暫禁食，咯血停止后可給溫和涼的流質(zhì)飲食，繼續(xù)臥床休息，保持大便通暢，直到完全好轉(zhuǎn)。三、主要護(hù)理問題1.焦慮/恐懼與突發(fā)大咯血有關(guān)。2.清理呼吸道低效與痰液黏稠，咯血量多，不易咳出有關(guān)。3.窒息的危險與大咯血有關(guān)。4.活動無耐力與疾病導(dǎo)致的體力下降有關(guān)。急性呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)急性呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)一、概述急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure,ARF簡稱呼衰）是由于呼吸中樞和/或呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性改變，最后引起通氣和/或換氣功能障礙，致使呼吸系統(tǒng)吸入02和排出C02功能不能滿足機(jī)體的代謝需要，出現(xiàn)缺02和/或C02潴留的一種危重臨床綜合征。二、護(hù)理措施急性呼吸衰竭應(yīng)絕對臥床休息。病情觀察：除定時測T、P、R、BP、觀察瞳孔變化及唇指（趾）甲發(fā)紺外，特別注意患者的神志、呼吸、痰液等，監(jiān)測動脈血氣分析和電解質(zhì)等。保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽、咳痰，飲水，被動更換體位，翻身拍背，促使痰液引流。遵醫(yī)囑合理用氧，對□型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度低流量鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。病情危重患者予呼吸機(jī)輔助通氣，必要時建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），按人工氣道護(hù)理管理。心跳驟停病人，立即行心肺復(fù)蘇。用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑使用敏感的抗生素控制呼吸道感染,注意觀察用藥后反應(yīng)，慎用鎮(zhèn)靜劑，避免呼吸抑制。9.9.潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂，上消化道出血飲食護(hù)理，鼓勵患者進(jìn)高蛋白、高維生素飲食，留置胃管患者做好鼻飼相關(guān)護(hù)理。病情危重、長期臥床者應(yīng)做好皮膚護(hù)理、生活護(hù)理及加強(qiáng)安全護(hù)理措施。做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄出入量。病情允許指導(dǎo)患者做縮唇及腹式呼吸鍛煉。預(yù)防上呼吸道感染，定時通風(fēng)，嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。三、主要護(hù)理問題1.氣體交換受損與疾病致肺換氣功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無效與氣管插管致不能咳痰有關(guān)。3.生活自理能力缺陷與長期臥床或氣管插管有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性疾病消耗有關(guān)?；顒訜o耐力與疾病致體力下降有關(guān)。焦慮/恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。便秘與長期臥床致腸蠕動減慢有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)。急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)一、概述是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。其主要病理特征為由于肺微血管通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖維化。病理生理改變以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低和嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)為主。臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥。肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。二、護(hù)理措施PaO2D氧療。ARDS的患者需吸入較高濃度(Fi02>50%)的氧，使PaO2D60mmHg或Sa02>90%。氧療過程中，應(yīng)注意觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表示氧療有效；如果意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，應(yīng)根據(jù)動脈血箳分析結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，及時調(diào)整吸氧流量或濃度，保證氧療效果。不能改善患者的低氧血癥，應(yīng)做好氣管插管和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備，配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。用藥護(hù)理。按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給藥，并觀察療效及不良反應(yīng)?；颊呤褂煤粑d奮劑時應(yīng)保持呼吸道通暢，靜滴時速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、神志變化以及動脈血氣的變化，以便調(diào)整劑量。病情監(jiān)測。密切觀察生命體征的變化，呼吸頻率、節(jié)律和深度；缺氧有無改善；監(jiān)測心率、心律及血壓；意識狀態(tài)及神經(jīng)精神癥狀；觀察和記錄每小時尿量和出入量；監(jiān)測動脈血氣分析和生化檢驗結(jié)果，了解電解質(zhì)和酸堿平衡情況。保持呼吸道通暢，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促使痰液排出。使用機(jī)械通氣患者應(yīng)及時吸痰，注意無菌操作，并注意觀察痰的顏色、性質(zhì)、量及時做好記錄。呼吸機(jī)參數(shù)及功能的檢測。檢查呼吸機(jī)各項設(shè)置是否恰當(dāng)，報警范圍是否合適，呼吸機(jī)能否正常運轉(zhuǎn)，保持管道通暢，防止管道扭曲、受壓，加強(qiáng)氣管理，保持吸入的氣體溫濕度適合，防止意外脫管、堵管、管道移位，每班測量和記錄氣管插管外露的長度，及時添加濕化瓶中的無菌注射用水。健康教育：①疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。②呼吸鍛煉的指導(dǎo)：教會患者有效咳嗽、咳痰技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸、體位引流、拍背等方法，提高患者的自我護(hù)理能力，加速康復(fù)，延緩肺功能惡化。③用藥指導(dǎo)。出院時應(yīng)將患者使用的藥物、劑量、用法和注意事項告訴患者，并寫在紙上交給患者以便需要時使用。指導(dǎo)并教會低氧血癥的患者及家屬學(xué)會合理的家庭氧療方法及其注意事項。④活動與休息。根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)患者制定合理的活動與休息計劃，教會患者避免氧耗量較大的活動，并在活動過程中增加休息。⑤合理安排膳食，加強(qiáng)營養(yǎng)。⑥戒煙，避免吸入有害煙霧和刺激性氣體。⑦向家屬講解呼吸衰竭的征象及簡單處理：若有氣急、發(fā)紺加重等化，應(yīng)盡早就醫(yī)。三、主要護(hù)理問題1.氣體交換受損與疾病所致肺換氣功能障礙有關(guān)。1.氣體交換受損與疾病所致肺換氣功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無效與分泌物增多、痰液黏稠有關(guān)。3.語言溝通障礙與人工氣道影響患者說話有關(guān)。4.恐懼/焦慮與病情、入住重癥支持室及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.2.清理呼吸道無效與分泌物增多、痰液黏稠有關(guān)。3.語言溝通障礙與人工氣道影響患者說話有關(guān)。4.恐懼/焦慮與病情、入住重癥支持室及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.生活自理能力缺陷與長期臥床或氣管插管有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性疾病消耗有關(guān)。與長期臥床有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)。重癥哮喘急性發(fā)作護(hù)理常規(guī)一、概念哮喘是至指由于器官對各種刺激反應(yīng)性增高，導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫，腺體分泌亢進(jìn)而導(dǎo)致支氣管阻塞的疾病。重癥哮喘是指哮喘急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善或繼續(xù)惡化、或暴發(fā)性發(fā)作，短時間進(jìn)入危重狀態(tài)，發(fā)展為呼吸衰竭，并出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，危及生命。二、護(hù)理措施治療配合（1）病情觀察：密切觀察患者癥狀體征的變化，了解其呼吸困難的程度，輔助呼吸肌的活動情況，測量和記錄體溫、脈搏和呼吸及哮喘發(fā)作的持續(xù)時間。配合醫(yī)師監(jiān)測肺功能指標(biāo)，進(jìn)行動脈血氣分析，放置出現(xiàn)并及時處理危及生命的嚴(yán)重哮喘發(fā)作。當(dāng)PaO2D60mmHg、PaC02U50mmHg時，說明患者已經(jīng)進(jìn)入呼吸衰竭狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)上述情況及時通知醫(yī)師，并做相應(yīng)

的護(hù)理。（2）對癥護(hù)理體位：讓患者取坐位，將其前臂放在小桌上，背部靠著枕頭，注意保暖，防止肩部受涼。氧療：遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，改善呼吸功能。保持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑給予祛痰藥和霧化吸入，以濕化呼吸道，稀釋痰液，利于排痰。在氣霧濕化后，護(hù)士應(yīng)注意幫助患者翻身、拍背，引流痰液。重癥哮喘發(fā)作有可能導(dǎo)致呼吸衰竭，有窒息等危險，可準(zhǔn)備物品行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。因此，應(yīng)備好氣管插管和所需物品及各種搶救物品，配合醫(yī)師搶救。生活護(hù)理（1）發(fā)現(xiàn)和避免誘發(fā)因素：詢問患者導(dǎo)致發(fā)作的因素，如能發(fā)現(xiàn)和避免誘發(fā)因素，有助于哮喘癥狀的控制，并保持環(huán)境清潔、空氣新鮮。（2）飲食護(hù)理：根據(jù)需要供給日糧，必要時可靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。禁食用可能誘發(fā)哮喘的食物，如魚、蝦、蟹、牛奶及蛋類。心理護(hù)理哮喘急性發(fā)作可以導(dǎo)致心理障礙，而心理障礙也會影響哮喘的臨床表現(xiàn)和效果。正確認(rèn)識和處理這些心理問題，有利于提高哮喘的治療成功率。護(hù)士應(yīng)關(guān)心、體貼患者。通過暗示、說服、示范、解釋、訓(xùn)練患者逐漸學(xué)會放松技巧轉(zhuǎn)移自己的注意力。三、主要護(hù)理問題1.氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、黏液分泌增加、氣道阻1.氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、黏液分泌增加、氣道阻塞有關(guān)。清理呼吸道無效與氣道平滑肌痙攣、痰液黏稠、排痰不暢、疲乏有關(guān)。知識缺乏缺乏正確使用吸入藥物治療的相關(guān)知識。焦慮哮喘反復(fù)發(fā)作或癥狀不緩解，使患者容易出現(xiàn)焦慮情緒。潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、氣胸或縱膈氣腫。急性肺栓塞護(hù)理常規(guī)一、概述急性肺栓塞口APED是血栓性或（和）非血栓性栓子突然脫落而堵塞肺動脈或分支引起的急性呼吸循環(huán)功能障礙綜合征。APE起病突然，病情危急而兇險，病死率較高。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱等癥狀。二、護(hù)理措施（一D干預(yù)措施如呼吸、監(jiān)測生命體征：嚴(yán)格臥床休息，重癥患者應(yīng)監(jiān)測生命體征，如呼吸、血壓、心率心律、體溫和心電圖、血氣分析等檢查結(jié)果。密切觀察病情變化，備好搶救藥物和設(shè)備。氧療：氧分壓口65mmHg者，應(yīng)給予高濃度吸氧。嚴(yán)重低氧血癥者可給予機(jī)械通氣。

鎮(zhèn)靜、止痛：酌情給予鎮(zhèn)靜止痛藥物，緩解疼痛、解除緊張焦慮?？山o予罌粟堿30mg,皮下、肌肉或靜脈注射。500ml200ml,盡早做好500ml200ml,盡早做好以內(nèi)。合并休克者的急救：遵醫(yī)囑配合搶救，備好多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素或去甲腎上腺素等搶救藥物。監(jiān)測患者心率、血壓和尿量變化，迅速糾正引起低血壓的心律失常，同時積極進(jìn)行抗凝和溶栓治療。（二）肺栓塞溶栓治療的護(hù)理溶栓前完善患者的各項檢查，檢查血型并常規(guī)備血溶栓的準(zhǔn)備工作。溶栓提供安靜舒適保暖的病房環(huán)境，病人穿著要柔軟寬松易穿脫。溶栓時給予吸氧、心電監(jiān)測，建立護(hù)理記錄。做全導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開始后，每小時要記錄一份心電圖。溶栓中，避免移動病人，防止再栓塞的危險。注意觀察出血征象：牙齦出血、大小便常規(guī)潛血檢查陽性及穿刺點血腫等。密切觀察病人血壓變化和神志情況，防止顱內(nèi)出血的發(fā)生。溶栓其他副作用有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、頭痛等，發(fā)現(xiàn)情況及時報告醫(yī)生。溶栓后絕對臥床休息2周，每2小時協(xié)助翻身，保持床單位整潔干燥。2周后可下床活動，要注意防止直立性低血壓。（三）肺栓塞抗凝治療的護(hù)理首先要評估是否存在抗凝治療的禁忌癥，包括活動性胃腸道出血、創(chuàng)傷、術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎、未控制的重癥高血壓、腦血管病和潛在的出血性疾病等。在使用肝素靜脈給藥治療過程中，嚴(yán)格遵醫(yī)囑設(shè)定肝素靜脈泵入的速度和量。應(yīng)用低分子肝素皮下注射抗凝治療的患者，注意注射部位的合理選擇，有計劃的安排每次注射的部位。注射后增加按壓時間，不要揉搓注射后皮膚，避開皮下硬結(jié)和皮下出血，在注射期間不能用熱敷治療。對于長期服用華法林的患者，要遵醫(yī)囑準(zhǔn)確足量服用，注意有許多食品會削減華法林的作用，患者應(yīng)適量服用不要偏食，如菠菜、白菜、菜花、胡蘿卜、豬肝及茶葉等。（四）健康教育衣著：建議患者穿著彈力加壓長筒襪以防止下肢靜脈曲張。運動：出院時制定活動計劃，安排病人由被動到主動、由輕微到劇烈地進(jìn)行活動，向病人講授收縮腿部肌肉的方法以及肢體按摩的方式。注意避免長時間的坐臥，至少每4小時應(yīng)活動肢體一次，應(yīng)避免交叉腿的坐位，它會增加血栓形成的危險。排便：防止病人用力排便，保持排便通暢，必要時用緩瀉劑。防止屏氣用力的動作和下蹲過久。飲食：不吸煙，減少脂類、糖類食品的攝入以控制肥胖，多吃含植物纖維的食物。按時服藥，定期復(fù)查：安排病人復(fù)查的時間，制定家庭護(hù)理計劃，保證病人堅持服藥。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測，在出現(xiàn)不適時及時就醫(yī)。2.2.搶救配合監(jiān)測患者生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時搶救，并通知醫(yī)三、主要護(hù)理問題1.低效型呼吸形態(tài)與通氣血流比例失調(diào)、低氧血癥有關(guān)。2.有窒息的危險與突發(fā)咯血有關(guān)。3.自理能力缺陷與心、肺功能不全、活動耐力下降及制動有關(guān)。4.知識缺乏缺乏肺栓塞的預(yù)防、治療及抗凝藥物使用的知識。5.睡眠形態(tài)紊亂與呼吸困難、恐懼有關(guān)。6.恐懼、焦慮與呼吸困難、劇烈胸痛及疾病預(yù)后有關(guān)。重癥肺炎護(hù)理常規(guī)一、概述肺炎的嚴(yán)重性取決于局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度，如肺炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥或急性呼吸衰竭需要通氣支持，或者出現(xiàn)低血壓、休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)和其他器官功能障礙可認(rèn)定為重癥肺炎。二、護(hù)理措施病情觀察評估患者的呼吸頻率、節(jié)律、形態(tài)的改變及伴隨癥狀的嚴(yán)重程度等，準(zhǔn)確記錄出入量。觀察缺氧和C02潴留的癥狀和體征，監(jiān)測動脈血氣分析值。評估患者意識狀況及神經(jīng)精神癥狀，觀察有無腹脹、腸鳴音減弱或消失，便血，及時發(fā)現(xiàn)中毒性腸麻痹；觀察有無休克早期癥狀，如尿量減少、心率加快、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍等，立即配合搶救。生。預(yù)測患者是否需要面罩、建立人工氣道行呼吸機(jī)輔助呼吸，迅速準(zhǔn)備好搶救用品，及時準(zhǔn)確做好各項搶救配合，贏得搶救時機(jī)，提高搶救成功率。同時，做好患者家屬的護(hù)理。3.一般護(hù)理（1）環(huán)境：為患者提供安靜、舒適、整潔的環(huán)境，限制探視，減少交叉感染。保持室溫在20~22口和相對濕度60%~70%,防止室內(nèi)空氣干燥。（2）休息與活動：急性期應(yīng)絕對臥床休息，控制配合和探視，保證患者成分休息；保持利于呼吸的體位，減少組織氧的消耗，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)；病情緩解后再逐漸增加活動量。（3）飲食護(hù)理：能進(jìn)食者應(yīng)給予高蛋白、高熱量、營養(yǎng)豐富、易消化飲食，少食多餐。不能進(jìn)食者給予鼻飼，保證足夠的水分的攝入鼓勵飲水2000~3000ml/d，稀釋痰液，利于痰液排除。有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張者應(yīng)禁食，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液提供能量、水分。（4）用藥護(hù)理：抗感染是肺炎最主要的治療環(huán)節(jié)，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用有效的抗感染藥物，并注意觀察其療效及副作用。對于煩躁不安、失眠者慎用鎮(zhèn)靜藥，如嗎啡等以防呼吸抑制。（5）呼吸困難的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予吸氧、藥物治療、保持呼吸道通暢。協(xié)助患者取利于呼吸的體位，如借助枕頭、過床桌取坐位、半坐位身體前驅(qū)的體位。去除緊身的衣物和厚重的被服，減少胸部的壓迫感。（6）避免交叉感染：交叉感染是造成病情惡化或死亡的重要原因之一。應(yīng)注意呼吸道及接觸隔離，尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。（7）心理護(hù)理：給予心理支持，安撫患者消除。緩解患者煩躁、焦慮、恐懼情緒，避免引起情緒波動的事件。4.保持呼吸道通暢①對意識清醒。能自行咳嗽咳痰者，指導(dǎo)其有效咳嗽、咳痰：先進(jìn)行5~6次深呼吸，在深吸氣后保持張口，然后淺咳一下將痰咳至咽部，再迅速將痰咳出。觀察痰液的量、顏色、性質(zhì)，同時指導(dǎo)正確留取痰標(biāo)本，以確定病原菌，指導(dǎo)合理用藥。②對長期臥床或咳痰無力者，應(yīng)定時協(xié)助其翻身、叩背：五指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)叩擊患者背部，邊叩擊邊鼓勵患者咳嗽，每次3~5分鐘。也可采用振動法促使痰脫落，易于排出。必要時應(yīng)予患者咳痰。③對痰多黏稠者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，2~3次/日，10~20分鐘/次。④對氣道部分或者完全堵塞者，應(yīng)及時建立人工氣道進(jìn)行吸痰，解除梗阻。高熱的護(hù)理（1）口腔護(hù)理：高熱患者唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，口腔食物殘渣利于細(xì)菌繁殖，同時由于維生素缺乏和機(jī)體抵抗力下降，易引起口腔炎和潰瘍，應(yīng)協(xié)助患者保持口腔清潔，預(yù)防感染的同時促進(jìn)食欲。（2）皮膚護(hù)理：高熱降溫時大汗者，應(yīng)及時更換衣物、床單，保持皮膚干燥、清潔。及時補(bǔ)充水分，高熱大量出汗時，應(yīng)補(bǔ)充充足的水分，鼓勵患者飲水，每日3000~4000ml，不能進(jìn)食者給予鼻飼或靜脈輸液。若心腎功能障礙，應(yīng)適當(dāng)控制入量。（3）及時降溫：體溫超過38.5□應(yīng)給予物理降溫，包括全身冷療（25%~35%酒精摖浴，32~34口溫水摖浴，4□冰鹽水灌腸等）、