最新：急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療急性缺血性腦卒中治療的關(guān)鍵在于盡早開(kāi)通阻塞血管、挽救缺血半暗帶。標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療目前仍然是缺血性腦卒中急性期最基本的治療方法。多項(xiàng)指南推薦缺血性腦卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給予有適應(yīng)證的患者應(yīng)用靜脈rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活藥）治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg\盡管ECASSII研究證實(shí)了在癥狀出現(xiàn)4.5小時(shí)內(nèi)對(duì)于經(jīng)選擇患者的有效性,但rt-PA在中國(guó)的應(yīng)用CFDA（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局）僅批準(zhǔn)了3小時(shí)內(nèi)使用的指征。由于公眾缺乏對(duì)早期腦卒中癥狀的警覺(jué)，只有少于25%的腦卒中患者在3小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院?；颊叩竭_(dá)醫(yī)院的延遲和有限的治療時(shí)間窗使得靜脈rt-PA在中國(guó)腦卒中患者中的使用率僅為1.61%。此外，靜脈rt-PA的血管再通率較低，特別是對(duì)于大血管阻塞的患者，血管再通成功率低于30%,而且治療效果并不令人滿(mǎn)意，90天病死率和致殘率分別達(dá)21%和68%。近年來(lái)，急診血管內(nèi)治療（動(dòng)脈溶栓、機(jī)械再通、血管成形術(shù)）顯示了良好的應(yīng)用前景，一些新的血管內(nèi)治療器械相繼應(yīng)用于臨床，顯著提高了閉塞血管的開(kāi)通率，為大動(dòng)脈閉塞患者提供了一種新的治療選擇。目前認(rèn)為,對(duì)于大動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行藥物溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓的橋接治療是急性缺血性卒中的一線治療方法，對(duì)于有靜脈溶栓禁忌證的患者，直接進(jìn)行機(jī)械取栓是合理的，關(guān)于動(dòng)脈溶栓療效需要更多研究數(shù)據(jù)證實(shí)。具體介入治療方法應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、病變特點(diǎn)及患者具體情況選擇。推薦血栓分解或血管內(nèi)皮損傷后脂質(zhì)核心暴露使血小板被激活聚集、圍手術(shù)期抗血小板藥物使用不充分或抗血小板藥物抵抗有關(guān)。溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會(huì)減少再閉塞的發(fā)生。有報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用GPnb/ma抑制藥可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞，但尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，需審慎使用。血管內(nèi)介入治療前快速行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影，了解血管狹窄或閉塞部位、前向血流及側(cè)支代償情況等信息。對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞，首選Solitaire取栓。對(duì)于動(dòng)脈狹窄合并急性血管閉塞，一般首先支架取栓或rt-PA動(dòng)脈溶栓，再通后合并狹窄可考慮行球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后出現(xiàn)彈性回縮、動(dòng)脈夾層等情況時(shí)需急診支架植入術(shù)。成功血管再通定義為所治療血管TICIUb級(jí)。從癥狀出現(xiàn)到實(shí)現(xiàn)再灌注的時(shí)間越短，患者的臨床轉(zhuǎn)歸越好，應(yīng)盡量減少治療前的延誤。急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)介入治療,應(yīng)該在設(shè)備完善、技術(shù)力量較強(qiáng)的腦卒中中心，由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入醫(yī)師組成的團(tuán)隊(duì)，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，完成患者的選擇、評(píng)估和血管內(nèi)治療操作。適應(yīng)證和禁忌證一、適應(yīng)證①年齡之18歲；②發(fā)病時(shí)間24小時(shí)以?xún)?nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀持續(xù)未緩解（NIHSS評(píng)分26分），快速影像學(xué)檢查證實(shí)大血管閉塞且無(wú)明確禁忌證的急性缺血性腦卒中患者；③靜脈溶栓禁忌證；④影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)出血,且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變（ASPECTSN6分，不超過(guò)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的1/3）;⑤簽署知情同意書(shū)。二、禁忌證①有出血性腦血管病史，活動(dòng)性出血或已知有出血傾向病史者；②6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重腦梗死或顱腦、脊柱手術(shù)史；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；④難以控制的高血壓（＞180/1OOmmHg）;⑤有明確的造影劑過(guò)敏史；⑥妊娠。動(dòng)脈溶栓發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓；對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，可相對(duì)延長(zhǎng)時(shí)間窗至24小時(shí)。動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物可選擇尿激酶和rt-PA。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)大腦中動(dòng)脈溶栓再通率為66%,癥狀性腦出血發(fā)生率為10%。急診造影明確責(zé)任病變的部位及程度（完全閉塞還是部分閉塞）后，立即換導(dǎo)引導(dǎo)管及微導(dǎo)管行選擇性溶栓。以微導(dǎo)絲帶微導(dǎo)管至閉塞段，頭端應(yīng)該盡量靠近血栓，在閉塞近端注射1~2mgrt-PAo在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下小心將微導(dǎo)管穿越血栓，在閉塞遠(yuǎn)端超選擇造影明確閉塞遠(yuǎn)端血管和血流狀況及血栓的長(zhǎng)度。在血栓遠(yuǎn)端注射1~2mgrt-PA，再將微導(dǎo)管置入閉塞段,余量rt-PA通過(guò)微導(dǎo)管注射入閉塞段內(nèi)，注射速度通常為1mg/min,或采用脈沖注射的方法（常用rt-PA每10mg加生理鹽水配成10ml,緩慢推注，10分鐘內(nèi)勻速推完，也有醫(yī)師用rt-PA25mg加生理鹽水配成50ml,連接輸液泵以2ml/min的速度泵入工每10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達(dá)到血管再通標(biāo)準(zhǔn)為宜。代-PA藥量一般為靜脈溶栓的1/3,專(zhuān)家共識(shí)提出總藥量不超過(guò)40mg。如使用尿激酶動(dòng)脈溶栓總藥量一般不超過(guò)80萬(wàn)U，速度為10000U/mino也有學(xué)者指出大多數(shù)研究采用的動(dòng)脈溶栓rt-PA藥量不超過(guò)22mg,尿激酶最高藥量一般不超過(guò)60萬(wàn)U。溶栓過(guò)程注意事項(xiàng)如下。①如果動(dòng)脈迂曲，微導(dǎo)管不能在短時(shí)間內(nèi)到位,應(yīng)該抓緊時(shí)間給予溶栓藥物；②如果rt-PA或尿激酶用量超過(guò)限度，可以使用機(jī)械方法輔助再通；③溶栓后若有殘余狹窄，可以使用球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)重建血管；④導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作要輕柔，最好在路徑圖下插管，以防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，造成新的梗死；⑤治療過(guò)程中，要不斷了解患者的狀態(tài)，以決定繼續(xù)治療或終止治療；⑥在溶栓過(guò)程中如果患者的臨床癥狀加重，應(yīng)該判斷是否有出血，必要時(shí)檢查，一旦有出血，立即停止治療并中和肝素，酌情予以處理；⑦頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞的患者，在決定打開(kāi)之前要謹(jǐn)慎，如果準(zhǔn)確閉塞時(shí)間＞4?6小時(shí)，無(wú)任何側(cè)支循環(huán)，CT提示閉塞側(cè)半球腫脹，再通后出血的可能性大；⑧動(dòng)脈溶栓后臨床預(yù)后良好的概率可能存在高度時(shí)間依賴(lài)性，如果計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療，關(guān)鍵在于快速進(jìn)行患者的選擇、轉(zhuǎn)運(yùn)及臨床團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)。機(jī)械再通急性缺血性腦卒中的急診機(jī)械再通治療包含機(jī)械碎栓、血栓抽吸、機(jī)械取栓。選擇機(jī)械取栓時(shí)，目前多采用支架取栓器；與支架取栓器相比，Penumbra系統(tǒng)相對(duì)有效性尚不明確。對(duì)于經(jīng)仔細(xì)選擇的患者(該取栓器是第一代取栓裝置，目前已不使用)Penumbra系統(tǒng)、Solitaire和Trevo取栓器可單用或與藥物溶栓聯(lián)用，以使血管再通。起病8小時(shí)內(nèi)前循環(huán)急性閉塞的腦卒中患者SolitaireFR取栓裝置血管再通率為79.2%,90天的臨床結(jié)局良好率為57.9%。因此最常用其進(jìn)行機(jī)械取栓(循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多)，具體操作步驟如下。(1)使用0.014in微導(dǎo)絲配合Rebar微導(dǎo)管或0.21in微導(dǎo)管穿過(guò)血栓到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端位置。用少量造影劑超選擇造影確認(rèn)微導(dǎo)管的位置及血栓長(zhǎng)度。用生理鹽水沖洗微導(dǎo)管內(nèi)造影劑后，將Solitaire裝置通過(guò)微導(dǎo)管送入。動(dòng)脈造影評(píng)估Solitaire支架位置是否正確和張開(kāi)程度。支架到位后放置5?10分鐘，以使支架與血栓充分嵌合。將Solitaire取栓裝置與微導(dǎo)管一起輕輕拉出體外，如使用中間導(dǎo)管，可在中間導(dǎo)管負(fù)壓狀態(tài)情況下將取栓裝置完全或部分退入中間導(dǎo)管，連同中間導(dǎo)管一起退出。如果使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管，在準(zhǔn)備拉栓前，將球囊導(dǎo)引導(dǎo)管球囊充盈，以阻斷近端血流降低遠(yuǎn)端血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。(2)對(duì)于閉塞血管，取栓操作達(dá)3次仍不能開(kāi)放血管達(dá)到至少TICIn級(jí)的水平,需要更換取栓器具或重新判斷病變性質(zhì)，避免多次重復(fù)取栓造成血管損傷。如果考慮血管狹窄合并閉塞病變，可嘗試首先支架取栓1次或經(jīng)微導(dǎo)管rt-PA動(dòng)脈接觸溶栓，血流再通后給予替羅非班抗血小板聚集，避免狹窄處再次急性血栓形成，如果病變處血流速度明顯減慢或短時(shí)間內(nèi)再次閉塞，考慮急診血管成形術(shù)。根據(jù)狹窄遠(yuǎn)端血管直徑80%選擇球囊,病變處緩慢擴(kuò)張，一般在2分鐘達(dá)到命名壓再次造影觀察血管通暢情況，如血管彈性回縮明顯或動(dòng)脈夾層形成，可行血管內(nèi)支架成形術(shù)。血管成形術(shù)急診血管成形術(shù)包括球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)，已經(jīng)越來(lái)越多地被用于恢復(fù)血流。針對(duì)責(zé)任血管植入支架，特別是在白頁(yè)內(nèi)段，對(duì)于血流的及時(shí)恢復(fù)是有效的。對(duì)于時(shí)間窗內(nèi)，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估核心梗死，狹窄合并閉塞的患者，推薦在有條件的單位由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行急診血管成形術(shù)或支架植入術(shù)治療。當(dāng)腦卒中的發(fā)生是由于顱外段的頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的血流減少或中斷所致,如嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化或夾層造成的動(dòng)脈完全或者接近完全的閉塞，或顱外段頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞妨礙導(dǎo)管進(jìn)入干預(yù)遠(yuǎn)端的顱內(nèi)閉塞病變時(shí)，可選擇急診顱外段頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血管成形或支架植入術(shù)。動(dòng)脈溶栓或機(jī)械再通后，發(fā)現(xiàn)血栓形成部位有高度狹窄（＞70%）,需重復(fù)不同角度的血管造影，以確認(rèn)該狹窄不是由血管痙攣造成的。使用dynaCT或常規(guī)頭部CT排除出血，進(jìn)行顱內(nèi)血管成形術(shù)以改善遠(yuǎn)端血流，降低近期再次閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。擬接受了血管成形術(shù)非橋接患者，術(shù)前通過(guò)口服或鼻飼導(dǎo)管應(yīng)用阿司匹林、氯叱格雷負(fù)荷藥量各300mg,術(shù)后每天聯(lián)合服用阿司匹林100mg及氯叱格雷75mg1~3個(gè)月。或術(shù)中給予血小板表面糖蛋白Hb/ma受體拮抗藥（替羅非班），術(shù)后改為口服雙抗藥物。對(duì)于橋接患者，靜脈溶栓24小時(shí)內(nèi)抗栓治療是否存在風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，應(yīng)慎重選擇抗血小板藥物和使用劑量。急診血管成形也有缺點(diǎn)，行球囊擴(kuò)張術(shù)的過(guò)程中，容易發(fā)生血管痙攣；放置永久性支架后需要抗血小板聚集治療，存在出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)；支架植入術(shù)可能引起遲發(fā)性支架內(nèi)狹窄等。圍手術(shù)期管理根據(jù)導(dǎo)管室條件、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及患者的配合程度可以選擇全身麻醉或局部麻醉。如需要可使用清醒鎮(zhèn)靜；氣道塌陷高危的患者需考慮插管；如患者清醒鎮(zhèn)靜在術(shù)中配合也較差或由于患者的疾病情況使用清醒鎮(zhèn)靜藥高?；驓獾狼闆r高危，應(yīng)使用全身麻醉。局部麻醉患者在手術(shù)結(jié)束即刻應(yīng)評(píng)估NIHSS評(píng)分和血壓情況。無(wú)論是否實(shí)現(xiàn)血管再通，在治療完成后患者應(yīng)進(jìn)入NICU或卒中單元進(jìn)行規(guī)范化綜合治療。術(shù)后至少24小時(shí)心電、血壓監(jiān)護(hù)，術(shù)后立即復(fù)杳腦CT,24小時(shí)內(nèi)復(fù)查,并行腦血管檢查（TCD、MRA、CTA或DSA\應(yīng)密切觀察患者生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化。治療后最初3小時(shí)內(nèi)每15分鐘觀測(cè)1次生命體征每0.5小時(shí)進(jìn)行1次神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估行NIHSS評(píng)分。一旦發(fā)現(xiàn)生命體征變化（如血壓明顯升高或降低等）、神經(jīng)系統(tǒng)新發(fā)陽(yáng)性體征或原有癥狀加重，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查，明確病因后進(jìn)行相應(yīng)治療。一般動(dòng)脈溶栓術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不使用抗血小板聚集藥物。在隨訪CT判讀無(wú)顱內(nèi)出血時(shí)，接受了動(dòng)脈溶栓治療的患者在24?48小時(shí)開(kāi)始使用抗血小板聚集藥物。對(duì)使用血管內(nèi)機(jī)械開(kāi)通治療的患者，在無(wú)禁忌時(shí)可及早應(yīng)用抗凝血藥或抗血小板聚集藥物?？捎谛g(shù)后開(kāi)始給予持續(xù)抗血小板治療。對(duì)需要行血管成形術(shù)的患者，可于術(shù)前或植入支架后即刻給予阿司匹林300mg及氯毗格雷300mg的負(fù)荷藥量口服或鼻飼，術(shù)后給予阿司匹林100~300mg/d及氯叱格雷75mg/d持續(xù)1?3個(gè)月，之后根據(jù)復(fù)查情況可考慮改為單抗長(zhǎng)期治療。急診血管內(nèi)治療術(shù)中肝素的使用藥量尚有爭(zhēng)論，推薦參考藥量為50?70U/kg,靜脈推注，維持ACT>250秒。推薦血管內(nèi)開(kāi)通治療前血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下；血管內(nèi)開(kāi)通治療后，收縮壓降至正?；虮然A(chǔ)血壓降低20?30mmHg。使用氣道支持、通氣輔助和氧氣吸入等措施保持氧飽和度〉94%0應(yīng)使用退熱藥或物理降溫的方法處理高體溫（體溫超過(guò)38℃工應(yīng)判斷高體溫的原因，并給予相應(yīng)治療，高溫和低溫均應(yīng)進(jìn)行糾正。深靜脈血栓的預(yù)防措施也應(yīng)采用。48小時(shí)內(nèi)，在給予患者任何口服藥物前，應(yīng)進(jìn)行吞咽評(píng)估。并發(fā)癥及其處理一、出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化是急性缺血性腦卒中溶栓或血管內(nèi)治療的主要并發(fā)癥之一。原因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥物使用，以及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療有關(guān)，出血多發(fā)生在溶栓后36凝治療有關(guān)，出血多發(fā)生在溶栓后36小時(shí)內(nèi)。般認(rèn)為超時(shí)間窗、大面積心肌梗死、腦CT已顯示低密度改變的腦卒中患者接受溶栓或血管內(nèi)治療易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、圍手術(shù)期有效的血壓控制、減少溶栓藥物使用藥量可以降低出血轉(zhuǎn)化的