迎接血管內(nèi)治療的春天指南第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二1、血管內(nèi)治療2、沉悶的過去3、突破與變革4、分析與展望第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二急性缺血性卒中(AIS)治療目的：

盡早開通閉塞血管

恢復(fù)血流

挽救缺血半暗帶組織。血管內(nèi)治療第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二血管內(nèi)治療藥物治療

靜脈溶栓血管內(nèi)治療或血管內(nèi)介入治療

動脈溶栓

血管內(nèi)機械開通

血管成形術(shù)

第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二

靜脈溶栓

時間窗限制(3～4.5h)

大動脈閉塞再通率低(13%～18%)

獲益的患者不到3%90d病死率和致殘率高達21%和68%

治療效果并不令人滿意血管內(nèi)治療第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二血管內(nèi)治療是否能夠成為：

取代之道

或

有力補充血管內(nèi)治療第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二1、血管內(nèi)治療2、沉悶的過去3、突破與變革4、分析與展望第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二前期的臨床研究（2014年前后）IMS-IIIMRRESCUESYNTHESIS研究等

沉悶的過去第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二IMS-III（腦卒中III期介入治療臨床試驗）2012停止性質(zhì)：3期、隨機、開放標簽的試驗?zāi)康模罕容^靜脈溶栓聯(lián)合動脈內(nèi)介入治療與標準靜脈注射tPA溶栓的療效和安全性方法：計劃招募900名患者，以2:1的比例隨機分為聯(lián)合治療與標準治療組，兩組均在卒中發(fā)作3小時內(nèi)接受治療。沉悶的過去第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二IMS-III（腦卒中III期介入治療臨床試驗）結(jié)果：

兩組患者之間最終獲得功能獨立的患者比例無統(tǒng)計學差異（聯(lián)合治療組40.8%vs.單獨溶栓組38.7%）；卒中嚴重程度更重以及更快得到治療的患者采用血管內(nèi)治療預(yù)后更好，盡管沒有統(tǒng)計學差異；

（?）

兩組患者死亡率以及癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率相似。注：90天改良Rankin量表評分小于等于2分定義為功能性獨立沉悶的過去第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二SYNTHESIS研究缺血性卒中急性期

血管內(nèi)治療vs靜脈t-PA溶栓治療

同樣證明了

血管內(nèi)治療并不優(yōu)于靜脈溶栓沉悶的過去第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二MRRESCUE（使用血栓切除術(shù)治療卒中的機械取栓和再通研究）2013公布性質(zhì)：2b期、多中心、對照、盲法預(yù)后目的：證明半暗帶成像可識別（血管內(nèi)治療）可能獲益的患者；比較接受血管內(nèi)治療的患者與接受標準治療的患者之間臨床轉(zhuǎn)歸方法：前循環(huán)卒中8小時內(nèi)的118例符合入組條件的患者隨機分組，一組取栓，另一組接受標準內(nèi)科治療。沉悶的過去第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二MRRESCUE（使用血栓切除術(shù)治療卒中的機械取栓和再通研究）分層：治療前均行多模式CT或MRI檢查

半暗帶模式（梗死中心小，周圍可挽救組織大）

非半暗帶模式（梗死中心大，伴小的半暗帶或不伴有半暗帶）結(jié)果：

90天時，兩組死亡率、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率無顯著統(tǒng)計學差異。沉悶的過去第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二MRRESCUE（使用血栓切除術(shù)治療卒中的機械取栓和再通研究）結(jié)果：

90天改良Rankin評分分析后，治療方式與半暗帶模式之間沒有顯著的相互作用

半暗帶成像不是急性缺血性卒中患者在血管內(nèi)治療上可獲益的提示

半暗帶模式患者整體上轉(zhuǎn)歸顯著好于非半暗帶模式患者沉悶的過去第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二前期的臨床研究（2014年前后）IMS-IIIMRRESCUESYNTHESIS研究等

均不支持血管內(nèi)治療優(yōu)于靜脈溶栓沉悶的過去第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二沉悶的過去獲益無益第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二1、血管內(nèi)治療2、沉悶的過去3、突破與變革4、分析與展望第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二近期臨床研究（2014年后期）MR-CLEANESCAPEEXTEND-IASWIFTPRIME研究等突破與變革第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二MR-CLEAN急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機臨床試驗2014-12年公布性質(zhì)：多中心隨機對照臨床研究方法：16家荷蘭醫(yī)學中心參與

共納入500例患者隨機分為動脈內(nèi)治療加常規(guī)治療以及常規(guī)治療突破與變革第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二MR-CLEAN急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機臨床試驗?zāi)康模?/p>

評估動脈內(nèi)治療加上標準治療（包括tPA）較單純標準治療在治療發(fā)病6小時內(nèi)的急性前循環(huán)近端動脈閉塞性卒中病人中是否更有效。入選標準：

經(jīng)過CTA、MRA、DSA證實為頸內(nèi)動脈遠端、大腦中動脈（M1或者M2段）、大腦前動脈(A1或者A2段)閉塞NIHSS≥2分

年齡≥18歲

突破與變革第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二MR-CLEAN急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機臨床試驗分組：介入組治療手段為動脈內(nèi)治療+標準治療動脈內(nèi)溶栓、機械治療或者二者皆有，機械治療包括取栓、碎栓或者應(yīng)用可回收支架

對照組即標準治療組

突破與變革第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二結(jié)果：90天mRS評分0-2分的比例兩組分別為：

動脈治療組32.6%，常規(guī)治療組為19.1%，差異為13.5%（95%CI,5.9-21.2）。

死亡率或癥狀性腦內(nèi)出血的比例沒有差異。結(jié)論：前循環(huán)顱內(nèi)動脈近端閉塞的急性缺血性卒中患者

卒中發(fā)作6h內(nèi)進行動脈內(nèi)治療是有效和安全的。突破與變革第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二ESCAPE組成：加拿大(11家)、美國(6家)、韓國(3家)、英國(1家)和愛爾蘭(1家)的22家中心入組：前循環(huán)顱內(nèi)動脈近端閉塞的患者

起病時間可延長至12小時剔除CT或CTA顯示梗塞灶很大、側(cè)枝循環(huán)很差

標準內(nèi)科治療組和標準內(nèi)科治療+血管內(nèi)治療組突破與變革第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二ESCAPE結(jié)果：血管內(nèi)治療組

從行頭顱CT到血管首次再通的平均時間為84分鐘恢復(fù)自理能力（90天改良Rankin評分為0-2分）的比率較對照組顯著增加

死亡率較對照組顯著降低

兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率沒有顯著差異實驗停止突破與變革第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二ESCAPE結(jié)論：梗塞灶較小且具有中等程度以上側(cè)枝循環(huán)的顱內(nèi)動脈近端閉塞性急性缺血性卒中患者，快速的血管內(nèi)治療可顯著改善患者功能預(yù)后，同時降低死亡率?。?！突破與變革第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二EXTEND-IA組成：澳大利亞9家，新西蘭1家入組：患者頸內(nèi)動脈或大腦中動脈都有閉塞

且核心梗死體積小于70ml

術(shù)前影像學評估，基于CT灌注成像

標準內(nèi)科組和血管內(nèi)支架取栓組突破與變革第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二EXTEND-IA結(jié)果：支架取栓組24小時內(nèi)再灌注90%及以上的患者比例為89%阿替普酶單一治療組為34%

支架取栓組71%的患者90天隨訪得到良好預(yù)后，

阿替普酶單一治療組這一比例只有40%

兩組間死亡或癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率無顯著差異結(jié)論：

血管內(nèi)支架取栓能夠顯著改善急性缺血性卒中患者預(yù)后突破與變革第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二SWIFTPRIME組成：69個歐洲和美國卒中中心，最后只有39家中心入組預(yù)期入組患者750例到2015年1月27日共入組196例患者分組：大血管前循環(huán)閉塞者

溶栓治療和Solitaire支架取栓術(shù)治療觀察：3個月時卒中致殘率并增加患者存活率和功能獨立性突破與變革第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二SWIFTPRIME結(jié)果：結(jié)論：Solitaire支架取栓術(shù)對緊急大血管栓塞引起的急性缺血性卒中治療非常有效實驗停止突破與變革第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二近期臨床研究（2014年后期）MR-CLEAN

ESCAPEEXTEND-IASWIFTPRIME研究等均提示明顯獲益?。?！突破與變革第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二突破與變革無益獲益！第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二1、血管內(nèi)治療2、沉悶的過去3、突破與變革4、分析與展望第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二分析與展望key1：時間MRCLEAN試驗的再分析結(jié)果顯示，自起病至再灌注治療完成時間(TOR)與預(yù)后直接相關(guān)ESCAPE研究也特別強調(diào)時間因素，要求患者首次CT檢查開始至股動脈穿刺在60分鐘內(nèi)、至再灌注完成在90分鐘內(nèi)2013年(AHA/ASA)

DNT建議在60分鐘內(nèi)(Ⅰ/A)美國即將啟動targetstrokeinitiativeⅡ項目，目標是把DNT控制在45分鐘內(nèi)第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二分析與展望Key2：影像選擇合適患者ESCAPE除外腦出血、除外大面積梗死、識別近段血管閉塞、評價側(cè)支循環(huán)EXTEND-IA識別有無頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1或M2段閉塞、觀察梗死核心和缺血半暗帶，入組要求梗死核心<70ml，缺血半暗帶與梗死核心的比值>1.2或兩者絕對差值>10mlCT平掃已無法滿足需求一站式CT平掃/CTA/CTP將是未來卒中中心的基本配置第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二分析與展望Key3：高超的血管內(nèi)治療技術(shù)和先進的機器設(shè)備原來的三個實驗使用的都是舊式取栓設(shè)備后幾個實驗均為新型取栓設(shè)備設(shè)備和技術(shù)從另一個層面保障了血管內(nèi)治療的有效性第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二分析與展望增加實踐經(jīng)驗革新設(shè)備技術(shù)卒中治療將會迎來更多革命性變化第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二2015年血管內(nèi)治療指南1、符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療(I;A)2、滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療(I;A新)（a）卒中前mRS評分為0分或1分（b）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時內(nèi)根據(jù)專業(yè)醫(yī)學協(xié)會指南接受了rtPA溶栓治療（c）梗死是由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致（d）年齡≥18歲（e）NIHSS評分≥6分（f）ASPECTS評分≥6分（g）可在6小時內(nèi)起始治療第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二2015年血管內(nèi)治療指南3、正如靜脈rtPA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時間與改善預(yù)后明顯相關(guān)；為確保獲益，應(yīng)盡早達到再灌注TICI2b/3級并在發(fā)病6小時內(nèi)給予血管內(nèi)治療(I;B-R)4、對于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時之后進行血管內(nèi)治療的獲益尚不明確(IIb;C新)5、對于特定的前循環(huán)梗死且有rtPA溶栓禁忌證的患者，發(fā)病6小時內(nèi)采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療是合理的(IIa;C)對于因時間或不因時間（既往有卒中史、嚴重頭部外傷、出凝血障礙或正在接受抗凝治療）而存在禁忌證的患者，采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療的證據(jù)尚不充分(新)；第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二2015年血管內(nèi)治療指南6、盡管獲益尚不確定，對于特定的急性缺血性卒中患者在發(fā)病6小時內(nèi)采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療可能是合理的，包括大腦中動脈M2或M3段、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈或大腦后動脈閉塞患者(IIb;C,新)7、對于部分年齡＜18歲的大動脈閉塞急性缺血性卒中患者，6小時內(nèi)采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療（腹股溝穿刺）可能是合理的，但這個年齡段尚沒有明確獲益的證據(jù)(IIb;C,新)8、雖然獲益尚不確定，符合下述條件的急性缺血性卒中患者采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療可能是合理的：可在發(fā)病6小時內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）、卒中前mRS評分＞1分、ASPECTS評分＜6分或NIHSS評分＜6分、頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞(IIb;B-R,新)第四十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二2015年血管內(nèi)治療指南9、不推薦在rtPA治療后觀察評估患者臨床反應(yīng)以獲得血管內(nèi)治療的良好預(yù)后(III;B-R,新)10、支架取栓器優(yōu)于MERCI裝置(I;A),在某些情況下使用支架取栓器以外的機械性取栓設(shè)備是合理的(IIb;B-NR,新)11、使用近端球囊引導導管或大口徑遠端入路導管，而不是單獨應(yīng)用頸部引導導管或結(jié)合支架取栓器可能是有益的(IIa;C)未來研究應(yīng)評估哪些系統(tǒng)的再通率最高而且非目標血栓栓塞風險最低(新)12、血栓切除術(shù)的技術(shù)目標應(yīng)該是動脈造影TICI2b/3級，以盡可能達到最好的功能預(yù)后(I;A)如果發(fā)病6小時內(nèi)使用搶救技術(shù)進行輔助（包括動脈溶栓）以實現(xiàn)上述造影結(jié)果可能是合理的(IIb;B-R)第四十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二2015年血管內(nèi)治療指南13、近端頸動脈粥樣硬化性狹窄或完全閉塞的患者，在血栓切除術(shù)同時可考慮血管成形術(shù)和支架治療，但其有效性未知(IIb;C)14、采用動脈溶栓進行初始治療對于特定患者是有益的：發(fā)病6小時以內(nèi)、大腦中動脈閉塞、大面積缺血性卒中患者(I;B-R),然而，這些臨床試的數(shù)據(jù)不能反映當前實踐情況。動脈rtPA的有效劑量尚不明確，而且rtPA尚未獲得FDA批準用于動脈溶栓。因此，支架取栓器進行血管內(nèi)治療為一線治療，而動脈溶栓不是一線治療(I;E新)第四十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二2015年血管內(nèi)治療指南15、對于