當(dāng)前第1頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)（優(yōu)選）截石位的擺放及注意事項(xiàng)當(dāng)前第2頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)3提倡個體化治療在為患者選擇手術(shù)方法時，應(yīng)在患者能安全耐受的范圍內(nèi)，在醫(yī)生能力所限的范圍內(nèi)，盡量選擇療效更好、創(chuàng)傷更小的治療方法。而不是不顧療效的盲目追求“微創(chuàng)”。因?yàn)橛袝r微創(chuàng)處理不當(dāng)也會帶來巨創(chuàng)。成功的手術(shù)，25%在于手術(shù)技巧，75%在于手術(shù)的決策。當(dāng)前第3頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)4個體化治療的條件有一個古老的格言：“當(dāng)你惟一的工具是一個錘子的時候，每一個問題看起來都像一個釘子”。作為一個醫(yī)生你只會一種方法來解決問題那是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。那就談不上個體化治療的問題。所以對同種疾病應(yīng)該掌握多種的治療方法。當(dāng)前第4頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)5婦科陰式手術(shù)的種類

1、陰式全子宮切除

2、陰式子宮肌瘤剔除

3、陰式子宮次全切除術(shù)

4、陰式子宮廣泛切除術(shù)

5、陰式宮頸廣泛切除術(shù)

4、其它當(dāng)前第5頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)陰式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

在于利用天然孔道，體表無疤痕，避免了腹壁各層的損傷，對腹腔的干擾小，并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短，醫(yī)療費(fèi)用低，對有肥胖、糖尿病等內(nèi)科合并癥不能耐受開腹、腹腔鏡手術(shù)的患者更是一種理想的術(shù)式。

當(dāng)前第6頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)7陰式手術(shù)的缺點(diǎn)手術(shù)視野小對術(shù)者的操作技術(shù)要求更高。要求術(shù)者對所做手術(shù)的解剖關(guān)系非常清楚。當(dāng)前第7頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)陰式手術(shù)的并發(fā)癥防治要點(diǎn)：手術(shù)醫(yī)生應(yīng)熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)術(shù)前充分評估手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，根據(jù)病情決定手術(shù)方案操作精細(xì)，避免損傷鄰近臟器注意特殊部位的處理，靈活運(yùn)用手術(shù)技巧術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持治療當(dāng)前第8頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)膀胱截石位擺放方法患者仰臥移動病人臀部至手術(shù)床下折處為準(zhǔn)。將腿架固定在床緣兩側(cè)，脫去褲子，兩腿屈髖，膝放于腿架上，腿與腿架之間各墊一軟墊，約束帶纏繞固定，松緊適宜。當(dāng)前第9頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)擺放方法兩腿高度以患者腘窩的自然彎曲下垂為準(zhǔn)。兩腿寬度為生理跨度45度。一側(cè)手臂可至于身旁中單固定于床墊下（或者雙手固定在床旁的中單下）；在手術(shù)床的另側(cè)手臂固定于托手板上供靜脈輸液用，便于觀察靜脈通道情況。當(dāng)前第10頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)擺放方法在臀部墊一小方墊，將手術(shù)床后仰15度，（頭低臀高位）擺放陰道子宮切除術(shù)的截石位（臀部多出床沿10cm左右）。

當(dāng)前第11頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)

擺放方法取下或搖下床尾，以利于手術(shù)操作。臀下墊一中單，以防沖洗液浸濕手術(shù)床。當(dāng)前第12頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)膀胱損傷原因：多發(fā)生于膀胱宮頸間隙時。多因術(shù)中分離陰道膀胱間隙層次不清，宮頸上橫切口過深或過淺，或切口過小；縫合切口時進(jìn)針過深，縫入膀胱內(nèi)；陰道上葉拉鉤上提過深及用力不當(dāng)，或既往手術(shù)使導(dǎo)致膀胱宮頸粘連等。臨床表現(xiàn)：1、術(shù)中可見膀胱黏膜外翻。

2、術(shù)中術(shù)后有淡紅色或清亮液體從陰道口不斷流出。

3、導(dǎo)尿管引流出血性尿液，或持續(xù)性無尿或少尿。

4、膀胱注入0.5%美藍(lán)-生理鹽水溶液，可見美蘭液從陰道溢出。當(dāng)前第13頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)1.一旦發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，立即修補(bǔ)，用3-0DG線間斷全層縫合；2.修補(bǔ)完成后再次用5%美藍(lán)液膀胱灌注，評估膀胱修補(bǔ)效果。3.留置尿管>1周4.使用抗生素抗感染5.外陰局部護(hù)理、擦洗膀胱損傷處理當(dāng)前第14頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)1、了解盆腔組織臟器的解剖結(jié)構(gòu)，把握宮頸上陰道黏膜切口的程度。于膀胱橫溝上0.5cm處切開。2、充分暴露膀胱宮頸間隙：延陰道粘膜切口緊貼宮頸向上推行，剪斷兩側(cè)膀胱宮頸韌帶。3、仔細(xì)辨認(rèn)膀胱腹膜反折：膀胱腹膜反折較薄，血管鉗提起時有松動感，避免誤剪膀胱。縫合陰道殘端時，適當(dāng)將陰道殘端外翻，避免進(jìn)針過高，縫入膀胱。膀胱損傷的預(yù)防當(dāng)前第15頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)膀胱損傷的預(yù)防正確選擇切口的位置切口過高→損傷膀胱底部切口過低→找不到膀胱宮頸間隙當(dāng)前第16頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)膀胱損傷的預(yù)防“打水墊”于陰道穹隆宮頸處注射1：200的腎上腺素稀釋液?？梢栽黾訉m頸粘膜與周圍組織間隙。腎上腺素收縮血管，止血。當(dāng)前第17頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)膀胱損傷的預(yù)防分離宮頸膀胱間隙切開宮頸前唇黏膜，打開宮頸膀胱間隙提起陰道切緣，找到膀胱底，分離膀胱后壁的疏松組織。繼續(xù)向上分離，達(dá)膀胱腹膜反折當(dāng)前第18頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)膀胱損傷的預(yù)防縫合陰道殘端注意引導(dǎo)拉鉤上葉的遮擋盡量向外牽拉陰道殘端組織避免進(jìn)針過高，誤縫膀胱當(dāng)前第19頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)原因：輸尿管經(jīng)過子宮動脈下方，緊貼主韌帶外側(cè)走行。鉗夾、切斷、縫扎時容易損傷。表現(xiàn)：a.術(shù)中見術(shù)野有淡紅色或清亮液體流出，探查可見管狀斷端，無血液或有清亮液體滲出。

b.輸尿管被扎表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)疼痛，尿少或無尿，可有血肌酐及尿素氮升高。

c.術(shù)后輸尿管瘺分為內(nèi)漏及外漏。內(nèi)漏表現(xiàn)為術(shù)后引流管引流液持續(xù)量多，肌酐值明顯高于血液；外漏與膀胱陰道瘺表現(xiàn)相似，二者需鑒別。輸尿管損傷當(dāng)前第20頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)處理：1、若術(shù)后懷疑輸尿管損傷，需行腎盂輸尿管造影，明確輸尿管損傷位置。

2、可用0.5%美藍(lán)液膀胱灌注，觀察陰道流液顏色，鑒別輸尿管陰道瘺及膀胱陰道瘺。

3、術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管誤扎，應(yīng)立即解除，并放置輸尿管支架2W。

4、若輸尿管已切斷，需行輸尿管斷端吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)。輸尿管損傷應(yīng)早期處理，以保留輸尿管功能輸尿管損傷當(dāng)前第21頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)輸尿管損傷的預(yù)防手術(shù)醫(yī)生需明確輸尿管走行，在陰道側(cè)穹窿外側(cè)處于子宮動脈下方穿出，形成“小橋流水”結(jié)構(gòu)。在切除子宮時，應(yīng)緊貼子宮側(cè)壁切斷子宮動脈，預(yù)防輸尿管損傷。切斷子宮動脈時應(yīng)盡量游離血管，減少鉗夾周圍組織，防止損傷輸尿管當(dāng)前第22頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)輸尿管損傷的預(yù)防分離宮頸膀胱韌帶時，需注意韌帶內(nèi)的輸尿管。分離時需通過輸尿管隧道游離輸尿管。輸尿管當(dāng)前第23頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)輸尿管損傷的預(yù)防于子宮頸旁找到輸尿管結(jié)構(gòu)分離牽拉輸尿管，暴露下方子宮動脈向下牽拉宮頸，增加子宮動脈與輸尿管間隙右側(cè)輸尿管右側(cè)子宮動脈（斷端）當(dāng)前第24頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)原因：1、術(shù)中劇烈牽拉陰道后壁；

2、分離直腸陰道隔過薄，影響直腸局部血供。

3、未充分游離直腸。

4、術(shù)前未充分評估子宮活動度，子宮后壁與直腸粘連。臨床表現(xiàn)：1、術(shù)中發(fā)現(xiàn)有糞樣物從陰道后壁流出。

2、術(shù)后發(fā)生肛門排便排氣。

3、肛門指檢觸及直腸陰道隔膜過薄或缺損。直腸損傷當(dāng)前第25頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，立即修補(bǔ)，用3-0可吸收線間斷縫合基層及漿膜層，術(shù)后禁食，待肛門排氣后可進(jìn)食流質(zhì)飲食。術(shù)后發(fā)現(xiàn)，保守治療3個月，若治療無效，則行手術(shù)治療。手術(shù)方式：局部修補(bǔ)、補(bǔ)片修補(bǔ)、直腸-結(jié)腸吻合、腹壁造瘺等。直腸損傷處理當(dāng)前第26頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)1、詢問病史，行婦科檢查，若有子宮內(nèi)膜異位癥致粘連嚴(yán)重者，不應(yīng)勉強(qiáng)行陰式手術(shù)。2、分離子宮直腸窩腹膜時，應(yīng)緊貼宮頸，必要時將示指伸入直腸指示操作。3、若術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮直腸粘連廣泛，可先切斷子宮骶、主韌帶，將子宮翻出，在直視下分離粘連。直腸損傷的預(yù)防當(dāng)前第27頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)直腸損傷的預(yù)防切開陰道后壁粘膜鈍性分離陰道直腸間隙分離時緊貼宮頸當(dāng)前第28頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)原因：1、血管回縮或縫線滑脫。

2、外翻子宮時過度牽拉導(dǎo)致血管撕裂。

3、創(chuàng)面滲血。臨床表現(xiàn)：術(shù)中可見明顯滲血，或有大量鮮紅色血液從陰道流出，術(shù)后引流管持續(xù)引流血性液體。處理：術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)血管損傷，應(yīng)立即縫扎止血。若止血困難，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹止血。出血當(dāng)前第29頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)1、手術(shù)結(jié)束前應(yīng)仔細(xì)檢查各韌帶殘端、血管縫線及陰道壁是否有活動性出血。2、剔除肌瘤前，應(yīng)常規(guī)宮壁肌注縮宮素，剔除肌瘤后子宮全層縫合，不留死腔。3、若術(shù)中出血過多，止血困難，可切開陰道粘膜，結(jié)扎子宮動脈上行支，減少出血。4、術(shù)后常規(guī)留置引流管，觀察腹腔內(nèi)出血情況。若無特殊，24-48h后可拔除。出血的防治當(dāng)前第30頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)出血術(shù)后常規(guī)留置引流管當(dāng)前第31頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)原因：1、術(shù)前陰道準(zhǔn)備不充分，手術(shù)操作時外翻子宮，操作結(jié)束后回納盆腔，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

2、術(shù)中止血不徹底，形成繼發(fā)感染。

3、術(shù)后出血引流不徹底，或血腫形成，積聚盆腔，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

4、月經(jīng)前期因盆腔充血，術(shù)后月經(jīng)來潮，增加出血量及感染風(fēng)險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)：1、術(shù)后陰道殘端持續(xù)血性分泌物。

2、術(shù)后發(fā)熱，T>38.5℃，3、腹痛、里急后重等癥狀，急腹癥。感染當(dāng)前第32頁\共有34頁\編于星期三\5點(diǎn)處理：1、應(yīng)用敏感抗生素抗感染，抗感染，若有