前列腺癌的MR特征課件當(dāng)前第1頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

2Introduction

前列腺癌是美國2014年最普遍的新發(fā)癌癥，并且約占美國男性癌癥致死率的10%。前列腺癌患者大多是因?yàn)檠錚SA的升高及直腸指檢陽性提示前列腺異常，經(jīng)直腸活檢確診前列腺癌。隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，MRI在前列腺癌的臨床檢查、范圍分期、轉(zhuǎn)移判斷及治療隨訪均發(fā)揮重要的作用。但是隨著MR在臨床發(fā)揮越來越大的作用，我們更要意識到其影像學(xué)表現(xiàn)的潛在不足。當(dāng)前第2頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

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多參數(shù)磁共振成像通過將解剖結(jié)構(gòu)及功能成像技術(shù)結(jié)合起來，用以診斷前列腺疾病，目前這一技術(shù)越來越多的用于前列腺癌的診斷和治療。許多解剖結(jié)構(gòu)及病理組織的發(fā)展與前列腺癌相似，使磁共振圖像的診斷更加復(fù)雜、困難。如：前纖維肌肉基質(zhì)及中心區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)的低T2信號，是因?yàn)榇罅康睦w維肌肉組織或者密集的腺體組織。良性前列腺增生、萎縮、壞死、鈣化及出血等，均具有一個或多個與前列腺癌類似的MR成像特點(diǎn)。在一些病例中，MR圖像上表現(xiàn)的與前列腺癌難以區(qū)分，甚至表現(xiàn)為向周圍擴(kuò)張以及周圍淋巴結(jié)腫大。當(dāng)前第3頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

4前列腺癌MR特性前列腺癌的腺體形態(tài)多變，可見典型的腺樣結(jié)構(gòu)，亦可見繩索樣、巢樣、層樣結(jié)構(gòu)。前列腺癌腺泡小而密集,細(xì)胞間基質(zhì)很少。腺體可能成乳頭狀或篩狀改變,細(xì)胞核總體較大。其組織學(xué)外觀與正常前列腺外周帶有區(qū)別,外周帶腺體是由富基質(zhì)的單層柱狀上皮組成。前列腺癌于MR的主要組織學(xué)特征是細(xì)胞密度增加,細(xì)胞體積減小,細(xì)胞間隙縮小以及新生血管形成。當(dāng)前第4頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

5T1WI前列腺癌與前列腺正常組織大多為較低信號，難以識別腫瘤；

T2加權(quán)成像對解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)的現(xiàn)象較好,能夠區(qū)分外周帶和移行區(qū)。前列腺癌在T2序列上的典型表現(xiàn)為正常信號較高的周圍帶內(nèi)出現(xiàn)低信號結(jié)節(jié)影，因此腫瘤與周圍組織的信號有顯著差異，易于發(fā)現(xiàn)早期腫瘤。當(dāng)前第5頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

6DWI序列反映了片示區(qū)域組織內(nèi)水的運(yùn)動，主要與細(xì)胞密度、包膜通透性及細(xì)胞間隙有關(guān)。前列腺癌在DWI序列呈高信號、ADC低信號，即彌散受限征象（RestrictedDiffusion）。當(dāng)前第6頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

7類似前列腺癌的良性病變：解剖結(jié)構(gòu)：前纖維肌肉基質(zhì)中心區(qū)前列腺周圍淋巴結(jié)良性病變：良性前列腺增生；細(xì)菌性前列腺炎；萎縮；壞死：鈣化：

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前纖維肌肉基質(zhì)是位于移行區(qū)前方的帶樣結(jié)構(gòu)，與膀胱平滑肌及括約肌相鄰，也與前列腺假包膜相鄰，它涵蓋前列腺的前方及前外側(cè)腺體。組織學(xué)上，它包含富含大量平滑肌纖維的致密不規(guī)則的結(jié)締組織，其延續(xù)性被鄰近尿道的骨骼肌纖維打斷。Photomicrographshowsfibromusculartissueinterspersedwithskeletalmusclefibers(arrow).當(dāng)前第8頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

9前纖維肌肉基質(zhì)在T2序列有典型的低信號，于ADC序列也為低信號，這是因?yàn)檫@一區(qū)域富含肌肉及纖維組織。前纖維肌肉基質(zhì)在一些人群中向外隆起，當(dāng)隆起較大時，會被認(rèn)為是晶狀體樣的前列腺占位，并伴有T2及ADC低信號的表現(xiàn)。與前列腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)類似。但隨著年紀(jì)的正大，其隆起會變得不明顯，這是因?yàn)榱夹郧傲邢僭錾膲浩刃?yīng)。當(dāng)前第9頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

10正常的前纖維肌肉基質(zhì)明顯的特征是其對稱性及乏血管性，后者可能的因?yàn)槠淅w維結(jié)構(gòu)較多。normalanteriorfibromuscularstroma,whichisT2hypointenseandhypovascular(arrow).當(dāng)前第10頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

11中心區(qū)

中央?yún)^(qū)域是從基底部到精阜圍繞著射精管的一層組織，基底部常呈圓錐型突起，圓錐的錐尖位于精阜。中心區(qū)占前列腺體積的25%，但約占上皮細(xì)胞的40%，這是因?yàn)樗泻芨叩纳掀らg質(zhì)比。35歲以后，由于腺體活性減低、腺泡體積縮小及上皮細(xì)胞萎縮，中心區(qū)體積漸漸縮小。與外周區(qū)相比,中央?yún)^(qū)域的腺體更大、更復(fù)雜,有著高大的柱狀細(xì)胞和乳頭狀細(xì)胞。當(dāng)前第11頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

12年齡在42-84歲病人的前列腺中心區(qū)，通?？捎^察到T2WI表現(xiàn)為低信號，并且在ADC上也為低信號，這些特點(diǎn)與前列腺癌相似。Axial(b)andcoronal(c)T2-weightedimagesshowthenormalsymmetriccentralzone(arrows)adjacenttotheejaculatoryducts(arrowheads)當(dāng)前第12頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

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中心區(qū)的形態(tài)較對稱性、范圍較局限，這些能夠有助于與前列腺癌鑒別診斷，但是20%病例中的中心區(qū)形態(tài)是不對稱的。另外移行區(qū)的增生也能夠?qū)е轮行膮^(qū)受壓變形，并向基底部移位。當(dāng)前第13頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

14前列腺周圍淋巴結(jié)

前列腺周圍淋巴不常見，在前列腺切除清掃術(shù)中，約4.4%能夠探查到前列腺周圍淋巴結(jié)。它們常局限于前列腺的側(cè)位或者后側(cè)位，前列腺切除病理學(xué)分析，約15%的前列腺周圍淋巴結(jié)表現(xiàn)為惡性。分離出的前列腺周圍淋巴結(jié)對預(yù)后的評估與盆腔淋巴結(jié)相比較的結(jié)果是未明確的。與其他部位的淋巴結(jié)相比，前列腺周圍淋巴結(jié)形態(tài)較圓，在T2序列呈低信號，并有彌散受限征象，但是彌散受限的程度不足以表明是淋巴結(jié)惡性轉(zhuǎn)移。在DWI及ADC序列上，前列腺周圍淋巴結(jié)可表現(xiàn)成前列腺內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，利用T2序列對解剖結(jié)構(gòu)優(yōu)勢的特性，可以幫助確定前列腺周圍結(jié)構(gòu)。當(dāng)前第14頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

15良性前列腺增生

良性前列腺增生的特點(diǎn)的移行區(qū)的前列腺基質(zhì)及上皮細(xì)胞的增生，形成多個不連續(xù)的結(jié)節(jié)。良性前列腺增生的結(jié)節(jié)在T2序列上可呈高信號、等信號或低信號，這是因?yàn)榻Y(jié)節(jié)內(nèi)所含腺體與基質(zhì)不同。呈高新號是因?yàn)樵錾Y(jié)節(jié)富含充滿分泌液的腺體，腺體呈囊泡樣擴(kuò)張，這些囊性的前列腺增生與前列腺癌可明顯鑒別診斷。

但是混合型或基質(zhì)較多的前列腺增生結(jié)節(jié)可在T2上表現(xiàn)為低信號，因?yàn)槠鋬?nèi)含有纖維或/及肌肉組織，在磁共振成像上往往會與移行區(qū)前列腺癌難以鑒別。當(dāng)前第15頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

16間質(zhì)型BPH結(jié)節(jié)也會有彌散受限征象，以及在DCE上早期可見增強(qiáng)，這些特性與前列腺癌相似。識別不同BPH亞型的影像學(xué)表現(xiàn)對臨床診斷移行區(qū)前列腺癌具有重要作用。當(dāng)前第16頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

17細(xì)菌性前列腺炎細(xì)菌性前列腺炎可以表現(xiàn)為急性或慢性前列腺炎，其發(fā)病率約為9.7%。急性細(xì)菌性前列腺炎比較少見，好發(fā)生在年輕人。往往是因?yàn)榍傲邢賰?nèi)發(fā)生回流的尿感染微生物（如大腸桿菌、腸球菌、變形桿菌）或儀器（前列腺活檢）。急性前列腺炎細(xì)胞標(biāo)志是中性粒細(xì)胞的大量增多。急性前列腺炎的臨床表現(xiàn)往往是局部和全身均有癥狀當(dāng)前第17頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

18慢性細(xì)菌性前列腺炎可能來自未及時治療的急性前列腺炎以及復(fù)發(fā)性感染,但也可以是由于無前列腺炎癥病史老年男性的下尿道梗阻。慢性前列腺炎細(xì)胞標(biāo)志是淋巴細(xì)胞的增多，并伴有腺體萎縮；慢性前列腺炎較急性相比往往癥狀不明顯,會伴有下尿路梗阻癥狀,一般無全身癥狀。當(dāng)前第18頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

19前列腺炎可呈彌散或局限分布，在MR成像上，往往在T2序列呈低信號，并伴有輕-中度的彌散受限征象，這是由于增多的炎性細(xì)胞浸潤導(dǎo)致。慢性前列腺炎的彌散受限程度低于前列腺癌。當(dāng)前第19頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

20但是在MR成像上，感染外周帶及移行區(qū)的細(xì)菌性前列腺炎可見與前列腺癌相似的“ERASEDCHARCOAL”現(xiàn)象。有時在急性前列腺炎癥中可看到前列腺周圍淋巴結(jié)腫大。有泌尿生殖系統(tǒng)病史、PSA水平波動或PSA水平對抗生素有反應(yīng)，提示前列腺炎癥可能大。當(dāng)前第20頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

21肉芽腫性前列腺炎臨床上,肉芽腫性前列腺炎往往誤認(rèn)為是前列腺癌。有五種類型:原發(fā)性(非特異性和非壞死性)；感染性(特異性,非壞死性或壞死性)；醫(yī)源性(手術(shù)后的)；軟化斑；與系統(tǒng)性肉芽腫有關(guān)疾病。當(dāng)前第21頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

22特發(fā)性肉芽腫性前列腺炎是最常見的類型,約占60%-77.7%。它沒有明確的原因,沒有系統(tǒng)性疾病相關(guān),通常是自限性。醫(yī)源性肉芽腫性前列腺炎是第二個最常見的類型,經(jīng)尿道行檢查或者手術(shù)，上皮細(xì)胞及基質(zhì)受到刺激發(fā)生改變。組織學(xué)檢查,它的特點(diǎn)是柵欄組織細(xì)胞樣肉芽腫，其中可見壞死或纖維素樣壞死，并被浸潤的嗜酸性粒細(xì)胞包圍。當(dāng)前第22頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

23感染性肉芽腫性前列腺炎感染性肉芽腫性前列腺炎可由分枝桿菌(通過血液播散或直接擴(kuò)展從鄰近器官)或膀胱癌卡介苗膀胱內(nèi)治療引起。它的特點(diǎn)是具有類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤的結(jié)構(gòu)良好的肉芽腫，伴有或不伴有中央壞死(干酪樣變)。其他罕見的梅毒螺旋體感染,病毒(帶狀皰疹)和真菌(隱球菌、念珠菌、曲霉菌)。不伴有壞死的病灶，MR信號與前列腺癌相似，T2低信號、彌散受限征象及輕度增強(qiáng)。伴有中心性壞死的病灶，壞死區(qū)T2呈高信號、彌散受限征象及增強(qiáng)掃描時未見強(qiáng)化。當(dāng)前第23頁\共有25頁\編于星期三\20點(diǎn)Page

24萎縮與正常前列腺組織相比，特點(diǎn)是胞質(zhì)減少、胞核聚集、腺體萎縮。組織學(xué)亞型包括單純性萎縮、硬化伴囊腫形成和萎縮后增生。尤其是萎縮后增生亞型,因其腺體分布擁擠、形態(tài)復(fù)雜，于前列腺癌難以區(qū)分。萎縮的原因包括炎癥、輻射、抗雄激素和慢性缺血造成