西安市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議一、協(xié)議的雙方本協(xié)議由以下雙方簽訂：甲方（服務(wù)提供方）：西安市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中心乙方（服務(wù)接受方）：[客戶姓名]二、簽約內(nèi)容1.簽約服務(wù)類型甲方向乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，具體包括：定期到家進(jìn)行健康體檢和服務(wù)為乙方提供健康咨詢、健康管理、病情跟蹤等服務(wù)緊急情況下提供及時(shí)醫(yī)療救助以及轉(zhuǎn)診服務(wù)2.簽約時(shí)間本次簽約的服務(wù)周期為一年，自簽約之日起計(jì)算，并自動(dòng)續(xù)簽，除非乙方提前通知甲方取消簽約服務(wù)。3.簽約服務(wù)對(duì)象本服務(wù)適用于居住在西安市的乙方及其家庭成員，具體包括：未來一年內(nèi)居住在西安市的乙方及其家庭成員年齡在0至18歲的未成年人年齡在65歲及以上的老年人孕婦和哺乳期婦女4.簽約服務(wù)費(fèi)用本次簽約的服務(wù)費(fèi)用為500元/年/人。簽約服務(wù)費(fèi)用不含醫(yī)療費(fèi)用，乙方還需選擇醫(yī)療保險(xiǎn)或者自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi)用。5.簽約期限本服務(wù)協(xié)議自簽署之日起生效，有效期為一年。如乙方需要繼續(xù)享受簽約服務(wù)，需在服務(wù)有效期屆滿前續(xù)約。三、協(xié)議的履行1.甲方的責(zé)任甲方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，為乙方及其家庭成員提供簽約服務(wù)。具體包括但不限于：定期到家進(jìn)行健康體檢和服務(wù)、為乙方提供健康咨詢、健康管理、病情跟蹤等服務(wù)，緊急情況下提供及時(shí)醫(yī)療救助以及轉(zhuǎn)診服務(wù)。2.乙方的責(zé)任乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定支付簽約服務(wù)費(fèi)用，并在協(xié)議期內(nèi)積極配合甲方提供的服務(wù)，配合執(zhí)行基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)履約管理規(guī)定。同時(shí)，乙方還需按照甲方要求提供身體健康狀況等相關(guān)信息。3.協(xié)議的解除本協(xié)議期限屆滿時(shí)，如果乙方需要續(xù)約，需在服務(wù)到期前提出，否則視為自動(dòng)放棄簽約服務(wù)。在服務(wù)期內(nèi)，如果乙方需要解除協(xié)議，應(yīng)提前七天書面通知甲方，并支付服務(wù)期內(nèi)已享受服務(wù)費(fèi)用。4.其他約定事項(xiàng)由于乙方的違約等特殊原因?qū)е路?wù)不能按照協(xié)議履行的，甲方有權(quán)按照當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)、基本規(guī)則和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以解除。在履行本協(xié)議過程中，如遇各種問題和疑問，乙方可以通過以下方式咨詢：西安市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中心：[聯(lián)系電話]乙方同意遵守本協(xié)議及相關(guān)的政策、法規(guī)、規(guī)章等法律文件的規(guī)定，接受甲方的簽約服務(wù)。四、法律適用和爭議解決本協(xié)議在執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決。如協(xié)商無果，甲方和乙方均有權(quán)向人民法院提起訴訟。本協(xié)議的簽署與履行適用中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)，如法律法規(guī)有調(diào)整，應(yīng)依法進(jìn)行調(diào)整。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽署之日起生效。甲方（