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CT呈現(xiàn)非實(shí)性肺結(jié)節(jié)
處理建議
(FleischnerSociety,2012)目前一頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)FleischnerSocietyFelixFleischner,MD
1893年生于維也納;1919年畢業(yè)于維也納大學(xué)醫(yī)學(xué)院;1919~1932年,在WilhelminenHospital工作;1932年起,ViennaChildren’sHospital放射學(xué)主任;1938年前往美國,在MassachusettsGeneralHospital(MGH)做了2年見習(xí)醫(yī)生,以及2年開業(yè)醫(yī)生;1942年,Boston’sBethIsraelHospital全職放射科醫(yī)生;1945年,Boston’sBethIsraelHospital放射科主任,直至1960年退休;主要業(yè)績(jī):
1950年,被聘為HarvardMedicalSchool教授;主要致力于應(yīng)用胸部X-攝片對(duì)肺部疾病的診斷和發(fā)病機(jī)制的研究,共發(fā)表251篇論文(歐洲:87篇;美國:164篇);退休后,作為顧問會(huì)診醫(yī)生服務(wù)于Boston多家醫(yī)院并擔(dān)任國際級(jí)講師;目前二頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)FleischnerSociety1969年11月,由8位醫(yī)生發(fā)起成立的一個(gè)以X-ray影像診斷為主要工具研究胸部疾病的學(xué)會(huì)組織;DrFleischner受邀參加,但他在學(xué)會(huì)成立3個(gè)月前游泳時(shí)死于心臟病發(fā)作;為了紀(jì)念他,發(fā)起者決定該學(xué)會(huì)命名為FleischnerSociety;學(xué)會(huì)的目的:更好地理解胸部疾??;發(fā)展胸部放射學(xué)技術(shù)和學(xué)科;刺激教學(xué)和科研的全面發(fā)展;學(xué)會(huì)的目標(biāo):面向有志于胸部疾病(包括正常人)研究的醫(yī)生和科學(xué)家的非盈利性教育和國際化學(xué)會(huì)組織;學(xué)會(huì)的規(guī)則:僅接受受到邀請(qǐng)的會(huì)員(65名成員的小型學(xué)會(huì));成員必須是接受了嚴(yán)格的包括成人及兒科的肺病學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、麻醉學(xué)和外科學(xué)訓(xùn)練的專科醫(yī)生;目前三頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)FleischnerSociety主要工作:(1)Fleischner畢業(yè)后教育課程:面向有志于胸部疾病研究的醫(yī)生提供個(gè)性化的訓(xùn)練課程;(每年在美國的東、西海岸交替舉辦以及英國、法國、希臘和日本開設(shè))(2)是“世界胸部影像學(xué)術(shù)會(huì)議”的協(xié)同贊助者;(3)面向個(gè)人開業(yè)醫(yī)生舉辦短期的分組討論式的胸部疾病研討班;(4)迄今為止,學(xué)會(huì)成員發(fā)表有關(guān)胸部疾病的論文數(shù)百篇;最大成就:該學(xué)會(huì)在所主辦的“JThoracImaging”上發(fā)表的幾個(gè)指導(dǎo)性文件被采用為”chestimaging“的行業(yè)指南;目前四頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)RecommendationsfortheManagementofSubsolidPulmonaryNodulesDetectedatCT:
AStatementfromtheFleischnerSocietyRadiology,2013,266(1):304-317.目前五頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)建議的背景2005年FleischnerSociety提出并出版了肺小結(jié)節(jié)的處理建議,并被廣泛應(yīng)用最大缺陷:未考慮非實(shí)性肺結(jié)節(jié)(單發(fā)or多發(fā))周圍型肺腺癌是最常見的肺癌類型,約占整個(gè)肺腫瘤的30~35%,且有證據(jù)表明該比例還在不斷增加最近一些學(xué)者提出了一些有關(guān)“非實(shí)性肺結(jié)節(jié)”處理的建議,但各建議間尚存在許多爭(zhēng)議,沒有一個(gè)能夠成為解讀或處理這種病變的標(biāo)準(zhǔn)化建議FleischnerSociety為了補(bǔ)充2005年建議的不足,在已有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上提出針對(duì)“非實(shí)性肺結(jié)節(jié)”的處理建議,使其成為一個(gè)完整的針對(duì)“肺結(jié)節(jié)”的處理指南目前六頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)建議涉及的內(nèi)容考慮到已有相關(guān)建議所存在的爭(zhēng)議,本建議綜合考慮了以下內(nèi)容:(1)“非實(shí)性肺結(jié)節(jié)”病灶的定義和描述術(shù)語(2)病灶測(cè)量方法的差異和定義生長間期(3)X-CT和18FDG-PET影像特征描述(4)取得確定性病理學(xué)診斷的相關(guān)影響因素(肺臟活檢和肺臟切除術(shù))(5)IASLC、ATS以及ERS提出的周圍型肺腺癌的最新分類法(6)其他:肺癌TNM分期的最新內(nèi)容、全國性肺癌篩查試驗(yàn)的初步結(jié)果目前七頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)Terminology描述“肺結(jié)節(jié)”CT影像表現(xiàn)的術(shù)語包括:描述“肺結(jié)節(jié)”病灶的透亮度;描述貫穿正常肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的氣道和脈管;典型的“結(jié)節(jié)”透亮度表現(xiàn)——“groundglass”:包括:ground-glassopacity(GGO)ground-glassnodule(GGN)本建議:“pureGGN”——優(yōu)先、最精確的表達(dá)術(shù)語“part-solidGGNs”——磨玻璃+實(shí)性成份
“subsolid”nodules——“pureGGN”+“part-solidGGNs”目前八頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)IASLC/ATS/ERS
ClassificationofLungAdenocarcinoma根據(jù)手術(shù)標(biāo)本:(1)廢除了“肺泡細(xì)胞癌”和“混合亞型肺腺癌”2個(gè)用語;(2)癌前病變:AAH、AIS(原位癌)(3)惡性病灶:低侵襲性肺腺癌(MIA)侵襲性肺腺癌:增加了微乳頭狀為主型侵襲性粘液腺癌:獨(dú)立亞型(4)預(yù)后:A.AIS和MIA完整外科切除的5年無瘤生存率接近100%B.侵襲性肺腺癌:3個(gè)等級(jí),肺腺癌亞型a.不良:實(shí)性微乳頭狀腺癌or侵襲性粘液腺癌or膠樣腺癌b.中等:乳頭狀or腺泡樣腺癌c.良好:非粘液性、鱗片狀生長為主的目前九頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)IASLC/ATS/ERS分類法:病理學(xué)分類法,強(qiáng)調(diào)病理學(xué)亞型分類進(jìn)展缺乏與CT影像的關(guān)聯(lián)性描述
早于CT分類方法,始于1995年日本學(xué)者NoguchiM關(guān)于肺腺癌的病理學(xué)分類描述,存在歷史延續(xù)性目前十頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)FleischnerSociety
建議內(nèi)容目前十一頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)★建議-1:?jiǎn)伟l(fā)的、pure-GGNs、≤5mm的病灶——不需要連續(xù)的CT隨訪即使這些病灶可能是一些偶然發(fā)現(xiàn)的“腺瘤樣過度增生”病灶,也沒必要建議進(jìn)行長期的連續(xù)CT隨訪,其理由是:(1)即使報(bào)道說AAH-腺癌存在一定的聯(lián)系,但是并沒有證據(jù)表明AAH一定會(huì)發(fā)展為腺癌;而且即便偶然發(fā)現(xiàn)AAH最終發(fā)展成了侵襲性腺癌,但是這些病灶通常在隨訪的數(shù)年里表現(xiàn)得比較穩(wěn)定、生長緩慢;(2)實(shí)踐證明,即使較大的pure-GGNs病灶的平均倍增時(shí)間亦超過3-5年,因此在短期內(nèi)檢測(cè)出病灶體積的增加是較困難的;(3)目前能夠精確測(cè)定≤5mm的病灶的技術(shù)是有限的,據(jù)此得出的腫瘤生長間期的精度(評(píng)價(jià)者內(nèi)or評(píng)價(jià)者間)存在一定的偏差;(4)結(jié)果:對(duì)此類病灶進(jìn)行連續(xù)CT隨訪,只會(huì)在不斷增加醫(yī)療支出的同時(shí)、得到一些無法確定的結(jié)果,以及過度的醫(yī)療照射;目前十二頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)5mm-thick1mm-thick附加意見:(1)必須確定病灶是真正的GGNs,防止因檢查技術(shù)原因(如CT層厚等)所造成的假象;(2)對(duì)于pure-GGNs,必須清晰了解是否存在其他惡性腫瘤病史,防止其是惡性腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶;目前十三頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)★建議-2:?jiǎn)伟l(fā)的、pure-GGNs、>5mm的病灶(1)早期3個(gè)月CT復(fù)查,確定病灶是否存在(2)存在且無變化,每年1次CT隨訪至少持續(xù)3年
這些病灶對(duì)應(yīng)于IASLC/ATS/ERS分類中的“侵襲前”的AAHorAIS;外科手術(shù)病理可能表現(xiàn)為:惡化前or惡性or良性;因此除了長時(shí)間CT隨訪之外,無更好的確定方法;20個(gè)月后隨訪CT:病灶增大目前十四頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)早期3個(gè)月CT隨訪非常重要(1)病灶消散——結(jié)束隨訪(2)病灶不變——每年隨訪5mm-thick1mm-thick3個(gè)月后隨訪目前十五頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)附加意見:(1)這種病灶不具備使用“抗生素”的適應(yīng)癥;(2)精確的CT隨訪,要求保證檢查技術(shù)(低劑量、薄層1mm-thick)的一致性;(3)18FDGPET-CT一般不會(huì)提供有價(jià)值的診斷信息;(4)提倡采取保守的、非外科的臨床處置;不推薦將經(jīng)胸腔的、支氣管的細(xì)針穿刺活檢作為常規(guī)處置方案使用;(5)外科切除一般選擇病灶直徑>10mm,考慮到患者的年齡、明確倍增性生長證據(jù)、病灶密度增加等,手術(shù)一般選擇微創(chuàng)的楔形切除、肺段切除、亞段切除;(6)目前尚沒有一個(gè)定量測(cè)定病灶大小和密度變化的最精確的方法可以推薦,僅要求在隨訪過程中,保持測(cè)定方法的一致性;目前十六頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)★建議-3:?jiǎn)伟l(fā)的、part-solidGGNs、特別是實(shí)性成份>5mm的病灶3個(gè)月隨訪CT:病灶無變化or增大——惡性3個(gè)月6個(gè)月實(shí)踐證明:part-solidGGNs最終診斷為惡性病變的可能性明顯高于pure-GGNs(63%vs.18%);part-solidGGNs病灶中實(shí)性成份≤5mm的,通常為AISorMIA,推薦采用相對(duì)保守的處置;結(jié)節(jié)的非實(shí)性部分和實(shí)性部分的外形尺寸通常采用薄層CT(1mm-thick)影像測(cè)定其長徑和短徑的平均值來表述,其中實(shí)性部分采用縱膈窗CT影像可見的最大徑來表述;目前十七頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)附加意見-1:(1)由于這類病灶可能在短期內(nèi)消散,因此早期3個(gè)月的CT隨訪時(shí)必須的;預(yù)期這類病灶良、惡性的諸多因素包括:年齡(年輕人)、性別(女性)、較高的肺癌危險(xiǎn)因子、吸煙史、嗜酸細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)灶中實(shí)性成份的大小等;重要的是:并不是所有病灶的輕微縮小即表明其為良性,腺癌病灶也可能因局部纖維化、肺膨脹不全等原因表現(xiàn)短暫的病灶縮小,但此時(shí)病灶的密度會(huì)增加;(2)準(zhǔn)確測(cè)量part-solidGGNs中實(shí)性成份的大小以及其占整個(gè)病灶的百分比是非常重要的,因?yàn)椴≡钪休^大的實(shí)性成份比例預(yù)示著一個(gè)較差的侵襲性肺腺癌的預(yù)后;(3)雖然有一些報(bào)告提出了關(guān)于定量測(cè)定part-solidGGNs大小的方法,但是到目前尚沒有一個(gè)大家一致認(rèn)可的方案;為了盡量降低同一病灶在多次隨訪中的測(cè)定誤差(評(píng)價(jià)者內(nèi)or評(píng)價(jià)者間),建議采用相同的影像采集及處理?xiàng)l件:低劑量、薄層(1mm-thick);電子測(cè)徑的使用會(huì)相應(yīng)提高測(cè)量的準(zhǔn)確性和重復(fù)性,實(shí)性部分采用縱膈窗測(cè)量,磨玻璃部分采用肺窗測(cè)量,分別以長徑和短徑的平均值來表述其大?。荒壳笆隧揬總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)附加意見-2:(4)特殊情況:當(dāng)病灶中實(shí)性成份勉強(qiáng)可見or<5mm時(shí),如果為新生瘤,則根據(jù)IASLC/ATS/ERS的分類法其應(yīng)屬于MIAs;雖然外科切除可以獲得接近100%的無瘤生存期,但是我們?nèi)匀唤ㄗh臨床采用保守的處置——隨訪觀察(與pure-GGNs病灶相同的處置方法);(5)對(duì)于part-solidGGNs中實(shí)性成份達(dá)8-10mm的病灶,在采取侵襲性評(píng)價(jià)或治療前,推薦采用18FDGPET/CT進(jìn)行準(zhǔn)確的病期評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè);(6)與>5mm的pureGGNs處置建議相同,對(duì)于part-solidGGNs不建議采用經(jīng)胸壁、支氣管的細(xì)針穿刺活檢;外科切除建議采用微創(chuàng)的楔形or肺段切除,不提倡傳統(tǒng)的肺葉切除;目前十九頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)★建議-4:多發(fā)的、well-definedGGNs、全部病灶≤5mm——CT隨訪2~4年多發(fā)的GGNs、直徑≤5mm的病灶尚未見到發(fā)展為侵襲性腺癌的報(bào)告;注意:發(fā)生在吸煙者的呼吸性細(xì)支氣管炎
目前二十頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)★建議-5:多發(fā)的、pure-GGNs、至少1個(gè)病灶>5mm、缺乏“主”病灶——建議早期3個(gè)月CT隨訪,隨后每年1次CT隨訪至少持續(xù)3年與建議-2相同;盡管關(guān)于單發(fā)和多發(fā)Pure-GGNs發(fā)生惡性病變的可能性存在爭(zhēng)議,因?yàn)榍忠u性腺癌更大可能發(fā)生在較大的病灶;推薦采用一個(gè)保守的處置方法——長期的、年度1次的CT隨訪,利于發(fā)現(xiàn)那些“主”病灶的出現(xiàn);目前二十一頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)附加意見:與建議-2的附加意見相同(1)保持隨訪CT的一致性(低劑量、薄層1mm-thick);(2)不需要行18FDGPET/CT檢查,尤其在病灶<8-10mm時(shí);(3)不需要行經(jīng)胸壁、支氣管的細(xì)針穿刺活檢;目前二十二頁\總數(shù)二十六頁\編于十三點(diǎn)★建議-6:多發(fā)的、subsolid-nodules、存在1個(gè)明確的“主”病灶
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