冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化性心臟病PPT第一頁，共21頁。分型隱匿型無癥狀，診斷應特別(tèbié)慎重心絞痛型包括慢性穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心肌梗塞型分為Q波型和無Q型；ST段抬高型和ST段不抬高型心力衰竭和心律失常型診斷應慎重猝死型原發(fā)性心臟驟停第二頁，共21頁。急性(jíxìng)冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、無Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。共同的機理(jīlǐ)為粥樣硬化斑塊破裂，凝血過程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反復形成。臨床表現(xiàn)的差別主要取決于血管完全閉塞持續(xù)(chíxù)的時間，UA持續(xù)(chíxù)10~20分鐘，NQMI長達1小時，QMI超過1小時。第三頁，共21頁。心絞痛定義：是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血缺氧所引起的臨床綜合征。發(fā)病機理：心肌供血減少(jiǎnshǎo)：固定狹窄、痙攣、血栓形成。心肌耗氧增加：常用指標：心率×收縮壓病理解剖和病理生理：1至少一支冠脈主支狹窄75%以上（截面積）2心絞痛發(fā)作前心臟、肺順應性降低3心絞痛發(fā)作時左室收縮、舒張功能降低心肌電生理異常，心律失常第四頁，共21頁。臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作性胸痛(xiōnɡtònɡ)，其特征：（一）部位：胸骨后或心前區(qū)，范圍大，放射至頸、肩、左臂尺側(cè)等。（二）性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等。（三）誘因：體力活動、激動、飽食、寒冷、吸煙等。（四）持續(xù)時間及緩解方式(fāngshì)：持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可迅速緩解。體征常無特殊，可有S4，雜音，BP增高。第五頁，共21頁。實驗室和其他(qítā)檢查X線：無異?；蛐呐K長大、肺淤血心電圖：（一）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變及心律失常(xīnlǜshīchánɡ)（二）發(fā)作時心電圖ST段及T波缺血性改變（三）心電圖負荷試驗原理：增加心肌耗氧量誘發(fā)心肌缺血方法：活動平板、踏車、二級梯、心房調(diào)搏等判斷標準(biāozhǔn)：出現(xiàn)典型心絞痛或/及典型心肌缺血心電圖改變（四）心電圖連續(xù)監(jiān)測（Holter）診斷價值有限。放射性核素：心肌顯像、負荷試驗、心功能測定。假陽性率較高。冠狀動脈造影：為冠心病診斷的“金標準”，管腔直徑狹窄70~75%以上。左室造影了解舒縮功能。適應癥：（1）明確診斷

2）判定病情以指導治療（介入、手術(shù)）其他：血管內(nèi)超聲，血管內(nèi)窺鏡第六頁，共21頁。心絞痛嚴重(yánzhòng)程度分級I級：一般活動(huódòng)不受限，很劇烈活動(huódòng)時心絞痛II級：一般體力活動(huódòng)輕度受限III級：活動(huódòng)明顯受限，步行1~2個街區(qū)，一層樓即發(fā)生心絞痛IV級：一切體力活動(huódòng)甚至休息時均可有心絞痛第七頁，共21頁。心絞痛的鑒別(jiànbié)診斷（一）心臟(xīnzàng)神經(jīng)官能癥（二）急性心肌梗塞（三）其他疾病的心絞痛（四）肋間神經(jīng)痛（五）其他：消化道疾病、頸椎病、膈疝、帶狀皰疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等第八頁，共21頁。2心絞痛發(fā)作前心臟、肺順應性降低3心絞痛發(fā)作時左室收縮、舒張功能降低飲食治療控制糖尿病方法：活動平板、踏車、二級梯、心房調(diào)搏等癥狀：發(fā)作性胸痛(xiōnɡtònɡ)，其特征：其它抗血小板制劑擴張冠脈，增加血供，非二氫吡啶類降低(jiàngdī)耗氧量適應癥：胸痛半小時以上，12~24小時以內(nèi)，ST抬高(táiɡāo)0.方法：靜脈內(nèi)、冠脈內(nèi)給藥，鏈激酶、尿激酶、TPA，APSAC，SCUPA（一）硝酸鹽制劑：常規(guī)使用，常用藥物包括消心痛、異樂定。血TroponinT,TroponinI,胸骨后或心前區(qū)，范圍大，共同的機理(jīlǐ)為粥樣硬化斑塊破裂，凝血過程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。Aaspirin&anti-anginals心絞痛型包括慢性穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型胸骨后或心前區(qū)，范圍大，治療原則(yuánzé)抗心肌缺血：（1）增加血供（2）減少耗氧預防并發(fā)癥：糾正各種(ɡèzhǒnɡ)冠心病危險因素阿司匹林等抗血小板聚集肝素等抗凝劑β-受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

第九頁，共21頁?？剐募∪毖委?zhìliáo)（1）一、發(fā)作時休息、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、速效(sùxiào)硝酸鹽（舌下含化或靜滴硝酸甘油）二、緩解期（一）硝酸鹽制劑：常規(guī)使用，常用藥物包括消心痛、異樂定。（二）β-受體阻滯劑顯著降低(jiàngdī)心肌耗氧量常用藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。注意事項：小劑量開始，不能突然停藥禁忌癥：心衰、哮喘、緩慢性心律失常第十頁，共21頁。避免使用短效二氫吡啶類（硝苯地平）血栓可自溶，可反復形成。阿司匹林抗心絞痛其它抗血小板制劑主要是斑塊破裂，血栓(xuèshuān)形成，致長時間完全閉塞。如感染、發(fā)熱、貧血、焦慮。（2）2月內(nèi)心絞痛惡化阿司匹林(āsīpǐlín)方法：活動平板、踏車、二級梯、心房調(diào)搏等（三）鈣通道阻滯劑（二）PTCA直接PTCA（+）支架。抗心肌缺血治療(zhìliáo)（2）（三）鈣通道阻滯劑擴張冠脈，增加血供，非二氫吡啶類降低(jiàngdī)耗氧量常用藥：維拉帕米、地爾硫卓、波依定注意事項：避免使用短效二氫吡啶類（硝苯地平）（四）冠狀動脈擴張劑已趨于淘汰。雙嘧達莫、胺碘酮、嗎多明（五）去除或控制誘因如感染、發(fā)熱、貧血、焦慮。（六）中醫(yī)中藥：活血化淤法、芳香溫通法（七）外科手術(shù)(shǒushù)治療冠狀動脈搭手術(shù)(shǒushù)（CoronaryArteryBypassGraft,CABG)（八）PTCA及其他介入治療（九）其他：低右、高壓氧、體外反搏第十一頁，共21頁。預防(yùfáng)并發(fā)癥的措施糾正各種(ɡèzhǒnɡ)危險因素防治血栓的治療常規(guī)應用阿司匹林其它抗血小板制劑抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法令血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑β-受體阻滯劑HMGCOA還原酶抑制劑第十二頁，共21頁。冠心病心絞痛常規(guī)藥物(yàowù)治療阿司匹林(āsīpǐlín)硝酸鹽β-受體阻滯劑降壓藥（AECI）降脂藥（HMGCOA還原酶抑制劑）鈣拮抗劑（非二氫吡啶類，用β-阻滯劑基礎(chǔ)上加用長效二氫吡啶類）第十三頁，共21頁。冠心病心絞痛治療(zhìliáo)要點Aaspirin&anti-anginals阿司匹林抗心絞痛Bβ-blocker&bloodpressureβ-阻滯劑控制血壓Ccholesterol&cigarettes降膽固醇戒煙(jièyān)Ddiet&diabetes飲食治療控制糖尿病Eeducation&exercise教育運動第十四頁，共21頁。

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）包括：（1）休息時心絞痛＞20分鐘（2）2月內(nèi)心絞痛惡化（3）2月內(nèi)新出現(xiàn)(chūxiàn)的嚴重的勞力性心絞痛（4）梗塞后心絞痛（2~4周內(nèi)）（5）Prinzmetalangina（變異型心絞痛）第十五頁，共21頁。不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的處理(chǔlǐ)密切監(jiān)測、鎮(zhèn)靜、止痛、去除誘因抗心肌缺血：硝酸鹽、β-阻滯劑、鈣拮抗劑抗血栓：阿司匹林(āsīpǐlín)、肝素、低分子量肝素、抵克力得、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。介入及手術(shù)治療監(jiān)測心電圖、心肌酶的演變。第十六頁，共21頁。急性(jíxìng)心肌梗塞（AMI）概述：心肌嚴重持久缺血，致缺血性壞死病因及發(fā)病機理：管腔嚴重狹窄，側(cè)枝循環(huán)未建立，以下情況使血供進一步減少。主要是斑塊破裂，血栓(xuèshuān)形成，致長時間完全閉塞。癥狀：1胸痛：與心絞痛比較，劇烈，持續(xù)時間長，無誘因等。2全身癥狀：發(fā)熱；24-48小時后多見，持續(xù)一周(yīzhōu)。3胃腸道癥狀4心律失常：75-95%，室性多見，其次為AVB，可有房顫、房速。第十七頁，共21頁。實驗室及其他檢查(jiǎnchá)一、心電圖（一）特征性改變(gǎibiàn)（二）演變過程（三）定位和范圍二、心電向量圖三、放射性核素檢查四、超聲心動圖五、血液檢查白細胞，中性(zhōngxìng)粒細胞，嗜酸，SR心肌酶顯著升高，動態(tài)演變血TroponinT,TroponinI,血尿肌紅蛋白升高。第十八頁，共21頁。診斷(zhěnduàn)典型癥狀、典型心電圖表現(xiàn)、心肌酶升高及演變?nèi)椌邆涠椉纯纱_診。疑診病例應暫時按UA處理，定時復查ECG、心肌酶等。必要時盡早冠脈造影(zàoyǐng)確診后應分為ST段抬高型心梗無ST段抬高型心梗第十九頁，共21頁。并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣返流50%，多見于下壁心梗心臟破裂：心包填塞、室缺、少見心室(xīnshì)膨脹瘤：又稱室壁瘤5-20%心梗后綜合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞：1-