壓瘡的護(hù)理演示文稿目前一頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡的護(hù)理目前二頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡的概念壓力性潰瘍簡稱壓瘡：是皮膚或深部組織由于壓力，或者剪切力及/或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處目前三頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡的流行病學(xué)資料壓瘡的易患因素依次為運(yùn)動(dòng)性減退，皮膚改變和年齡增加。因此，長期臥床患者，脊髓損傷患者，及老年人成為壓瘡的高危人群。壓瘡發(fā)生率綜合性醫(yī)院脊髓損傷患者神經(jīng)疾病患者住院老年人3-14%25-85%30-60%10-25%目前四頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡的好發(fā)部位好發(fā)于機(jī)體缺乏脂肪組織保護(hù)，無肌肉包裹或肌層較薄的骨突部分及受壓部位，而且會(huì)隨患者的臥位的不同，受壓點(diǎn)不同而有所不同。枕部肩胛骨肘骶骨坐骨足跟頜，髂前上棘

股骨轉(zhuǎn)子膝脛前踝1.3%2.4%6.9%36.9%8%30.3%5.1%3%6.1%目前五頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)不同體位下壓瘡的好發(fā)部位臥位與體位相關(guān)的壓瘡好發(fā)部位仰臥位枕骨粗隆，肩胛部，肘部，脊椎體隆突處，骶尾部，足跟側(cè)臥位耳部，肩峰，肘部，髖部，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，內(nèi)外踝俯臥位耳部，頰部，肩部，女性乳房，男性生殖器，髂嵴，膝部，腳趾坐位坐骨結(jié)節(jié)目前六頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)不同臥位下壓瘡的好發(fā)部位目前七頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡的并發(fā)癥包括感染，敗血癥，骨髓炎，和磷狀上皮細(xì)胞癌目前八頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡的原因壓力性潰瘍的進(jìn)展壓力組織耐受性外在因素內(nèi)在因素潮濕摩擦力剪切力營養(yǎng)年齡小動(dòng)脈壓力水腫，情緒壓力，吸煙，皮膚溫度移動(dòng)能力活動(dòng)能力感覺靈敏度目前九頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)壓力致血管閉塞，組織缺氧，蒼白壓力解除反應(yīng)性充血組織缺氧改善問題解決壓力持續(xù)存在組織缺血代謝廢物積累增加蛋白組織間隙再積累滲透性增加引起毛細(xì)血管漏組織水腫組織灌注不良?jí)毫π詽兗?xì)胞對壓力的反應(yīng)目前十頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)外在原因壓力身體自身的體重和附加于身體的力，是引起壓瘡的第一位原因，與持續(xù)時(shí)間長短有關(guān)剪切力是施加于相鄰物體表面引起相反方向平行滑動(dòng)的力量，往往作用于深部組織摩擦力兩個(gè)物體接觸時(shí)發(fā)生向不同方向的移動(dòng)或相對移動(dòng)所形成的力。容易損傷皮膚的角質(zhì)層。潮濕皮膚受潮濕刺激后，皮膚表面的弱酸性遭到破壞，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障保護(hù)作用，使有害物質(zhì)容易通過，有利于細(xì)菌的繁殖目前十一頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)內(nèi)在原因年齡增加運(yùn)動(dòng)性因素營養(yǎng)因素組織灌注其他因素目前十二頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)年齡增加壓瘡的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，40歲以上患者較40歲以下患者發(fā)生率高出6-7倍目前十三頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)運(yùn)動(dòng)性因素活動(dòng)能力與移動(dòng)能力的減退與喪失是導(dǎo)致病人發(fā)生壓瘡的重要原因之一活動(dòng)與移動(dòng)能力障礙往往是神經(jīng)損傷或創(chuàng)傷，麻醉手術(shù)及制動(dòng)的結(jié)果。目前十四頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)營養(yǎng)因素

當(dāng)機(jī)體因各種原因發(fā)生營養(yǎng)不良時(shí)，病人常常發(fā)生負(fù)氮平衡，嚴(yán)重貧血，低蛋白血癥，肌肉萎縮，皮下脂肪減少，皮膚對外來性壓力的感受性減弱。血白蛋白低于35g/l的患者中75%發(fā)生壓瘡血白蛋白高于35g/l的患者只有16.6%發(fā)生壓瘡營養(yǎng)過度或缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肥胖的病人也因影響血液循環(huán)障礙及活動(dòng)困難而容易發(fā)生壓瘡。目前十五頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)組織灌注因疾病原因使舒張壓下降至8千帕以下致組織灌注不足各種原因引起的組織水腫體溫過低時(shí)，機(jī)體末梢血液循環(huán)障礙目前十六頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)其他因素心理因素吸煙體溫變化目前十七頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡危險(xiǎn)因素的評估應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表對患者的狀況進(jìn)行客觀評估是壓瘡預(yù)防關(guān)鍵性的一步，目的是使護(hù)理人員早期篩選患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，特別是對壓瘡發(fā)生高危人群的壓瘡預(yù)防起到積極作用目前十八頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)Norton評估表身體狀況精神狀況活動(dòng)能力移動(dòng)能力失禁良好4靈活4能走動(dòng)4完全自主4無4尚好3冷漠3需協(xié)助3有些限制3偶爾3瘦弱2混亂2坐輪椅2非常受限2經(jīng)常2非常差1麻木1臥床1難以動(dòng)彈1雙重失禁112-14表示中度危險(xiǎn)，12分以下表示高度危險(xiǎn)目前十九頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)Braden評估表項(xiàng)目得分1分2分3分4分感覺完全受損非常受損輕微受損無受損潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)完全不自主非常受限輕微受限不受限營養(yǎng)非常缺乏可能缺乏充足營養(yǎng)豐富摩擦力和剪切力有問題潛在問題無明顯問題注：15-18分提示輕度危險(xiǎn)，13-14分提示中度危險(xiǎn)，10-12分提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn)目前二十頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)Braden評估表中文修訂版評分內(nèi)容

1分2分3分4分感覺完全受損非常受損輕微受損未受損潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)度臥床不起局限于椅偶爾行走經(jīng)常行走活動(dòng)能力完全不能非常限制輕微限制不受限摩擦力和剪切力

有潛在危險(xiǎn)無體形/身高肥胖消廋偏廋/偏胖標(biāo)準(zhǔn)超過標(biāo)準(zhǔn)體重的30%或更多

低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%標(biāo)準(zhǔn)體重加減10-20%皮膚類型水腫皮膚增厚變粗糙干燥正常皮下有過多液體積聚皮膚水分丟失增加且角質(zhì)增多

皮膚缺乏水分或油脂，有明顯皺襞，皮屑或癢痕診斷界值為小于19分目前二十一頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡分期懷疑深層組織損傷第Ⅰ期第Ⅱ期第Ⅲ期第Ⅳ期無法界定目前二十二頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)懷疑深層組織損傷1潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色，表皮或呈現(xiàn)充血的水泡。

2該部分組織在之前可能有疼痛，堅(jiān)實(shí)，柔軟，潮濕，或與鄰近組織相比較冷或熱。

3深膚色病人難以發(fā)現(xiàn)深層組織損傷。

4損傷的演變可能由一個(gè)暗黑色創(chuàng)傷上的小水皰開始，

5創(chuàng)傷也許進(jìn)一步演變成薄焦痂覆蓋。

6即使給與適當(dāng)?shù)闹委煟瑩p失處也可能會(huì)急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織目前二十三頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)第Ⅰ期1完整的皮下局部出現(xiàn)壓之不退色的紅色，通常發(fā)生在骨突出處。

2深色皮膚可能看不見皮膚變紅的情況，但局部皮膚的顏色可能與周圍的皮膚不同。

3該部分組織在之前可能有疼痛，堅(jiān)實(shí)，柔軟，潮濕或與鄰近組織比較冷或熱。

4第一期的損傷在深色皮膚的病人很難發(fā)現(xiàn)，但高風(fēng)險(xiǎn)的病人要進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)標(biāo)志。目前二十四頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)第Ⅱ期1表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，也可表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水泡2表現(xiàn)為有光澤或干涸淺層潰瘍，無腐肉或瘀傷3這一階段的狀況應(yīng)該與皮膚撕裂，粘貼膠布導(dǎo)致的痕跡，會(huì)陰皮炎，浸漬或表皮脫落相區(qū)別4如有皮膚瘀傷，表明懷疑深層組織損傷目前二十五頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)第Ⅲ期1全皮層缺失，傷口可見皮下脂肪組織，但未達(dá)骨，肌腱或肌肉2也許存在腐肉，但不遮蔽組織損傷的深度3可能存在潛行目前二十六頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)第Ⅳ期1全皮膚缺失，并包括暴露的骨頭，肌腱或肌肉，膚肉或焦痂可能在潰瘍某些部位出現(xiàn)，常有潛行和竇道存在2第Ⅳ期壓瘡的深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。鼻梁，耳朵，枕部和足踝等處沒有皮下組織。因此潰瘍可以是淺層的3第Ⅳ期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)如筋膜，肌腱或結(jié)締組織，有可能發(fā)生骨髓炎，創(chuàng)面往往可見或觸及骨骼或肌腱4壓瘡可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后該處仍是壓瘡高危部位，愈合后的瘢痕組織抗張力的強(qiáng)度只有正常組織的40%目前二十七頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)無法界定1全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色，灰色，棕褐色，綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色，褐色或黑色的焦痂在潰瘍的底部

2直道去除足夠的腐肉或焦痂，潰瘍的基底真正深度暴露之后才能界定壓瘡的階段目前二十八頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡的預(yù)防措施減輕局部壓力與剪切力皮膚護(hù)理增加營養(yǎng)健康教育目前二十九頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)減輕局部壓力與剪切力定時(shí)翻身間歇性解除壓力翻身間隔時(shí)間體位：側(cè)臥30度

減少骶尾部剪切力避免長時(shí)間將患者床頭抬高30度使用減壓裝置使身體壓力在分布，減輕局部的壓力局部減壓裝置全身減壓裝置目前三十頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)制定翻身時(shí)間與體位

時(shí)間體位

8：00-10：00仰臥位10：00-12：00右側(cè)臥位12：00-14：00左側(cè)臥位14：00-16：00仰臥位16：00-18：00右側(cè)臥位18：00-20：00左側(cè)臥位

------------目前三十一頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)皮膚護(hù)理每天定時(shí)檢查全身皮膚情況，尤其是骨突受壓處皮膚及時(shí)更換潮濕的衣服及床單，清潔皮膚保持患者皮膚的清潔干爽，以減輕局部的摩擦力按摩無助于防止壓瘡應(yīng)用局部制劑進(jìn)行壓瘡的預(yù)防目前三十二頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)增加營養(yǎng)合適的熱量和蛋白質(zhì)攝入可以預(yù)防壓瘡在增加蛋白攝入時(shí)，必須評價(jià)肝，腎功能不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，給予鼻飼注入監(jiān)測病人的攝入與排出，以保持機(jī)體營養(yǎng)的動(dòng)態(tài)平衡目前三十三頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)健康教育指導(dǎo)患者家屬定時(shí)改變體位根據(jù)病情使用合適的減壓裝置保護(hù)皮膚，避免盲目局部按摩增加營養(yǎng)發(fā)現(xiàn)皮膚問題，及時(shí)就診目前三十四頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡創(chuàng)面的護(hù)理傷口評估傷口處理目前三十五頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)傷口整體評估皮膚受損的原因傷口持續(xù)時(shí)間影響傷口愈合的因素全身性因素局部性因素目前三十六頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)傷口局部評估

傷口所在的位置，組織損傷程度，傷口所處階段，傷口大小，有無潛行，竇道，傷口基底組織，傷口滲出液，傷口邊緣及周圍皮膚狀況，傷口有無感染，疼痛。目前三十七頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)傷口處理懷疑深層組織損傷解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部摩擦力，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水泡，焦痂形成傷口處理：皮膚完整可給予賽膚潤外涂水泡，可按2期壓瘡處理局部有薄焦痂按焦痂傷口處理如有較多壞死組織，傷口清創(chuàng)，按Ⅲ，Ⅳ期壓瘡處理目前三十八頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)Ⅰ期壓瘡局部不用任何敷料，避免再受壓減小摩擦力，局部皮膚可給予透明薄膜或薄的水膠體敷料，觀察局部皮膚顏色變化目前三十九頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)Ⅱ期壓瘡水泡：直徑小于2CM，可讓其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護(hù)皮膚。直徑大于2CM的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5號(hào)小針頭穿刺并抽出液體，表面覆蓋透明薄膜，觀察滲液情況，薄膜3-7天更換一次。如水泡破潰，暴露紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍原則處理傷口目前四十頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)Ⅱ期壓瘡淺層潰瘍：創(chuàng)面通常是無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，可根據(jù)情況使用合適的敷料滲液少時(shí)，可用薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液2-3天更換一次滲液中等或較多，可用厚的水膠體敷料3-5天更換一次目前四十一頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)Ⅲ，Ⅳ期壓瘡清除壞死組織控制感染傷口滲液處理傷口潛行和竇道的處理關(guān)節(jié)傷口的處理足跟部傷口的處理目前四十二頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)清除壞死組織傷口內(nèi)壞死組織較松軟時(shí)，可采用外科清創(chuàng)法傷口壞死組織比較致密，且與正常組織混合時(shí)，首先進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，待壞死組織松軟后再配合外科清創(chuàng)的方法當(dāng)黑色焦痂覆蓋傷口時(shí)，可采用機(jī)械性沖洗的方法清除部分壞死組織當(dāng)壞死組織非常致密，采用其他方法無法清除，可考慮使用化學(xué)性清創(chuàng)方法目前四十三頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)控制感染全身或局部使用抗生素感染傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料目前四十四頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)傷口滲液處理黑色焦痂覆蓋時(shí)，須給傷口補(bǔ)充一定水分才能溶解焦痂，可使用水分較多的敷料，如水凝膠或離子持續(xù)交換型敷料。傷口有較多黃色壞死組織覆蓋時(shí)，傷口滲液由少到多，可用既有吸收能力又具有清創(chuàng)作用的敷料，如水膠體，藻酸鹽，美鹽等敷料傷口有較多紅色肉芽組織生長時(shí)，滲液較多，可選用吸收能力較強(qiáng)的敷料，如藻酸類敷料，水性纖維敷料，泡沫敷料等當(dāng)