肝銅試驗(yàn)診斷意義演示文稿目前一頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)（優(yōu)選）肝銅試驗(yàn)診斷意義目前二頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)一、研究背景和目的目前三頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)研究背景肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilsondisease,WD）是重要的遺傳性疾病，1912年Wilson首先詳細(xì)地描述本病四十年代發(fā)現(xiàn)銅的蓄積是本病的原因，1948年Cuming證實(shí)肝、腦銅含量升高1968年Smallwood在柳葉刀雜志報(bào)告在一些肝病中的肝銅含量，證實(shí)WD肝銅顯著增高，提出診斷WD的標(biāo)準(zhǔn)是≥250μg/g干重目前四頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)研究背景但是，以后有多篇論文報(bào)告一些典型WD肝銅少于250μg/g干重2005年Ferenci等發(fā)表肝銅研究論文，包括114例WD，219例其他肝病，提出按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，肝銅試驗(yàn)的敏感性83.3%，最佳臨界值為≥75μg/g。這一標(biāo)準(zhǔn)后來被美國和歐洲WD指南引用，也被許多論文引用為什么差別這么大？原因不清楚目前五頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)存在的問題2003年我院在國內(nèi)率先建立的肝銅測定方法，檢查了許多病人。根據(jù)我們自己的臨床觀察，我們感到現(xiàn)有肝銅的診斷標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際不完全相符。為此，我們系統(tǒng)地復(fù)習(xí)了幾乎所有的肝銅文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肝銅研究存在幾個(gè)突出的問題。目前六頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)存在的問題1、盡管肝銅試驗(yàn)是WD最重要的的診斷試驗(yàn)，但是其方法沒有標(biāo)準(zhǔn)化。2、以前的研究表明，肝銅的分布是不均勻的。但是，一般用部分肝活檢組識測定肝銅，這種方法可能因?yàn)槿诱`差而影響測定結(jié)果。3、所有肝銅研究都是回顧性，沒有前瞻性的。4、所有肝銅研究所包括的病例少，病種少，缺少大樣本、多病種研究目前七頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)研究目的建立一個(gè)簡便、可靠的肝銅測定方法（這是研究肝銅試驗(yàn)的診斷意義的前題）采用前瞻性、多病種、大樣本的方法評估我們設(shè)計(jì)的肝銅測定方法的可靠性探討肝銅試驗(yàn)的最佳診斷標(biāo)準(zhǔn)、敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值目前八頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)二、研究方法目前九頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)研究設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)概要：前瞻性隊(duì)列研究時(shí)間：2007年6月—2015年5月地點(diǎn)：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院肝病中心納入標(biāo)準(zhǔn)：可疑WD患者、WD患者的親屬需要肝活檢者、其它各種需要進(jìn)行肝活檢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝活檢禁忌者、不愿進(jìn)行肝活檢者、WD患者驅(qū)銅治療超過6月、肝組織小于1mg干重目前十頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)WD診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國和歐洲WD指南：典型神經(jīng)癥狀、銅藍(lán)蛋白降低、K-F陽性、尿銅升高根據(jù)2003年國際WD會議提出的計(jì)分診標(biāo)準(zhǔn)：≥4，診斷WD不典型病例、疑難病例根據(jù)長期臨床觀察結(jié)果總之，要確保WD診斷準(zhǔn)確無誤目前十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)肝銅測定方法B超定位，每人穿刺2針，用1條完整的肝活檢組織測定肝銅將肝組織置于白紙上，迅速用針頭將肝組織卷成一小團(tuán)將存有肝組織的紙片置于自制的67℃干燥箱2小時(shí)，徹底干燥用萬分之一分析天平（METTLER梅特勒E電子天平）準(zhǔn)確稱取總重（紙+肝），用干凈的小刀片將肝組織刮下，置于1.5ml塑料瓶，再稱取紙片的重量，即可獲得肝組織的重量。目前十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)肝銅測定方法將肝組織送專門實(shí)驗(yàn)室，采用濃硝酸+過氯酸（4：1）150℃消化，用火焰原子吸收光譜法測定銅含量。采取三大措施減少測量誤差，確保測定結(jié)果準(zhǔn)確可靠：肝組織的處理全部由我完成專業(yè)實(shí)驗(yàn)室、同一技術(shù)人員測定肝銅每批實(shí)驗(yàn)都設(shè)有對照肝組織，與待測肝標(biāo)本平行測定肝銅目前十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)統(tǒng)計(jì)分析所用統(tǒng)計(jì)分析都是用SPSS軟件完成定量和定性指標(biāo)分別用T試研和卡方試驗(yàn)進(jìn)行顯著性測定肝銅試驗(yàn)的診斷意義用敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、ROC表示（受試者工作特征性曲線）。用ROC計(jì)算最佳臨界值目前十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)三、結(jié)果目前十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)病人入組情況總肝活檢人數(shù)：33502次肝活檢及肝銅測定人數(shù)：714排除例數(shù)：23有效例數(shù)：691總活檢例數(shù)用于肝活檢的安全性分析總有效例數(shù)用于肝銅試驗(yàn)診斷意義分析目前十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)各種肝病肝銅含量

疾病種類例數(shù)肝銅含量（250μg/g干重）肝豆?fàn)詈俗冃?78770.6±393.2WD雜合子24110.7±51.8PBC&PSC48318.2±299.7病毒性肝炎19850.1±35.3AIH5082.1±66.0脂肪肝4040.4±28.1 GS&DS2837.3±19.7……………..目前十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)診斷意義WD肝銅均值顯著高于其他任何肝病除外PBC和PSC，按常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)（≥250μg/g.干重）敏感性：94.4%特異性：96.8%陽性預(yù)測值：91.8%陰性預(yù)測值：97.8%目前十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)診斷意義亞型分析：肝型的敏感性：100%兒童型的敏感性：100%ROC顯示最佳臨解值：209μg/g.干重以209μg/g.干重為診斷標(biāo)準(zhǔn)：總敏感性：99.4%總特異性：96.1%目前二十頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)影響肝銅含量的因素男女WD患者肝銅無顯著性差異肝組織炎癥和纖維化程度肝銅含量無影響兒童肝銅顯著性高于成人肝銅神經(jīng)型肝銅顯著低于其他表型目前二十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)目前二十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)肝重對肝銅測定的影響肝重(mg)例數(shù)平均肝銅變異系數(shù)(%)1.0~1.522618.476.01.6~2.046856.351.02.1~2.540710.951.82.6~3.037829.941.0≥3.133800.439.2目前二十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)肝活檢的并發(fā)癥活檢后可出現(xiàn)短暫、局部或右肩部不適、疼痛，兩組無差異少數(shù)患者出現(xiàn)短暫低血壓、肝包膜局部血腫，兩組無差異，不需特殊處理1例并發(fā)氣胸（肝穿1次），內(nèi)科處理好轉(zhuǎn)無肝活檢引起的死亡病例目前二十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)四、討論目前二十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)肝銅測定的難點(diǎn)有創(chuàng)檢查，有一定風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)本微小，干重僅0.5~3.5mg肝銅分布不均勻，樣本越少，取樣誤差越大操作步驟多：活檢、干燥、稱量、消化、光譜分析等，任何一步都有可能造成測量誤差，影響測定結(jié)果測定方法未標(biāo)準(zhǔn)化目前三十頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)減少測量誤差的關(guān)鍵措施1、用1條完整的肝組織而不是部分肝組織，以減少取樣誤差2、肝組織置于小片白紙上干燥、稱重，由于皮重很小，可減少稱重的誤差3、銅含量測定是在經(jīng)國家質(zhì)量驗(yàn)正認(rèn)可的專門實(shí)驗(yàn)進(jìn)行4、干燥及稱重全部是我做的，銅含量測定全部由同一技術(shù)人員做的，減少操作誤差5、每次檢測設(shè)計(jì)對照，平行檢測，觀察是否存在系統(tǒng)誤差目前三十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)影響肝銅測定的因素以前認(rèn)為肝纖維化，特別是肝硬化是影響測定結(jié)果的關(guān)鍵因素，往往把陰性結(jié)果歸因于肝硬化所引起的肝銅分布不均本研究證明，性別、肝臟炎癥程度、肝纖維化程度對肝銅測定并無影響肝銅含量的變異系數(shù)隨肝重增加而減少（1-1.5mg,CV:76.0%;3.0-3.5m,CV:39.1%)。肝組織的多小是影響測定結(jié)果的關(guān)鍵因素目前三十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)肝銅試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)68年提出的標(biāo)準(zhǔn)：≥250μg/g.干重。僅僅根據(jù)少數(shù)WD和其他病人得到的2005年提出的標(biāo)準(zhǔn)：≥75μg/g.干重。依據(jù)：回顧性研究，用部分肝組織測定肝銅，114例WD，219例其他病人新標(biāo)準(zhǔn)：≥209μg/g.干重。依據(jù)：前瞻性研究，用整條肝組織測定肝銅，178例WD，513例其他病人，病種多相信我們的標(biāo)準(zhǔn)更符合實(shí)際目前三十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)肝銅試驗(yàn)的診斷意義舊標(biāo)準(zhǔn)(≥250μg/g.干重)敏感性：94.4%特異性：96.8%新標(biāo)準(zhǔn)(≥209μg/g.干重)敏感性：99.4%特異性：96.1%肝銅試驗(yàn)是診斷WD最有價(jià)值的試驗(yàn)?zāi)壳叭捻揬總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)重要發(fā)現(xiàn)之一肝銅沉積的理論：銅最早在肝臟沉積，超過其最大負(fù)荷后溢出，在頭部及其他組織沉積。按這一理論，神經(jīng)型的肝銅應(yīng)最高。一個(gè)未曾預(yù)料到的發(fā)現(xiàn)是，許多單純神經(jīng)型WD肝臟病例完全正常，其平均肝銅顯著低于其他表型，甚至低于無癥狀者這一發(fā)現(xiàn)可能具有重要的理論意義。我們提出，體內(nèi)銅的沉積不都是從肝臟開始的目前三十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)重要發(fā)現(xiàn)之二從理論上來說，如果不治療，WD患者體內(nèi)的銅不斷增加，因此，高齡患者肝銅應(yīng)高于低齡患者。另一未預(yù)料的發(fā)現(xiàn)是兒童WD的平均肝銅顯著高于成人?？赡艿臋C(jī)理是：1、銅的蓄積不僅與年齡有關(guān)，更與WD突變的嚴(yán)重性有關(guān)：突變越重，銅沉積越快，發(fā)病越早。兒童患者突變一般更嚴(yán)重，所以銅更高2、WD動物模型表明，肝銅沉積在出生幾月后到高峰，數(shù)月后逐踐降低，這種現(xiàn)象可能與機(jī)體逐踐發(fā)展了不依賴于WD基因的銅平衡機(jī)制有關(guān)。目前三十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)肝銅試驗(yàn)的特殊意義1、是確診不典型肝型WD（銅藍(lán)蛋白正?；蜉p度降低，K-F環(huán)陰性，或尿銅正常）最可靠的依據(jù)，敏感性100%，陰性可排除WD2、是確診兒童WD最可靠的依據(jù)，敏感性100%，陰性可排除WD。我們已解決幼兒肝活檢的技術(shù)問題。3、是鑒別WD和其他原因所致神經(jīng)癥狀的最可靠的依據(jù)，有時(shí)甚至是唯一依據(jù)目前三十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十五點(diǎn)肝銅試驗(yàn)的特殊意義4、肝活檢加肝銅是鑒別WD和WD雜合子最可靠的依據(jù)，有時(shí)甚至是唯一依據(jù)5、是鑒別病毒性肝炎