第五章精神分裂癥(schizophrenia)

王立新教授精神分裂癥概述第1頁(yè)精神分裂癥概述第2頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握精神分裂癥臨床表現(xiàn)、診療和判別診療、 治療和預(yù)防復(fù)發(fā)策略2．了解精神分裂癥疾病分型、預(yù)后特征3．了解精神分裂癥疾病病因?qū)W精神分裂癥概述第3頁(yè)第一部分

概述精神分裂癥概述第4頁(yè)

概述（一）

CCMD-3定義：

精神分裂癥是一組病因未明精神病，多起病于青壯年。常遲緩起病，含有感知、思維、情感、行為等多方面障礙和精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。普通無(wú)意識(shí)障礙，智能尚好，有病人在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)認(rèn)知功效損害。自然病程多遷延，呈重復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。精神分裂癥概述第5頁(yè)精神分裂癥：描述性定義*

病因未明一組精神疾病多起病于青壯年，常遲緩起病有感知、思維、情感、行為等多方面障礙以精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征精神分裂癥概述第6頁(yè)精神分裂癥：描述性定義*通常意識(shí)清楚智能尚好自然病程遷延 多數(shù)呈復(fù)發(fā)和加重，慢性化和衰退過(guò)程 部分保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)精神分裂癥概述第7頁(yè)概述（二）流行病學(xué)1993年全國(guó)流調(diào)終生患病率：6.55‰我國(guó)當(dāng)前患者：近700萬(wàn)性別比：女：男=1.6:1發(fā)病高峰：男性15～25歲，女性稍晚自殺率：50%曾自殺未遂，10%死于自殺精神分裂癥概述第8頁(yè)概述（三）發(fā)病年紀(jì)約半數(shù)在20～30歲80%以上病人初發(fā)年紀(jì)在16～35歲性別國(guó)外資料顯示男女患病率無(wú)顯著差異國(guó)內(nèi)流調(diào)資料女性患病率高于男性，約為1.6:1精神分裂癥概述第9頁(yè)概述（四）精神分裂癥結(jié)局評(píng)定（多維性）

臨床結(jié)局：陰、陽(yáng)性癥狀，行為表現(xiàn)社會(huì)功效：職業(yè)、婚姻、人際關(guān)系、自我料理生活質(zhì)量：對(duì)物質(zhì)、心理、生理滿足程度生活情況：收入、住房、業(yè)余活動(dòng)等家庭情況：患者及家眷對(duì)治療滿意程度其它：

患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)滿意程度精神分裂癥概述第10頁(yè)概述（五） 歷史演變（1） 早發(fā)性癡呆(法Morel,1860) 青春型癡呆(德Hecker,1870) 擔(dān)心癥(德Kzhlbaum,1874)

克雷丕林（德Kraepelin，1896)認(rèn)為上述情況是同一疾病不一樣類型，命名為早發(fā)性癡呆（dementiapraecox)

精神分裂癥概述第11頁(yè)概述（六）歷史演變（2）E.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂癥概念，認(rèn)為是知、情、意不協(xié)調(diào)（分裂）M.Bleuler4A癥狀：

Associationdisorder（聯(lián)想障礙）

Apathy（感情冷淡，冷漠）

Ambivalence（矛盾觀念，雙重人格）

Autism（自閉,孤獨(dú)癥）

精神分裂癥概述第12頁(yè)概述（七）歷史演變（3）Schneider一級(jí)癥狀(firstranksymptoms)：

思維化聲爭(zhēng)論性幻聽(tīng) 評(píng)論性幻聽(tīng)

思維被奪 思維被插入 思維被廣播或擴(kuò)散

強(qiáng)加情感強(qiáng)加沖動(dòng) 強(qiáng)加行為

軀體被動(dòng)體驗(yàn)妄想性知覺(jué)

一級(jí)癥狀診療價(jià)值精神分裂癥概述第13頁(yè)第二部分 病因?qū)W

100余年研究表明，分裂癥是由生物、心理社會(huì)原因交織在一起而共同致病。一、生物學(xué)原因 1．遺傳原因2．神經(jīng)發(fā)育異常3．生化研究二、個(gè)性特征三、心理、社會(huì)環(huán)境原因精神分裂癥概述第14頁(yè)遺傳原因（一）遺傳學(xué)研究方法臨床遺傳學(xué)研究方法家系調(diào)查雙生子研究寄養(yǎng)子研究試驗(yàn)遺傳學(xué)研究連鎖分析基因組掃描精神分裂癥概述第15頁(yè)遺傳原因（二）研究結(jié)果——遺傳風(fēng)險(xiǎn)度與患者血源關(guān)系越近，患病風(fēng)險(xiǎn)度越高患者病情越重，其親屬中患病人數(shù)越多，則患病風(fēng)險(xiǎn)度越大風(fēng)險(xiǎn)度大小與性別無(wú)顯著關(guān)系可排除伴性遺傳分裂癥終生患病風(fēng)險(xiǎn)度（到58歲時(shí)）約為1%精神分裂癥概述第16頁(yè)遺傳原因（三）雙生子研究結(jié)果MZ同病率為DZ3倍，為普通人群35~60倍MZ約有二分之一不發(fā)病，而發(fā)病者與不發(fā)病者其兒女患精神分裂癥風(fēng)險(xiǎn)度無(wú)異，表明其基因型有不全外顯雙生子本身患病率并不比普通人高，表明成為雙生子這一事實(shí)本身并非造成精神分裂癥高危原因精神分裂癥概述第17頁(yè)遺傳原因（四）寄養(yǎng)子研究結(jié)果采取將單卵雙生子分開撫養(yǎng)，將精神分裂癥病人兒女由正常人撫養(yǎng)，或?qū)⒄Ｈ藘号捎芯穹至寻Y病人撫養(yǎng)等研究均表明遺傳原因存在而環(huán)境原因?qū)ζ浒l(fā)病不起主導(dǎo)作用。精神分裂癥概述第18頁(yè)遺傳原因（五）分子遺傳學(xué)研究進(jìn)展，為精神分裂癥遺傳學(xué)研究提供了新方向Basset（1988）和Sherrington（1988）等相繼報(bào)道精神分裂癥易患基因可能位于第5號(hào)染色體上盡管未能有一致結(jié)果，但并不能排除它對(duì)部分病人適用當(dāng)前認(rèn)為精神分裂癥遺傳方式可能是多因子、多基因遺傳方式精神分裂癥概述第19頁(yè)神經(jīng)發(fā)育異常

臨床研究和觀察發(fā)覺(jué)冬季出生，圍產(chǎn)期各種理化原因影響，出生時(shí)有并發(fā)癥者其患精神分裂癥可能性要大一些，使人們想到腦發(fā)育異?？赡苁侵虏≡蛑弧? 分裂癥是什么樣腦發(fā)育障礙，當(dāng)前尚不清楚。有些人認(rèn)為可能是在神經(jīng)發(fā)育過(guò)程中神經(jīng)元轉(zhuǎn)移錯(cuò)位，神經(jīng)元軸突和樹突移行異位等可能是發(fā)病過(guò)程一部分。精神分裂癥概述第20頁(yè)神經(jīng)發(fā)育異常一些證據(jù)

非進(jìn)展性腦結(jié)構(gòu)損害非進(jìn)展性認(rèn)知損害細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常不伴有膠質(zhì)細(xì)胞增生兒童期就有認(rèn)知和社會(huì)功效損害神經(jīng)系統(tǒng)軟體征過(guò)多冬季出生和產(chǎn)科并發(fā)癥精神分裂癥概述第21頁(yè)生化假說(shuō)（一）

多巴胺（DA）假說(shuō) 60年代提出，認(rèn)為精神分裂癥與中樞DA功效亢進(jìn)相關(guān)這一假說(shuō)僅能解釋以陽(yáng)性癥狀為主病人以陰性癥狀及認(rèn)知損害為主病人，發(fā)覺(jué)中腦皮層DA功效低下及較多腦結(jié)構(gòu)異常修正DA假說(shuō)陽(yáng)性癥狀可能與DA功效亢進(jìn)相關(guān)陰性癥狀可能與腦結(jié)構(gòu)異常及DA功效低下相關(guān)含有分裂癥基因型病人，其癥狀產(chǎn)生可能與DA無(wú)親密關(guān)系各種原因（病毒感染、身體免疫、神經(jīng)調(diào)整及生長(zhǎng)發(fā)育異常等）可造成繼發(fā)性DA功效異常而引發(fā)精神癥狀精神分裂癥概述第22頁(yè)生化假說(shuō)（二）

5-HT假說(shuō)精神分裂癥可能與中樞5-HT功效異常相關(guān)，然而既往相關(guān)研究結(jié)果一致性不高5-HT2A受體與情感、行為控制及調(diào)整DA釋放相關(guān)5-HT2A受體拮抗作用可能與陰性癥狀改進(jìn)相關(guān)精神分裂癥概述第23頁(yè)生化假說(shuō)（三）

精神分裂癥與興奮性氨基酸

PCP是谷氨酸非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，可產(chǎn)生類似分裂癥癥狀PCP主要作用部位是與N—甲基—D—天門冬氨酸（NMDA）受體，而NMDA恰好是谷氨酸主要受體PCP引發(fā)CA釋放增加，而皮質(zhì)紋狀體谷氨酸通道則抑制CA釋放動(dòng)物試驗(yàn)表明，PCP所致精神癥狀是因?yàn)镃A釋放引發(fā)DA與谷氨酸系統(tǒng)不平衡假說(shuō)DA系統(tǒng)功效強(qiáng)于谷氨酸系統(tǒng)功效，丘腦信息過(guò)濾作用降低，造成陽(yáng)性癥狀反之造成陰性癥狀精神分裂癥概述第24頁(yè)生化假說(shuō)（四）

其它 1.血小板單胺氧化酶活性減低 2.神經(jīng)肽、生長(zhǎng)激素、膽囊收縮素等與精神分裂癥關(guān)系，研究結(jié)果一致性不高，尚難于定論。精神分裂癥概述第25頁(yè)精神分裂癥概述第26頁(yè)個(gè)性特征分裂人格：部分病人病前性格含有以下特征：主動(dòng)性差、依賴性強(qiáng)、膽小、猶豫、孤僻、敏感、內(nèi)傾、害羞、思維缺乏邏輯性，好幻想等精神分裂癥和分裂樣人格可能有共同遺傳素質(zhì)基礎(chǔ)精神分裂癥概述第27頁(yè)心理、社會(huì)環(huán)境原因素質(zhì)應(yīng)激模式（stress-diathesismodel）：認(rèn)為個(gè)體含有易患素質(zhì)，當(dāng)受一些環(huán)境原因作用時(shí)就有可能患病精神分裂癥與心理社會(huì)原因相關(guān)，但到當(dāng)前為止，還未發(fā)覺(jué)任何能決定是否發(fā)病心理社會(huì)原因當(dāng)前觀點(diǎn)：心理、社會(huì)原因能夠誘發(fā)分裂癥，但其最終病程演變常不受先前心理原因左右精神分裂癥概述第28頁(yè)精神分裂癥：臨床癥狀一、感知覺(jué)障礙二、思維障礙三、情感障礙四、意志和行為障礙第三部分臨床表現(xiàn)精神分裂癥概述第29頁(yè)感知障礙幻覺(jué)（hallucination）

沒(méi)有客觀刺激作用于感覺(jué)器官

出現(xiàn)知覺(jué)體驗(yàn)精神分裂癥概述第30頁(yè)幻覺(jué)幻聽(tīng)(auditoryhallucination)幻視（visualhallucination）幻嗅（olfactoryhallucination）幻味（gustatoryhallucination）幻觸（tactilehallucination）精神分裂癥概述第31頁(yè)非言語(yǔ)幻聽(tīng)：喇叭聲、流水聲言語(yǔ)性幻聽(tīng)：說(shuō)話聲命令性幻聽(tīng)：命令患者執(zhí)行指令評(píng)論性幻聽(tīng)：以第三人稱評(píng)價(jià)患者當(dāng)初思維或行為議論性幻聽(tīng)：第三人稱談?wù)摶颊郀?zhēng)論性幻聽(tīng)：兩個(gè)以上人在爭(zhēng)論患者思維和行為對(duì)是否思維鳴想：P104(錢銘怡)精神分裂癥概述第32頁(yè)思維障礙思維聯(lián)想障礙思維內(nèi)容障礙思維邏輯障礙精神分裂癥概述第33頁(yè)

思維聯(lián)想障礙*思維貧乏（povertyofthough）聯(lián)想數(shù)量降低概念和詞匯貧乏精神分裂癥概述第34頁(yè)思維散漫（loosenessofassociation）思維缺乏固定指向段落與段落之間缺乏邏輯聯(lián)絡(luò)精神分裂癥概述第35頁(yè)精神分裂癥概述第36頁(yè)思維破裂（splittingofthought）句與句之間缺乏邏輯聯(lián)絡(luò)例：跨入二十一世紀(jì)，我是一個(gè)兵，春天花兒多美好精神分裂癥概述第37頁(yè)精神分裂癥概述第38頁(yè)詞雜拌

(wordsalad)詞堆積詞與詞之間無(wú)聯(lián)絡(luò)例：他….蛇….汽車精神分裂癥概述第39頁(yè)思維內(nèi)容障礙：妄想(delusion)定義：病理性歪曲信念病理性：1、信念內(nèi)容不符合事實(shí)2、堅(jiān)信不移，無(wú)法經(jīng)過(guò)親身經(jīng)歷、事實(shí)給予糾正妄想內(nèi)容：1、與切身利益、個(gè)人需要和本身安全相關(guān)2、與個(gè)人經(jīng)歷、社會(huì)文化背景、時(shí)代背景相關(guān)精神分裂癥概述第40頁(yè)被害妄想（delusionofpersecution）堅(jiān)信有某人或某集團(tuán)對(duì)自己或家人進(jìn)行傷害性活動(dòng)，如監(jiān)視、誹謗或毒害關(guān)系妄想（delusionofobservation）將環(huán)境中與自己無(wú)關(guān)事實(shí)都認(rèn)為與自己相關(guān)精神分裂癥概述第41頁(yè)物理影響妄想(delusionofphysicalinfluence)認(rèn)為自己心理和生理現(xiàn)象受到外界尖端科學(xué)儀器等物理學(xué)原因影響例：心慌、手顫動(dòng) 電視機(jī)發(fā)出特殊電磁波所致精神分裂癥概述第42頁(yè)嫉妒妄想（delusionofjealousy）堅(jiān)信配偶對(duì)自己不忠實(shí)，另有外遇鐘情妄想（delusionoflove）堅(jiān)信自己被異性鐘愛(ài)精神分裂癥概述第43頁(yè)思維邏輯障礙*1、病理性象征性思維（pathologicalsymbolizingthouth）無(wú)關(guān)詳細(xì)概念代表抽象概念不經(jīng)患者解釋，他人無(wú)法了解例：患者反穿衣服表示自己“心地坦然，表里一致”精神分裂癥概述第44頁(yè)2、邏輯倒錯(cuò)邏輯推理荒謬離奇無(wú)前提或無(wú)依據(jù)，因果倒置例：“我是太陽(yáng)神，只要你們看我一眼，你們臉就會(huì)變成青色”精神分裂癥概述第45頁(yè)3、語(yǔ)詞新作(neologism)自創(chuàng)新詞、新字，用圖形、符號(hào)代替一些概念，所代表意義只有患者才能了解例：患者認(rèn)為人心臟不是位于正中將全部字中“心”“忄”思想忄田忄目精神分裂癥概述第46頁(yè)情感障礙*

情感冷淡(apathy)

對(duì)外界刺激缺乏對(duì)應(yīng)情感反應(yīng)對(duì)周圍發(fā)生事物漠不關(guān)心面部表情呆板，貧乏內(nèi)心體驗(yàn)精神分裂癥概述第47頁(yè)情感障礙*

情感倒錯(cuò)（parathymia）情感體驗(yàn)與當(dāng)初外界刺激及患者思維內(nèi)容不相協(xié)調(diào)如：聽(tīng)到高興事情時(shí)反而表現(xiàn)傷感談及被傷害時(shí)卻表現(xiàn)得愉快精神分裂癥概述第48頁(yè)意志和行為障礙*意志減退、缺乏擔(dān)心綜合征：木僵怪異行為、愚蠢行為模仿動(dòng)作、模仿言語(yǔ)暴力行為，自傷、自殺行為精神分裂癥概述第49頁(yè)意志減退（hypobulia）意志活動(dòng)降低，動(dòng)機(jī)不足缺乏主動(dòng)性和進(jìn)取心不愿活動(dòng)日常生活懶于料理,需他人督促和管理精神分裂癥概述第50頁(yè)自知力缺失(lackofinsight)*不認(rèn)可患有精神病不知道病態(tài)表現(xiàn)何在不主動(dòng)求醫(yī)、拒絕治療、治療依從性差精神分裂癥概述第51頁(yè)第四部分臨床分型疾病發(fā)展到一定階段，依據(jù)病人主要臨床相可分成若干類型。不一樣類型除臨床表現(xiàn)不一樣外，在起病形式，病程經(jīng)過(guò)都有所不一樣。不一樣亞型可能還有病因?qū)W不一樣。臨床分型對(duì)預(yù)計(jì)預(yù)后和治療反應(yīng)有一定指導(dǎo)意義。單純型青春型擔(dān)心型偏執(zhí)型未定型其它類型精神分裂癥概述第52頁(yè)類型頻度發(fā)病年紀(jì)起病形式癥狀病程發(fā)展預(yù)后偏執(zhí)型paranoid

最常見(jiàn)中年遲緩?fù)牖糜X(jué)遲緩很好青春型hebephrenic較常見(jiàn)青年較急不協(xié)調(diào)癥狀較快較差擔(dān)心型catatonic少見(jiàn)青、中年較急木僵等擔(dān)心癥狀較快很好單純型simplex

少見(jiàn)少、青年很遲緩陰性癥狀很遲緩差精神分裂癥：臨床類型精神分裂癥概述第53頁(yè)單純型少見(jiàn)，約占精神分裂癥病人2%多為青少年起病，病情進(jìn)展遲緩，連續(xù)以陰性癥狀為主，極少有幻覺(jué)妄想自動(dòng)緩解者少，治療和預(yù)后差精神分裂癥概述第54頁(yè)案例患者男性，20歲，飯店服務(wù)員，因5年來(lái)逐步加重孤僻少語(yǔ)，生活懶散，發(fā)呆發(fā)呆，學(xué)習(xí)和工作能力下降而住院治療。病前性格內(nèi)向。15歲入高中前學(xué)習(xí)主動(dòng)刻苦，成績(jī)優(yōu)異。入高中后很快，無(wú)顯著誘因出現(xiàn)生活懶散，說(shuō)話少，學(xué)習(xí)被動(dòng)，經(jīng)常不做作業(yè)，受家長(zhǎng)責(zé)備亦無(wú)動(dòng)于衷。到高中畢業(yè)時(shí)，成績(jī)從以往名列前茅變咸全班末名。期間慢慢開始不大講個(gè)人衛(wèi)生，不主動(dòng)洗澡，以后甚至懶于換衣服，吃飯都要人催促。參加工作以后常無(wú)故不上班，在家發(fā)呆或臥床。不關(guān)心家人，出現(xiàn)幼稚行為，和母親摟抱、撒嬌。以后竟在街上呆看女性，夜間偷看他人談戀愛(ài)，把陰莖暴露出來(lái)，呆站。醫(yī)生檢驗(yàn)時(shí)比較被動(dòng)，回答下列問(wèn)題尚切題。但思維貧乏突出，病人自稱“腦子變空了”?；卮鹣铝袉?wèn)題多用“不知道”，“差不多”，或低頭發(fā)呆，不語(yǔ)，沒(méi)有發(fā)覺(jué)幻覺(jué)和妾想。在病房多獨(dú)處、少語(yǔ)，對(duì)周圍事物反應(yīng)冷淡，打撲克表情呆板，受指責(zé)時(shí)無(wú)表情反應(yīng)，情感冷淡。生活需要督促，對(duì)病情無(wú)自知力，對(duì)住院無(wú)所謂。入院診療：精神分裂癥，單純型精神分裂癥概述第55頁(yè)病例2男，21歲。未婚，軍人。因生活逐步疏懶，不恪守紀(jì)律一年而住院。患者自幼害怕，緘默少言，不合群。據(jù)稱：既往學(xué)習(xí)成績(jī)一直名列茅臺(tái)，高中畢業(yè)后在當(dāng)?shù)毓S做工，入廠第一年被評(píng)為車間先進(jìn)工作者，第二年則表現(xiàn)普通，很快入伍。入伍當(dāng)日即發(fā)覺(jué)其注意渙散，出操時(shí)心不在焉，學(xué)一個(gè)動(dòng)作，他人一學(xué)就會(huì)，他要學(xué)幾遍才行。晨懶于起床，出操常姍姍來(lái)遲，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)也若無(wú)其事。平時(shí)極少和戰(zhàn)友接觸，總是孤獨(dú)一人，往來(lái)踱步，大家議論他是個(gè)“怪人”。六個(gè)月后，愈加懶，入晚即睡，對(duì)文娛活動(dòng)不感興趣，雙親來(lái)信懶得過(guò)目也不復(fù)信，剪發(fā)、沐浴、更衣等均需戰(zhàn)友一再催促，洗衣服也僅往水中一浸了事。站崗時(shí)席地而坐，閉目養(yǎng)神。一次，外出巡查，經(jīng)過(guò)瓜攤，他私自取西瓜一片，咬一口放下就走，說(shuō)是“不甜”他不是團(tuán)員卻堅(jiān)持繳納團(tuán)費(fèi)，說(shuō)“繳與不繳一個(gè)樣。”常照鏡子，認(rèn)為自己“鼻子變高，眼晴變大?！苯?jīng)常獨(dú)自發(fā)笑。精神分裂癥概述第56頁(yè)病例2家族中無(wú)精神病患者。軀體檢驗(yàn)與神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)未發(fā)覺(jué)異常。精神檢驗(yàn)：意識(shí)清楚，定向良好、儀態(tài)不整、衣臟發(fā)長(zhǎng)、接觸被動(dòng)、多癡笑。對(duì)住院表示“沒(méi)意見(jiàn)，住長(zhǎng)一點(diǎn)也不要緊”。對(duì)雙親及個(gè)前途均無(wú)考慮，并說(shuō)：“人懶一點(diǎn)，紀(jì)律差一些不要緊”。情感冷淡，無(wú)主動(dòng)要求，思維貧乏，但堅(jiān)信自己“眼睛變大，鼻子變高。”普通記憶、計(jì)算、判斷及常識(shí)等尚好，自知力缺失。診療：精神分裂癥單純型精神分裂癥概述第57頁(yè)青春型本型約占群體普查資料11%青年期起病，起病常為急性或亞急性以思維破裂、零亂，情感幼稚愚蠢和行為不協(xié)調(diào)或解體為主要臨床表現(xiàn)常有本能活動(dòng)亢進(jìn)，意向倒錯(cuò)（吃臟東西，大小便、痰）可出現(xiàn)生動(dòng)幻覺(jué)，而妄想?yún)s片斷且內(nèi)容荒謬多變病情進(jìn)展較快，可有波動(dòng)，可有短暫自發(fā)緩解，但易復(fù)發(fā)系統(tǒng)治療、維持服藥，可望取得很好預(yù)后精神分裂癥概述第58頁(yè)[病例3]女，17歲高中生。平素身體健康。病前性格：喜沉思，寡交友，害怕靦碘，不茍言笑。無(wú)戀愛(ài)史。其母曾因“精神分裂癥”住院，父患“神經(jīng)衰弱”常就診于精神科門診。患者學(xué)習(xí)成績(jī)良好，系班中優(yōu)異生。三個(gè)月前無(wú)顯著原因出現(xiàn)失眠、上課時(shí)注意不集中，主動(dòng)要家長(zhǎng)給介紹男朋友，二個(gè)月前發(fā)展到不去讀書，在街上閑游，住院前一月常午夜高歌、自言自語(yǔ)、扮丑臉、做怪動(dòng)作、照鏡子、癡笑，有時(shí)頭插鮮花，甚至赤身裸體、將家中玻璃窗打壞、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑無(wú)常、講話序言不對(duì)后語(yǔ)，無(wú)故咒罵老母，言語(yǔ)粗魯。精神分裂癥概述第59頁(yè)[病例3]軀體檢驗(yàn)和神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)未發(fā)覺(jué)異常。精神檢驗(yàn)：意識(shí)清，定向好，蓬頭垢面，不停傻笑，有時(shí)又歌又舞，然歌曲內(nèi)容支離破碎，舞步雜亂無(wú)章。言語(yǔ)散亂如“今天甜密，我要傳給下一代，也就是喜歡熊貓人，吃巧克力就是豬虼，黃巖密橘就是炎皇子孫，未代皇帝走時(shí)候，把我當(dāng)熊貓一樣抬到日本?！睙o(wú)自知力。診療：精神分裂癥青春型精神分裂癥概述第60頁(yè)擔(dān)心型本型患者當(dāng)前少見(jiàn)。大多起病于青、中年，起病較急，常為發(fā)作性病程以擔(dān)心綜合征為主要臨床表現(xiàn)。擔(dān)心性興奮和擔(dān)心性木僵常交替出現(xiàn)，亦可單獨(dú)發(fā)生，以木僵為多見(jiàn)。此型預(yù)后很好精神分裂癥概述第61頁(yè)【病例4】女，30歲，已婚，工人。病前性格：溫和、害怕、寡言。體健，無(wú)重病史。無(wú)精神病家族史。家庭和睦。入院前三個(gè)月，無(wú)顯著精神刺激原因，突然失眠，變得尤其緘默，一天講不到三句話，整日呆坐，保持一個(gè)姿勢(shì)，飲食被動(dòng)，生活需人照料。晚上夜深人靜時(shí)則起身把櫥中飯菜吞吃一空，自語(yǔ)，癡笑。近周來(lái)變得不言不動(dòng)，不哭不笑，推她不動(dòng)，喂她不食，口腔內(nèi)積著大量唾液不愿吐出，膀胱脹滿不愿排泄。軀體檢驗(yàn)與神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)無(wú)特殊發(fā)覺(jué)。精神檢驗(yàn)：表情刻板，緘默不語(yǔ)，僵臥不動(dòng)，對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抗拒，有蠟術(shù)屈曲及空氣枕頭，間或出現(xiàn)模枋言語(yǔ)及模枋動(dòng)作。診療：精神分裂癥，擔(dān)心型木僵經(jīng)六次電抽搐治療后，上述癥狀消失，患者暴露病中表現(xiàn)受幻聽(tīng)支配。精神分裂癥概述第62頁(yè)偏執(zhí)型在群體普查中約占半數(shù)多中年起病，遲緩發(fā)展初起多疑敏感逐步發(fā)展成妄想。妄想范圍常逐步擴(kuò)大，泛化幻覺(jué)可出現(xiàn)，但普通不占主導(dǎo)地位，以幻聽(tīng)最常見(jiàn)多不愿暴露病態(tài)體驗(yàn)，沉緬于妄想或幻覺(jué)體驗(yàn)之中部分病人因?yàn)槠鸩∵t緩隱蔽，而病人又保持部分工作能力，人格改變輕微而常不易被人發(fā)覺(jué)自發(fā)緩解者少見(jiàn)，如能盡早系統(tǒng)治療，預(yù)后很好精神分裂癥概述第63頁(yè)[病例5]患者男性，34歲，已婚，工程師，因懷疑被毒害六個(gè)月入院。病前個(gè)性：孤僻、多疑、緘默、敏感。平素健康，無(wú)重病史。母患精神病已。六個(gè)月前患者在工作中與人發(fā)生過(guò)學(xué)術(shù)爭(zhēng)論，以后出現(xiàn)失眠、少食，懷疑單位領(lǐng)導(dǎo)存心與他作對(duì)，每次在單位進(jìn)餐后都有頭昏、手脹、喉塞。疑是領(lǐng)導(dǎo)布置在食物中放毒加害于他。為尋找“解毒劑”，翻閱很多醫(yī)學(xué)書籍，買了“海藻精”，食后自覺(jué)很有效，近一月來(lái)，懷疑領(lǐng)導(dǎo)串通醫(yī)務(wù)室醫(yī)生用“中子射線”控制其思想和行為，有時(shí)聽(tīng)到“中子射線”與他對(duì)話，評(píng)論他“老實(shí)，知識(shí)豐富”，命令他“不許反抗”。走在街上發(fā)覺(jué)“處處有些人跟蹤”。疑毒劑失效，買了兩只饅頭送防疫站化驗(yàn)。在家一提及單位事即很激動(dòng)，指責(zé)家人“你們都不知道，當(dāng)心上他們當(dāng)！”。吸煙加多，滿面愁容，同事勸慰則更反感。處處求醫(yī)，查肝功、心電圖、拍胸片，認(rèn)為身體已被搞垮。近日連續(xù)寫控告信，并去公安局要求保護(hù)。身體檢驗(yàn)和神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)未發(fā)覺(jué)異常。精神檢驗(yàn)，儀態(tài)端正，意識(shí)清楚，智力正常，言答切題，表情擔(dān)心，所談多為上述內(nèi)容，但深入追問(wèn)卻說(shuō)不出道理，否定有病。診療：精神分裂癥偏執(zhí)型精神分裂癥概述第64頁(yè)【病例6】患者男性，18歲。性格敏感多疑，膽小害羞。一年前，因高考落榜，受家人埋怨，出現(xiàn)顯著行為、思維異常：有時(shí)講“我要跳樓”，曾企圖跳樓和觸電。懷疑他人對(duì)他不懷好意，路人有意沖他吐痰。近六個(gè)月來(lái)出現(xiàn)自語(yǔ)自笑，思維內(nèi)容離奇，病人自語(yǔ)“我要死了，哥哥父親再見(jiàn)了，拜上帝，波折器控制我”，“某某，我愛(ài)你?！毙杂哼M(jìn)，裸體，穢語(yǔ)，用手模母親乳房。醫(yī)生檢驗(yàn)時(shí)病人比較被動(dòng)，有自笑。在醫(yī)生提問(wèn)下，談出以下體驗(yàn)：近六個(gè)月來(lái)常聽(tīng)到不熟悉語(yǔ)聲，男女都有，有時(shí)命令他“投井”。有時(shí)語(yǔ)聲議論他，說(shuō)他“無(wú)能”。偶然感到腦內(nèi)有聲音，聲音與他思想一致。在家中曾屢次聞到死尸氣味。病人堅(jiān)信有某種“波折器”控制他思維和行為。臨床診療：精神分裂癥，偏執(zhí)型精神分裂癥概述第65頁(yè)未定型與其它類型未定型是指病人符合診療標(biāo)準(zhǔn)，但又不符合偏執(zhí)型、青春型和擔(dān)心型一組病人其它型是指兒童精神分裂癥、晚發(fā)型精神分裂癥、精神分裂癥后抑郁、分裂癥緩解期（型）、分裂癥殘留期（型）、慢性分裂衰退期（型）。精神分裂癥后抑郁最近一年內(nèi)確診為精神分裂癥在精神分裂癥病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時(shí)出現(xiàn)抑郁癥狀，情緒抑郁連續(xù)2周以上，此時(shí)仍殘留有精神癥狀精神分裂癥概述第66頁(yè)第五部分

病程與預(yù)后精神分裂癥概述第67頁(yè)病程和預(yù)后（一） 按病程演變形式大致可歸為以下幾類：?jiǎn)未伟l(fā)作，完全持久恢復(fù)屢次發(fā)作，但發(fā)作間歇期完全緩解或基本緩解首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后能夠發(fā)作，但殘留癥狀無(wú)顯著加重首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可有發(fā)作，但每次發(fā)作后癥狀逐步加重精神分裂癥概述第68頁(yè)病程和預(yù)后（二）

精神分裂癥病人結(jié)局大致有以下5種形式：完全持久恢復(fù)正常病情屢次復(fù)發(fā)，間歇期正?；蚧菊Ｉ鐣?huì)性緩解伴人格缺損，可自我照料或需督促維持在慢性狀態(tài)衰退至終末期多數(shù)隨訪研究認(rèn)為，約2/3病人有較滿意社會(huì)功效結(jié)局精神分裂癥概述第69頁(yè)病程和預(yù)后（三）大多數(shù)研究認(rèn)為提醒結(jié)局良好原因有女性病人文化程度高已婚初發(fā)年紀(jì)較大急性或亞急性起病病前性格開朗人際關(guān)系好病前職業(yè)功效水平高以陽(yáng)性癥狀為主癥狀表現(xiàn)中情感癥狀成份較多家庭社會(huì)支持多，家庭情感表示適度治療及時(shí)、系統(tǒng)，維持服藥依從性好精神分裂癥概述第70頁(yè)第六部分診療和判別診療

精神分裂癥概述第71頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)精神分裂癥概述第72頁(yè)精神分裂癥*一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)(≥

2/9項(xiàng),單純型另要求）1、重復(fù)出現(xiàn)言語(yǔ)性幻聽(tīng)2、顯著思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不連貫或思維貧乏3、思想被插入、被撤走、被播散、思維中止或強(qiáng)制性思維精神分裂癥概述第73頁(yè)精神分裂癥：癥狀標(biāo)準(zhǔn)4、被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；（被動(dòng)軀體活動(dòng)、情感、行為、沖動(dòng)或意志）5、原發(fā)性妄想（包含妄想知覺(jué)，妄想心境）或其它荒謬妄想6、思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維或語(yǔ)詞新作精神分裂癥概述第74頁(yè)精神分裂癥：癥狀標(biāo)準(zhǔn)7、情感倒錯(cuò)，或顯著情感冷淡8、擔(dān)心綜合征、怪異行為，或愚蠢行為9、顯著意志減退或缺乏精神分裂癥概述第75頁(yè)精神分裂癥

二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)自知力障礙社會(huì)功效嚴(yán)重受損或無(wú)法進(jìn)行有效交談精神分裂癥概述第76頁(yè)精神分裂癥

三、病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)≥1個(gè)月單純型≥2年精神分裂癥概述第77頁(yè)精神分裂癥

四、排除標(biāo)準(zhǔn)器質(zhì)性精神障礙（腦質(zhì)性及軀體疾病所致）精神活性物質(zhì)所致精神障礙非成癮物質(zhì)所致精神障礙精神分裂癥概述第78頁(yè)精神分裂癥：判別診療1．腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙2．精神活性物質(zhì)所致精神障礙3.非成癮物質(zhì)所致精神障礙4．心境障礙5．焦慮障礙精神分裂癥概述第79頁(yè)判別診療(1) 1.一些神經(jīng)癥 判別關(guān)鍵點(diǎn)：1.神經(jīng)癥病人自知力充分，病人完全了解自己病情改變和處境，求治心切，情感反應(yīng)強(qiáng)烈2.分裂癥病人早期需有自知，但卻不迫切求治，情感反應(yīng)亦不強(qiáng)烈，分裂癥病人強(qiáng)迫癥狀內(nèi)容有離奇、荒謬和不可了解特點(diǎn)，擺脫愿望不強(qiáng)烈，痛苦體驗(yàn)不深刻3.仔細(xì)病史問(wèn)詢和檢驗(yàn)可發(fā)覺(jué)精神分裂癥一些癥狀，如情感冷淡遲鈍、行為孤僻退縮等4.一時(shí)難以診療則需要一定時(shí)間隨訪觀察精神分裂癥概述第80頁(yè)判別診療(2)

2.與抑郁性木僵判別二者情感障礙有本質(zhì)不一樣抑郁病人情感不是冷淡，與周圍仍有情感上交流擔(dān)心型病人表情冷淡，不語(yǔ)不動(dòng)，或伴有違拗和擔(dān)心性興奮精神分裂癥概述第81頁(yè)判別診療(3)

3.與躁狂判別躁狂病人情感活躍、生動(dòng)，有一定感染力，“協(xié)調(diào)”性興奮躁狂病人常主動(dòng)接觸他人分裂癥病人為不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)性興奮分裂癥病人即使行為動(dòng)作多，但情緒并不高漲甚至呆板冷淡，不主動(dòng)接觸他人分裂癥動(dòng)作單調(diào)而雜亂，有時(shí)怪異，與環(huán)境刺激不協(xié)調(diào)有分裂癥其它癥狀如思維破裂，幻覺(jué)妄想等譫妄性躁狂能夠思維不連貫，行為紊亂不協(xié)調(diào)，判別時(shí)則有一定困難精神分裂癥概述第82頁(yè)判別診療(4)

4.反應(yīng)性精神障礙分裂癥病人伴隨病情發(fā)展，癥狀日益脫離現(xiàn)實(shí)，不愿暴露內(nèi)心體驗(yàn)和求治反應(yīng)性障礙常主動(dòng)陳說(shuō)病情，以求得同情和支持反應(yīng)性障礙癥狀常反應(yīng)心因內(nèi)容，邏輯推理靠近常理，情感反應(yīng)鮮明強(qiáng)烈反應(yīng)性障礙病人較少有分裂癥“經(jīng)典”癥狀，如有，連續(xù)時(shí)間亦短暫反應(yīng)性障礙病人常能配合醫(yī)生診治，與周圍接觸很好精神分裂癥概述第83頁(yè)判別診療(5)

5.偏執(zhí)性精神障礙 偏執(zhí)性精神病妄想結(jié)構(gòu)嚴(yán)密系統(tǒng),有一定現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)病前常有性格缺點(diǎn)，思維有條理和邏輯行為與情感反應(yīng)與妄想觀念相一致無(wú)智能和人格衰退精神分裂癥偏執(zhí)型妄想內(nèi)容常離奇、荒謬、有泛化，結(jié)構(gòu)渙散而不系統(tǒng)常伴有幻覺(jué)伴隨病程進(jìn)展，常有精神或人格衰退精神分裂癥概述第84頁(yè)判別診療(6)

6.軀體/腦器質(zhì)性疾病、精神活性物質(zhì)所致精神障礙 這類疾病判別關(guān)鍵點(diǎn)：1.精神癥狀多在意識(shí)障礙背景下出現(xiàn),可有晝輕夜重2.幻覺(jué)常以幻視為主3.較少有精神分裂癥“特征性”癥狀4..病情消長(zhǎng)常與原發(fā)疾病親密相關(guān)5.體格檢驗(yàn)多少可找出一些陽(yáng)性發(fā)覺(jué)6.試驗(yàn)室檢驗(yàn)：?？烧业揭恍┳C據(jù)精神分裂癥概述第85頁(yè)判別診療(7)

7.人格障礙 判別關(guān)鍵點(diǎn)詳細(xì)了解病人生活、學(xué)習(xí)經(jīng)歷，追溯到童年時(shí)期病態(tài)人格是一個(gè)固定情緒、行為模式，但還是一個(gè)量改變，普通無(wú)精神病性癥狀精神分裂癥病前病后有顯著轉(zhuǎn)折，情感和行為有質(zhì)異常，且含有一些重性精神病性癥狀精神分裂癥概述第86頁(yè)第七部分治療和預(yù)防

精神分裂癥概述第87頁(yè)精神分裂癥治療方法回顧中世紀(jì)驅(qū)魔療法本世紀(jì)早期心理分析治療19創(chuàng)造發(fā)燒療法1920＇S白質(zhì)切除術(shù)1933年電休克治療1937年胰島素休克療法1952年CPZ問(wèn)世1960＇S氯氮平出現(xiàn)1990＇S維思通時(shí)代治療史反應(yīng)了人類對(duì)精神分裂癥認(rèn)識(shí)進(jìn)步。

精神分裂癥概述第88頁(yè)精神分裂癥：治療標(biāo)準(zhǔn)*早期、足量、足療程藥品治療合并心理治療必要時(shí)電抽搐治療急性期后開始康復(fù)訓(xùn)練以社會(huì)社會(huì)為最終目標(biāo)精神分裂癥概述第89頁(yè)抗精神病藥品

psychotropicdrugs

名稱第一代抗精神病藥神經(jīng)阻滯劑經(jīng)典抗精神病藥第二代抗精神病藥新型抗精神病藥非經(jīng)典抗精神病藥機(jī)制阻斷多巴胺D2受體阻斷多巴胺D2受體作用于其它受體藥品氯丙嗪氟哌啶醇利培酮、喹硫平、氯氮平、奧氮平阿立哌唑錐體外系副作用較大較小精神分裂癥概述第90頁(yè)抗精神病藥品：使用標(biāo)準(zhǔn)*最好選擇單一藥品小劑量開始，逐步增加劑量治療劑量因人而宜維持劑量和療程充分及時(shí)處理藥品副反應(yīng)精神分裂癥概述第91頁(yè)精神分裂癥

----維持治療時(shí)間第一次發(fā)作 1~3年第二次發(fā)作 3~5年屢次 長(zhǎng)久,甚至終生

精神分裂癥概述第92頁(yè)藥品治療標(biāo)準(zhǔn)策略（1）

1.急性期，抗精神病藥品應(yīng)作為首選治療辦法用藥前，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)評(píng)定病人需要治療靶病狀特征選藥標(biāo)準(zhǔn)：有效性，安全性、長(zhǎng)久治療依從性和效—價(jià)（藥量—價(jià)格）比等原因精神分裂癥概述第93頁(yè)藥品治療標(biāo)準(zhǔn)策略（續(xù)2）

2.有效不換方標(biāo)準(zhǔn)

既往應(yīng)用效果好藥品，此次應(yīng)用仍有效精神分裂癥概述第94頁(yè)藥品治療標(biāo)準(zhǔn)策略（續(xù)3）3.足量足療程標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)劑量治療最短顯效時(shí)間要4—6周，如無(wú)效方可換藥劑量相當(dāng)于氯丙嗪（CPZ）400mg~700mg/天折算首發(fā)病人劑量宜偏小，按CPZ300mg~500mg/天折算首次用藥不良體驗(yàn)嚴(yán)重者，可考慮快速換藥（此時(shí)可不需觀察4周）精神分裂癥概述第95頁(yè)藥品治療標(biāo)準(zhǔn)策略（續(xù)4）

4.單一用藥標(biāo)準(zhǔn)普通主張單一用藥對(duì)一些難治病人可適用其它不一樣種類藥品5.個(gè)體化用藥標(biāo)準(zhǔn)

最低有效劑量（最大療效，最少副作用） 不要過(guò)份追求控制癥狀而超大劑量用藥精神分裂癥概述第96頁(yè)藥品治療標(biāo)準(zhǔn)策略（續(xù)5） 6.安全標(biāo)準(zhǔn)用藥前應(yīng)常規(guī)檢驗(yàn)三大常規(guī)、肝、腎、心功效，并在服藥過(guò)程中定時(shí)復(fù)查 以下情況在用藥時(shí)應(yīng)慎重：病人既往有嚴(yán)重過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)史者與酒精，鴉片類、巴比妥類，苯二氮卓類等藥品適用嚴(yán)重心、肝、腎等軀體疾病有實(shí)質(zhì)性或特發(fā)性痙攣發(fā)作高危原因者閉角性青光眼患者精神分裂癥概述第97頁(yè)藥品治療標(biāo)準(zhǔn)策略（續(xù)6）7.在以下情況應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)慣用劑量神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)不佳時(shí)；臨床醫(yī)生對(duì)判別藥品副作用與精神癥狀有困難時(shí)；當(dāng)合并其它藥品而可能影響藥代動(dòng)力課時(shí)；在兒童、老年病人或有軀體疾病病人，其藥代動(dòng)力學(xué)可能有改變時(shí)；當(dāng)懷疑病人有藏藥行為時(shí)。精神分裂癥概述第98頁(yè)藥品治療標(biāo)準(zhǔn)策略（續(xù)7）

8.抗帕金森病藥應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性給予抗帕金森病藥不可取如要應(yīng)用，應(yīng)考慮:病人軀體情況（青光眼禁用）病人既往EPS發(fā)生史權(quán)衡引發(fā)EPS及抗膽鹼能副作用危險(xiǎn)原因精神分裂癥概述第99頁(yè)藥品治療標(biāo)準(zhǔn)策略（續(xù)8）

9.維持治療方案急性癥狀控制