骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核第1頁/共47頁骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核第2頁/共47頁英文名稱tuberculosisofsacroiliacjoint

第3頁/共47頁別名結(jié)核性骶髂關(guān)節(jié)炎第4頁/共47頁類別骨科/脊柱脊髓損傷第5頁/共47頁ICD號M49.0*第6頁/共47頁概述骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核(tuberculosisofsacroiliacjoint)比較常見，多見于青壯年，女性稍多，兒童很少。常侵犯一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，偶有雙側(cè)者。

第7頁/共47頁病因結(jié)核桿菌經(jīng)污染的空氣感染呼吸道或消化道，再經(jīng)血循環(huán)致骨感染。第8頁/共47頁發(fā)病機制骶髂關(guān)節(jié)常破壞嚴重，患側(cè)骶骨上移，發(fā)生病理性脫位，女性病人脫位較多，有時恥骨聯(lián)合脫位，這可能與女性骨盆較松有關(guān)。關(guān)節(jié)病變向后發(fā)展，穿破后側(cè)關(guān)節(jié)囊或骶骨，使膿腫匯集在臀大肌深層。病變向前發(fā)展，將穿破前方關(guān)節(jié)囊或骶骨，膿液流到腰大肌與髂肌間、肌內(nèi)或髂肌下較后方者多見，偶有流到腹股溝或大腿上方者，也有病變突破下方關(guān)節(jié)囊，膿腫沿骶結(jié)節(jié)韌帶或梨狀肌流注到大粗隆附近，或前后單獨膿腫形成，或互相溝通。第9頁/共47頁發(fā)病機制膿腫向外潰破形成竇道；個別病例膿液可向腹腔或直腸內(nèi)穿破。第10頁/共47頁臨床表現(xiàn)發(fā)病緩慢，病期較長，有達15年的，多為1～2年。如無其他結(jié)核時，病人一般情況良好。主訴局部疼痛和膿腫，偶有跛行。有的病人自訴疼痛沿坐骨神經(jīng)放射。疼痛多限于患側(cè)臀部，早期很輕微，逐漸加重，病變突破關(guān)節(jié)囊后，膿液外溢，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力減少，疼痛又減輕。到晚期，當(dāng)關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強直時，疼痛完全消失。髂窩或臀部有膿腫者可觸及波動感。骨盆擠壓和分離試驗常為陽性。第11頁/共47頁并發(fā)癥可并發(fā)骶髂關(guān)節(jié)病理性脫位。第12頁/共47頁實驗室檢查紅細胞沉降率增快。第13頁/共47頁其他輔助檢查早期X線片可見關(guān)節(jié)邊緣模糊，關(guān)節(jié)間隙增寬；晚期可見關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，局部常見骨破壞灶，有的可見死骨，關(guān)節(jié)破壞嚴重者可見同側(cè)髂骨和恥骨向上脫位。長期混合感染則局部骨質(zhì)明顯硬化。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的CT檢查具有很明顯的優(yōu)點，可顯示骶髂關(guān)節(jié)破壞的部位、范圍和程度，特別是對膿腫的部位、大小可顯示清楚，為制定正確的手術(shù)方案提供了可靠的依據(jù)(圖1)。

第14頁/共47頁診斷根據(jù)病史、臨床癥狀和體征、實驗室檢查及X線檢查，診斷多無困難。第15頁/共47頁鑒別診斷本病應(yīng)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、致密性骶髂關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥和腫瘤鑒別。腰骶椎結(jié)核與骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的癥狀、體征、膿腫和竇道的好發(fā)部位都很相似，兩者容易混淆。如兩者同時發(fā)生在同一病人，要判斷膿腫和竇道來自哪一個病灶，有時很難。只有通過手術(shù)或竇道造影來鑒別。

第16頁/共47頁治療重視抗結(jié)核全身治療。由于骶髂關(guān)節(jié)是少動關(guān)節(jié)，在治療上不存在保存關(guān)節(jié)功能的問題，對無明顯死骨和膿腫者，可采取非手術(shù)療法。局部疼痛嚴重者應(yīng)臥床休息，同時做下肢皮膚牽引，臨時制動。對伴有膿腫和死骨的病例，或竇道經(jīng)久不愈者，應(yīng)做病灶清除術(shù)。在病灶清除時如無混合感染，可同時做關(guān)節(jié)內(nèi)融合。骶髂關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)可通過前、后兩條途徑進入病灶。根據(jù)病人具體情況選擇手術(shù)途徑。

1.后方途徑手術(shù)(1)適應(yīng)證：

第17頁/共47頁治療為膿腫或竇道在后方的病例及前方和后方都有膿腫，而后方膿腫較大者。

(2)手術(shù)方法：病人取側(cè)臥位，患側(cè)在上，切口呈大弧形，起于髂嵴中部，沿髂嵴向髂后上棘伸延，達第2骶椎棘突側(cè)方兩橫指處，再轉(zhuǎn)向股骨大粗隆止于兩者的中點。沿切口切開淺、深筋膜，將皮瓣向外牽開，顯露臀大肌內(nèi)、上部分，髂骨嵴的后部和部分骶棘肌。分開臀大肌和骶棘肌的分界線，將臀大肌自骶棘肌腱膜上切下，將附著于髂骨翼后方的臀大肌和臀中肌自骨膜下剝離至坐骨大切跡，將其向外牽開，即可顯露髂骨翼后部和坐骨大切跡上部。第18頁/共47頁治療在剝離大切跡附近骨膜時，應(yīng)避免損傷臀上動、靜脈，即嚴格在骨膜下剝離。在臀大肌深層如有膿腫，膿液即流出。清除膿腫后用大紗布墊壓迫止血。有時髂骨翼后方已被穿破，可順此破壞口進入病灶。如髂骨翼后方骨質(zhì)完整，可鑿骨窗進入病灶。開窗方法不一，較好的是自髂前上棘向髂后上棘和髂后下棘各引一線，沿此兩條線自髂骨后緣向前鑿骨，約4～5cm，深達病灶，然后將兩條骨線的遠端連接起來，形成一個前方略窄，后方略寬的梯形骨瓣。第19頁/共47頁治療第20頁/共47頁治療第21頁/共47頁治療第22頁/共47頁治療用平鑿沿骶骨關(guān)節(jié)緣自前外向后內(nèi)方向鑿除一條骨質(zhì)及軟骨面，即敞開關(guān)節(jié)。上部纖維關(guān)節(jié)如未破壞可保留以維持其穩(wěn)定性。徹底清除病灶，在關(guān)節(jié)下端勿鑿穿骨膜，僅刮除病灶，以免損傷臀上血管(圖4C)。

(2)植骨融合：在同一切口取髂骨塊，長4～5cm，寬2cm，厚1cm。嵌入關(guān)節(jié)腔中，如下端有空隙可充填碎骨。在植骨前徹底沖洗，并放入鏈霉素1g。切除膿腫前壁，縫合后壁。術(shù)后處理同前述(圖4D)。從前方清除病灶有利于保存骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。第23頁/共47頁治療結(jié)核只破壞了前方韌帶，骶髂骨間及后方韌帶未破壞，可以保存。敞開關(guān)節(jié)僅鑿除破壞區(qū)骶骨側(cè)，由于嵌入大塊植骨，既消滅死腔又增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。有利于病灶治愈及關(guān)節(jié)融合。

3.前、后方途徑同時手術(shù)即骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)同時經(jīng)前方和后方途徑一次完成。此法主要適用于關(guān)節(jié)前、后方同時都有較大的膿腫或瘺管的骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，此類病人很難以單從前方或后方完成清除病灶和植骨手術(shù)。手術(shù)時患者先取側(cè)臥位，前方和后方同時消毒、鋪單。第24頁/共47頁治療可先按后方途徑，翻開骨瓣，清除后方病灶，關(guān)節(jié)內(nèi)植骨；然后將體位改為仰臥位，再經(jīng)前方途徑清除前方髂窩內(nèi)膿腫和關(guān)節(jié)內(nèi)殘留病灶。這樣骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核前方和后方的病灶可一次徹底清除，關(guān)節(jié)內(nèi)植骨后穩(wěn)定，使病灶治愈，并達到良好的骨性融合。第25頁/共47頁預(yù)后嚴格的術(shù)前術(shù)后藥物治療，徹底的病灶清除，術(shù)后效果比較滿意。第26頁/共47頁疾病概述全身癥狀病起隱漸，發(fā)病日期不明確。病人倦怠無力，食欲減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。偶見少數(shù)病情惡化急性發(fā)作體溫39℃左右，多誤診重感冒或其他急性感染。相反，有病例無上述低熱等全身癥狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。局部癥狀

1.疼痛骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患處鈍痛與低熱等全身癥狀多同時出現(xiàn)，在活動、坐車震動、咳嗽、打噴嚏時加重，臥床休息后減輕；夜間痛加重，疼痛可沿脊神經(jīng)放射，上頸椎放射到后枕部、下頸椎放射到肩或臂，胸椎沿肋間神經(jīng)放射至上、下腹部，常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。第27頁/共47頁疾病概述下段胸椎11～12可沿臀下神經(jīng)放射到下腰或臀部，為此X線攝片檢查時多僅攝腰椎片，從而下段胸椎病變經(jīng)常被漏診。腰椎病變沿腰神經(jīng)叢多放射到大腿的前方，偶牽涉腿后側(cè)，易誤診為間盤脫出癥。

2.姿勢異常是由于疼痛致使椎旁肌肉痙攣而引起。頸椎結(jié)核病人常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜。挺胸凸腹的姿勢常見于胸腰椎或腰骶椎結(jié)構(gòu)。本病為結(jié)核桿菌引起，也常常作為全身結(jié)核感染的局部表現(xiàn)，因此在預(yù)防本病上，應(yīng)做好傳染疾病的宣傳及預(yù)防工作，積極治療受感染者，防止結(jié)核感染引起本病是關(guān)鍵。第28頁/共47頁病因病理骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核分為滑膜型和骨型，常由結(jié)核菌經(jīng)血行或繼發(fā)感染，引起關(guān)節(jié)滑膜充血腫脹，結(jié)核肉芽組織破壞關(guān)節(jié)軟骨及其下骨質(zhì)。開始多為骨型結(jié)核，發(fā)生于骶骨或髂骨，然后擴散至關(guān)節(jié)。大多數(shù)有膿腫形成，多數(shù)發(fā)生在關(guān)節(jié)后部，有時發(fā)生在腹股溝，臀部或會陰部，在盆腔內(nèi)少見，如骶骨破壞嚴重，也可在盆腔髂腰肌部位。常因膿腫張力大自行穿破形成竇道。發(fā)病一般較脊椎結(jié)核緩慢，往往先發(fā)現(xiàn)膿腫，疼痛及壓痛，又往往因膿腫破潰減壓，疼痛減輕而延誤診斷。第29頁/共47頁病因病理有下背及患側(cè)骶髂部疼痛。也可有“坐骨神經(jīng)痛”即轉(zhuǎn)移痛至患側(cè)臀部及股外側(cè)。但與腰椎間盤突出癥狀不同，不放散至小腿及足部，感覺無改變，活動時疼痛加重，如翻身、坐久、上下樓、彎腰、下蹲等，站立時一般身體向健側(cè)傾斜；走路時不敢跨大步。仰臥位常感骶髂部疼痛。

第30頁/共47頁疾病癥狀骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病一般較脊椎結(jié)核緩慢，往往先發(fā)現(xiàn)膿腫，疼痛及壓痛，又往往因膿腫破潰減壓，疼痛減輕而延誤診斷。有下背及患側(cè)骶髂部疼痛。也可有“坐骨神經(jīng)痛”即轉(zhuǎn)移痛至患側(cè)臀部及股外側(cè)。但與腰椎間盤突出癥狀不同，不放散至小腿及足部，感覺無改變，活動時疼痛加重，如翻身、坐久、上下樓、彎腰、下蹲等，站立時一般身體向健側(cè)傾斜；走路時不敢跨大步。仰臥位常感骶髂部疼痛。病情隱漸，常見跛行，疼痛多限于患側(cè)臀部，可沿坐骨神經(jīng)方向放射。第31頁/共47頁疾病癥狀病人坐時著力于健側(cè)臀部，盤腿穿鞋襪時較困難。膿腫或竇道可出現(xiàn)臀部、髖窩或股骨大粗隆等處。常感骶髂部疼痛。檢查時在站立位脊柱前彎、后伸及側(cè)彎均受限，并有局部疼痛，但坐位時活動較好。臥位直腿抬高試驗，患側(cè)受限并有局部疼痛。壓擠或分離髂骨時患部疼痛，骶髂關(guān)節(jié)患部有壓痛，可有寒性膿腫或竇道。肛指檢查有時可摸到局部膿腫及壓痛。X線照片檢查對早期診斷很重要，需照骶髂關(guān)節(jié)正位及斜位(關(guān)節(jié)的矢狀面)，可見骨質(zhì)破壞、死骨及空洞形成等。第32頁/共47頁檢查方法X線照片檢查對早期診斷很重要，需照骶髂關(guān)節(jié)正位及斜位（關(guān)節(jié)的矢狀面），可見骨質(zhì)破壞、死骨及空洞形成等。

第33頁/共47頁診斷依據(jù)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核（1）有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者接觸史。（2）可有低熱、盜汗、食欲減退、消瘦等中毒癥狀。（3）骶髂關(guān)節(jié)處痛疼、腫脹、壓痛、骨盆擠壓與分離試驗及“4”字試驗陽性。（4）臀部或髂凹部可出現(xiàn)寒性膿腫，可潰破形成竇道。（5）結(jié)核活動期血沉增快。（6）X線攝片顯示骶髂關(guān)節(jié)有不規(guī)則骨質(zhì)破壞。

第34頁/共47頁易誤診的疾病骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核1.強直性脊柱炎：骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核可發(fā)生于任何年齡，以單側(cè)發(fā)病多見，常發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)前下1/3滑膜部；而強直性脊柱炎常見于青年男性，多為雙側(cè)對稱發(fā)病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙不規(guī)則變窄或伴有骨硬化關(guān)節(jié)，邊緣可有小囊狀缺損，病變易侵及骶髂關(guān)節(jié)上半部，常伴有腰椎小關(guān)節(jié)間隙模糊、狹窄或消失。

2.致密性髂骨炎：骨型骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)生在髂骨松質(zhì)內(nèi)，呈圓形或橢圓形局限性破壞區(qū)，可累及骶髂關(guān)節(jié)；而致密性髂骨炎多見于成年女性，常對稱性侵犯骶髂關(guān)節(jié)中下2/3髂骨部分，表現(xiàn)為三角形、新月形或梨形致密影，骨小梁融合消失，不累及關(guān)節(jié)。第35頁/共47頁易誤診的疾病

3.髂外動脈搏動引起的骨質(zhì)缺失：近髂外動脈區(qū)的局限性骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核有時需與髂外動脈搏動引起的骨質(zhì)破壞或缺失鑒別，前者引起的骨質(zhì)破壞區(qū)雖比較局限，但骨質(zhì)破壞較廣泛，破壞區(qū)邊緣不清，無硬化；而髂外動脈長期搏動可引起髂骨下緣較明顯而深的凹陷，并可見凹陷的邊緣清楚，無硬化征象。另外還應(yīng)注意與骶髂勞損，椎間盤突出癥，腰椎結(jié)核和髖關(guān)節(jié)炎癥等相鑒別。

第36頁/共47頁治療原則骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核由于無需考慮骶髂關(guān)節(jié)的活動度，為了縮短療程，常采用病灶清除術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)，在病的早期無死骨或膿腫形成，可只做關(guān)節(jié)融合術(shù)（從關(guān)節(jié)后部），術(shù)前宜預(yù)制前后石膏床。如前后均有膿腫，可分次手術(shù)清創(chuàng)，先處理前部，約1～2月后處理后部，并作關(guān)節(jié)融合。

1.本病常合并身體其他部位結(jié)核，系統(tǒng)化療更不可忽視。病人一般情況差，特別年紀大病人術(shù)前應(yīng)給內(nèi)科支持療法。并竇道繼發(fā)感染者，術(shù)前應(yīng)給予敏感的抗菌素治療。第37頁/共47頁治療原則病人有較大的膿腫或死骨，竇道久治不愈者，可應(yīng)用手術(shù)治療，否則可單純藥物治療。

2.手術(shù)根據(jù)病灶膿腫及竇道的位置而定，可經(jīng)前方或后方途徑。膿腫位于髂窩，可經(jīng)前方腹膜后通過膿腔達到病灶，注意勿損傷社經(jīng)和血管。盡可能采用后方途徑，手術(shù)野寬廣，便于處理病灶。

3.病灶清除術(shù)⑴麻醉：局麻、硬脊膜連續(xù)麻醉或氣管插管全麻。⑵體位：病人斜俯臥位軀干與手術(shù)臺面成60°角，病側(cè)在上，腰下墊枕，健側(cè)彩關(guān)節(jié)屈曲45°，病側(cè)髖、腰關(guān)節(jié)微屈，軀干與下肢約束帶固定。第38頁/共47頁治療原則

⑶操作步驟：①切口：根據(jù)臀部膿腫及骨病灶的情況加以選擇。②顯露病灶：沿臀大肌纖維方向分開，直達骶髂關(guān)節(jié)的后側(cè)，骶髂關(guān)節(jié)位于坐骨大切跡上方2～3cm，在該處鑿開3cm見方的骨窗，即可顯露骶髂關(guān)節(jié)的骶骨面，保留鑿下的骨塊，待清除關(guān)節(jié)病灶后將骨塊復(fù)位。在顯露骶髂關(guān)節(jié)時，注意勿損傷坐骨大切跡向上方走行的臀上動脈。通過這骨窗，將所有結(jié)核性物質(zhì)、肉芽和死骨清除干凈。有時可通過骶髂骨病灶的小孔吸取骨盆內(nèi)骶骨的膿腫，注意勿損傷骶髂關(guān)節(jié)前方的血管，最后沖洗病灶。第39頁/共47頁治療原則自髂后上棘處取松質(zhì)骨充填關(guān)節(jié)腔，并將開窗時保留的骨塊恢復(fù)原位，即可達到關(guān)節(jié)融合的目的。按層縫合，一般不放置引流。髂窩部如有膿腫，視病人情況而定，可于手術(shù)同期或二期清除之。⑷術(shù)后處理病人繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療，臥硬板床8～12周，直至關(guān)節(jié)融合后起床活動。

4.治愈標準：治療后，全身情況良好，局部癥狀消失，手術(shù)后傷口愈合。血沉正常。X線攝片顯示關(guān)節(jié)間隙清晰或融合良好，病變愈合。

第40頁/共47頁治療原則

5.好轉(zhuǎn)標準：全身情況好轉(zhuǎn)，局部癥狀減輕，血沉下降，X線攝片顯示病變好轉(zhuǎn)，但未愈合。

第41頁/共47頁飲食禁忌禁食--茄子骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核是一種慢性消耗性疾病。病人需要高蛋白、高糖、高脂肪等營養(yǎng)豐富的食物。但據(jù)報道，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核病人特別是服異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥物時，常會引起食物中毒或食物過敏，常見的有：茄子：骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者在抗結(jié)核治療中食茄子容易過敏。隨機抽樣研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吃茄子一組病人全部在40分鐘-60分鐘出現(xiàn)不同程度的過敏反應(yīng)。如顏面潮紅、皮膚瘙癢、煩躁、全身紅斑、胸悶等過敏反應(yīng)。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者吃茄子后發(fā)生此種情況，輕者可服抗過敏藥物治療，并在一段時間內(nèi)不再吃茄子及其他同類食物，嚴重者應(yīng)請醫(yī)生搶救治療。第42頁/共47頁飲食禁忌牛奶：口服利神速定同時進