年6月26日一、新診療糖尿病患者血糖控制不佳胰島素強化治療新版糖尿病病例分析第1頁年6月26日例1主訴：患者，男性，57歲，因“口干多飲多食一月，加重一周”入院。病史：患者一月前無誘因出現(xiàn)口干，多飲、多尿，多食、易饑，未予重視。近一周上述癥狀加重，煩渴、多飲，每日飲水量達3000ml左右，伴顯著乏力；查空腹葡萄糖16.48mmol/L，餐后2小時血糖28.16mmol/l；尿常規(guī)：尿糖（-），酮體（-）；糖化血紅蛋白9.0％。既往史：否定高血壓、心臟病史，否定肝炎、結(jié)核病史，有“青霉素”過敏史。家族史：其姐姐有糖尿病。入院查體：T：36.2℃，P：79次/分，R：18次/分，BP：132/83mmHg，身高178cm，體重80kg，BMI25.2kg/m2，神清，精神可?？谥袩o爛蘋果味；無深大呼吸，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率79次/分，律齊；雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動良好。新版糖尿病病例分析第2頁年6月26日入院后輔助檢驗：空腹C肽907.3pmol/l，餐后C肽2518.0pmol/l；空腹胰島素8.09uIU/ml，餐后胰島素41.97uIU/ml；胰島素抗體、胰島細胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體、酪氨酸磷酸酶抗體均陰性。肝、腎功效正常；心電圖示竇性心律；尿24小時總蛋白、白蛋白，24小時肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常。頸動脈彩超示右側(cè)頸動脈斑塊，雙下肢動脈彩超示動脈內(nèi)膜增厚。

臨床診療：2型糖尿病。

新版糖尿病病例分析第3頁年6月26日治療經(jīng)過：患者入院后先予胰島素泵強化降糖，后改為生物合成人胰島素（諾和靈R）+甘精胰島素（來得時）降糖，血糖控制平穩(wěn)，予院外繼續(xù)使用胰島素控制血糖。新版糖尿病病例分析第4頁年6月26日問題1：請指出病例中哪些信息支持2型糖尿病診療？1、患者為中年男性，出現(xiàn)口干多飲多食一月，發(fā)病時無酮癥發(fā)生；2、家族中其姐姐有糖尿?。?、查體：身高178cm，體重80kg，BMI25.2kg/m2；4、輔助檢驗：測空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后血糖＞11.1mmol/L；糖化血紅蛋白9.0％；空腹C肽907.3pmol/l，餐后C肽2518.0pmol/l；空腹胰島素8.09uIU/ml，餐后胰島素41.97uIU/ml；胰島素抗體、胰島細胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體、酪氨酸磷酸酶抗體均陰性。新版糖尿病病例分析第5頁年6月26日問題2：初診療糖尿病患者能夠使用胰島素？

（1）階梯式治療方式不足：以往對新診療2型糖尿病患者常予階梯式治療方式，即1～6個月不等飲食和運動治療，如血糖不能控制在理想范圍，使用1種口服降糖藥，再到聯(lián)適用藥，最終才考慮給予使用胰島素治療。胰島B細胞功效逐步喪失是2型糖尿病發(fā)展主要驅(qū)動原因，高血糖本身也深入破壞胰島B細胞功效。近年來，動物和臨床研究均顯示短期內(nèi)使血糖取得滿意控制可快速去除葡萄糖毒性對胰島素分泌缺點和胰島素抵抗不利影響[1]。

1.許雯,翁建平.新診療2型糖尿病患者與胰島素強化治療[J].,39(7):425.新版糖尿病病例分析第6頁年6月26日

（2）強化降糖治療：早在1985年，Garvey等學者研究就發(fā)覺，盡早使用胰島素可減輕葡萄糖毒性，保護胰島B細胞功效，“挽救”殘余胰島功效。

年，Ryan等對16例新診療2型糖尿病患者使用2～3周每日屢次胰島素注射強化治療，發(fā)覺7例患者得以維持1年以上血糖控制。治療期間胰島素用量較少而停頓胰島素治療時血糖控制很好患者更輕易取得病情緩解。所以，胰島B細胞在高血糖和各種有害原因壓力下并不是“死亡”，而是“休眠”；盡早使用胰島素進行強化治療并將這種強化治療維持一段時間，是完全有可能“喚醒”被抑制胰島B細胞功效。新版糖尿病病例分析第7頁年6月26日問題3：使用胰島素泵治療，劑量怎樣確定？

中國胰島素泵治療指南(）新版糖尿病病例分析第8頁年6月26日問題4：使用胰島素泵監(jiān)護關鍵點？1、合理飲食、適當運動，防止飲食和運動等生活方式大幅度改變；2、屢次監(jiān)測血糖：依據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用藥劑量；3、患者教育：防治低血糖；4、關注其它疾病、發(fā)燒、應激狀態(tài)（如創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、驚嚇、勞累過分等）而引發(fā)血糖升高；5、女性在月經(jīng)前后、懷孕期間應該注意劑量調(diào)整。中國胰島素泵治療指南(）新版糖尿病病例分析第9頁年6月26日問題5：患者血糖控制目標？中國胰島素泵治療指南(）新版糖尿病病例分析第10頁年6月26日二、糖尿病患者口服降糖藥品聯(lián)合治療新版糖尿病病例分析第11頁年6月26日例2主訴：患者，女性，59歲，因"血糖升高15年"入院。病史：患者15年前因重復尿路感染，經(jīng)久不愈，伴下肢酸痛、乏力，查空腹血糖16.0mmol/L，診療為2型糖尿病，先后口服“格列齊特、阿卡波糖”等各種降糖藥，起初血糖控制可，5年前患者開始聯(lián)合口服“瑞易寧5mgqd＋二甲雙胍0.25tid”控制血糖，血糖仍控制欠佳，且常有波動。當前空腹血糖18mmol/l，餐后2小時血糖>20.0mmol/l。既往史：有高血壓病史15年，服用“常藥降壓片”治療，血壓控制可。否定肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否定食物、藥品過敏史。家族史：其母親有糖尿病病史。入院查體：T：36.5℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：134/73mmHg，身高161cm，體重70kg，BMI27.0kg/m2，神清，精神可，心肺（-），雙下肢無浮腫，足背動脈搏動可。新版糖尿病病例分析第12頁年6月26日入院后輔助檢驗：隨機血糖：18.1mmol/L。糖化血紅蛋白14.1％。尿糖3+，尿酮體陰性；胰島素抗體、胰島細胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體、酪氨酸磷酸酶抗體均陰性；空腹C肽828.0pmol/L，餐后2hC肽1348.0pmol/L；尿24小時總蛋白、白蛋白，24小時肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常；頸動脈彩超示雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成；眼底攝影檢驗示糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ+期。肝、腎功效正常。初步診療：1、2型糖尿病，2、高血壓，3、肥胖病 新版糖尿病病例分析第13頁年6月26日治療經(jīng)過：入院后控制飲食，適當運動，予胰島素泵強化降糖治療，血糖逐步下降，后改為口服二甲雙胍、格列美脲、阿卡波糖聯(lián)合控制血糖；纈沙坦、非洛地平控制血壓；患者血脂異常，頸動脈有斑塊形成，予辛伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊治療。血糖、血壓控制平穩(wěn)后，給予出院。新版糖尿病病例分析第14頁年6月26日問題1：針對患者病情，怎樣選擇口服降糖藥品？加用胰島素新版糖尿病病例分析第15頁年6月26日口服藥品聯(lián)合應用

胰島素促分泌劑（磺酰脲、非磺酰脲類）

-糖苷酶抑制劑雙胍類噻唑烷二酮類新版糖尿病病例分析第16頁年6月26日針對本患者：二甲雙胍：許多國家和國際組織制訂糖尿病指南中推薦作為超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖一線用藥，有些指南還推薦為非肥胖2型糖尿病患者一線用藥。格列美脲：胰外降糖作用顯著，如可快速激活（提升）脂肪、肌肉組織GLUT4活性（數(shù)量）。阿卡波糖：抑制碳水化合物在小腸上部吸收，降低餐后血糖，并經(jīng)過對餐后糖負荷改進而改進空腹血糖，適用以碳水化合物為主要食物成份和餐后血糖升高患者。新版糖尿病病例分析第17頁年6月26日問題2：患者合并有高血壓，怎樣選擇降壓藥品？

血壓連續(xù)超出130/80mmHg病人都應接收治療，治療目標是使血壓降到130/80mmHg以下。高血壓治療應包含生活方式干預，著重于運動、減輕體重、限鹽及限制飲酒。如初始收縮壓在130-139mmHg或舒張壓在80-90mmHg，可先予生活方式干預，至多3個月。假如生活方式干預不能到達理想血壓目標或初始血壓≥140/90mmHg，即應開始使用藥品，其中血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管擔心素II受體拮抗劑為首選藥品為到達降壓目標，通常需要各種降壓藥品聯(lián)合應用。使用β受體阻斷劑和噻嗪類利尿劑需注意藥品對糖代謝不良影響。中國2型糖尿病防治指南()新版糖尿病病例分析第18頁年6月26日問題3：服用阿卡波糖(拜唐蘋)注意事項?腸道炎癥