胸腔鏡在胸膜疾病的臨床應用第1頁/共31頁概述

瑞典教授Jacobaeus于1910年發(fā)表了一篇題為《膀胱鏡在漿膜腔研究中的應用》的文章詳細描述了應用膀胱鏡技術(shù)對17例腹腔疾病患者和2例腹腔積液患者的檢查情況。1925年發(fā)表了《120例胸膜疾病患者診斷和治療的結(jié)果》論文，從而興起了這種新的診技術(shù)—胸腔鏡術(shù)。第2頁/共31頁隨著電視攝影技術(shù)的快速發(fā)展和微型腔鏡器械的不斷革新,一種全新的手術(shù)治療方法---采用現(xiàn)代高科技裝備的電視輔助的胸腔鏡外科（videoassistedthoracoscopicsurgeryVATS）技術(shù)迅速興起。山東省立醫(yī)院呼吸科自1992年在已故薛立福教授的帶領(lǐng)下率先開展，至今已行胸腔鏡檢查術(shù)患者多達3000余例，其中胸腔積液2700余例，難治性或復發(fā)性氣胸300余例，膿胸60余例概述第3頁/共31頁

內(nèi)科胸腔鏡呼吸科醫(yī)師在胸腔鏡室進行局部麻醉診斷、粘連松解和胸膜閉鎖費用低

外科胸腔鏡胸外科醫(yī)師在手術(shù)室進行全身麻醉、雙腔氣管插管病灶切除和粘連嚴重的胸膜松解費用昂貴內(nèi)、外科胸腔鏡的區(qū)別

第4頁/共31頁內(nèi)科胸腔鏡的適應癥

原因不明的胸腔積液的診斷和治療難治性或復發(fā)性氣胸的治療慢性膿胸的治療彌漫性肺疾病的活檢第5頁/共31頁原因不明的胸腔積液

內(nèi)科胸腔檢查是最佳診治胸腔積液的方法可窺視整個胸膜腔,能發(fā)現(xiàn)微小病灶可以到達常規(guī)檢查不能到達--臟層胸膜,隔胸膜、縱隔胸膜,發(fā)現(xiàn)病灶后在直視下活檢，又能避開大血管,清除病灶表面糜爛組織。

第6頁/共31頁良性胸腔積液1.1結(jié)核性胸膜炎：鏡下表現(xiàn)為臟、壁層胸膜不同程度的充血、水腫,并有絲狀、條索狀纖維素粘連，有灰白色或淡紅色粟粒樣、乳白色瘤樣結(jié)節(jié),多見于肋膈竇和膈胸膜上。1.2其他原因所致胸腔積液：如類風濕性胸腔積液、胰腺炎所致胸腔積液、肝硬化性胸腔積液、腹腔積液的蔓延或創(chuàng)傷,內(nèi)科胸腔鏡可以提供病因診斷。

第7頁/共31頁良性胸腔積液1.1結(jié)核性胸膜炎鏡下表現(xiàn)為臟、壁層胸膜不同程度的充血、水腫,絲狀、條索狀纖維素粘連，有灰白色或淡紅色粟粒樣、乳白色瘤樣結(jié)節(jié),多見于肋膈竇和膈胸膜上。第8頁/共31頁結(jié)核性胸膜炎第9頁/共31頁1.2

其他原因所致胸腔積液：類風濕性胸腔積液、胰腺炎所致胸腔積液、

肝硬化性胸腔積液、腹腔積液的蔓延或創(chuàng)傷,

內(nèi)科胸腔鏡可以提供病因診斷。

第10頁/共31頁惡性胸腔積液癌性胸腔積液是內(nèi)科胸腔鏡的主要診斷和治療適應證2.1原發(fā)性胸膜腫瘤：

第11頁/共31頁2.2胸膜轉(zhuǎn)移瘤：肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移腎癌胸膜轉(zhuǎn)移乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移胸腺癌胸膜轉(zhuǎn)移肺鱗癌胸膜轉(zhuǎn)移食道癌胸膜轉(zhuǎn)移第12頁/共31頁氣胸對閉式引流2周仍不能使肺復張的難治性氣胸或復發(fā)性氣胸,是行胸腔鏡檢查的適應癥。查明原因后選用不同的治療方案難治性或復發(fā)性氣胸患者行胸腔鏡檢查，有90.8%患者查明了氣胸持續(xù)不愈的原因，包括胸膜下肺大皰、肺大皰、胸膜粘連、胸膜增厚、胸膜結(jié)核，說明胸腔鏡在探明氣胸原因上有較高的臨床實用價值。第13頁/共31頁胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的適應征難治性或復發(fā)性氣胸患者，難治性氣胸系指自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔閉式水封瓶引流漏氣超過14d;復發(fā)性氣胸指單側(cè)氣胸超過2次或雙側(cè)氣胸超過3次發(fā)作有兩側(cè)氣胸史者合并肺大皰者已有肺功能不全者,特別是對心肺功能較差的老年患者尤為適用。胸膜廣泛粘連時應視為禁忌證第14頁/共31頁鏡下改變肺表面無異常發(fā)現(xiàn),多是胸膜下小皰破裂,即特發(fā)性氣胸胸膜與肺之間有粘連帶,在胸內(nèi)壓改變時牽拉撕裂肺組織破裂胸膜下大皰凸出肺表面,壁薄,透明狀,單個或多個,大小不等肺表面有裂口或可疑破口部位有纖維蛋白覆蓋,偶見氣泡自破口處逸出第15頁/共31頁肺大皰

第16頁/共31頁Vanderschueren自發(fā)性氣胸分級

Ⅰ級為特發(fā)性氣胸,內(nèi)窺鏡下肺組織無異常Ⅱ級為胸膜肺粘連氣胸Ⅲ級有胸膜下肺皰和直徑小于2cm的大皰Ⅳ級有多個直徑超過2cm的肺大皰第17頁/共31頁膿胸當膿液粘稠時,最佳方法是用胸腔鏡治療。進鏡后將膿液吸凈,鈍性分離粘連帶，置引流管閉式引流,必要時每日經(jīng)引流口,打通殘腔及分隔,用抓鉗將膿苔、壞死組織及纖維蛋白物清除。術(shù)畢,以大量生理鹽水沖洗,放流管沖洗胸膜腔及腔內(nèi)注入抗生素和尿激酶。第18頁/共31頁第19頁/共31頁第20頁/共31頁術(shù)前準備檢查前1天或數(shù)小時進行人工氣胸,并行胸透了解有無胸膜黏連（廣泛胸膜黏連患者禁忌）,選擇插鏡點凝血四項、血小板、心電圖可給予可待因口服,以減少患者術(shù)中咳嗽靜脈或肌肉注射安定,以緩解患者的焦慮緊張我科多選用利多卡因經(jīng)皮逐層麻醉。皮膚和壁層胸膜麻醉應充分,以減輕疼痛和避免術(shù)中出現(xiàn)胸膜反應。第21頁/共31頁操作方法患者健側(cè)臥位。標準插鏡點:多選擇腋下區(qū)域,其范圍:前為胸大肌下緣,后為背闊肌前沿,上緣為第二肋間隙,下沿為橫膈。自發(fā)性氣胸患者因破口多位于上葉,故可選擇第三、四肋間為插鏡點,便于觀察肺尖。第22頁/共31頁觀察前應盡可能吸盡胸腔內(nèi)積液,空氣自由進出胸膜腔,使肺萎縮,以暴露整個胸膜腔以免影響視野并掩蓋某些病灶。順序觀察肺表面、肋胸膜、膈胸膜、縱隔胸膜、肋膈竇、肺及膈動度發(fā)現(xiàn)異常如新生物、胸膜增厚、小結(jié)節(jié)、充血糜爛及時活檢,鉗取組織塊數(shù)枚如有粘連帶可剪斷或烙斷,有出血可電凝、鉗夾或壓迫止血,膿性胸腔積液應吸凈后以鹽水沖洗,如有包裹應切開,將膿苔鉗凈,胸腔內(nèi)注入廣譜抗生素第23頁/共31頁如行胸腔閉鎖術(shù)可注入1‰～3‰的硝酸銀液或均勻噴入滑石粉2～4g。操作結(jié)束后放置胸腔引流管,以便胸腔內(nèi)氣體和液體排出。第24頁/共31頁治療經(jīng)胸腔鏡噴撒滑石粉胸膜腔閉鎖術(shù)是治療良、惡性胸腔積液最有效方法。在胸腔鏡直視下先吸盡胸腔內(nèi)積液再將醫(yī)用滅菌滑石粉均勻噴撒在整個胸膜表面,該方法治療惡性胸水及頑固性氣胸療效肯定,明顯優(yōu)于其他胸膜粘連方法。經(jīng)胸腔鏡噴撒滑石粉進行胸膜粘連的副作用較輕微,常見胸痛、發(fā)熱。

第25頁/共31頁注意事項

◆術(shù)中注意止血，操作要仔細、輕柔、準確，以免不必要的損傷；

◆所注空氣要以無菌紗布過濾；

◆進入胸腔前要在確定無胸膜粘連后方可插入套管；

◆術(shù)中要進行脈搏、呼吸、血壓及血氧飽合度監(jiān)測，以預防術(shù)中意外。第26頁/共31頁并發(fā)癥

◆胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很低，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：

◆出血、膿胸、傷口感染，

◆皮下氣腫

◆持續(xù)氣胸

◆復張后肺水腫沿導管途徑的腫瘤種植

◆極少見的并發(fā)癥有肋間神經(jīng)損傷、氣栓等。

◆胸腔鏡胸內(nèi)滑石粉噴撒的并發(fā)癥很少見，主要是胸痛第27頁/共31頁應用胸腔鏡治療3000多例患者僅有極少數(shù)患者出現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)相應處理后均痊愈未發(fā)現(xiàn)其它并發(fā)癥無死亡病例第28頁/共31頁結(jié)論局麻下胸腔鏡術(shù)是一種安全、有效、診斷率高的檢查方法為呼吸