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--臨床護理服務(wù)全過程（以腦出血為案例）

神經(jīng)外科黃健順2016-11-29護理服務(wù)全過程專家講座第1頁

主要內(nèi)容臨床護理服務(wù)全過程14項解讀（以腦出血個案為例）護士重點工作小結(jié)護理服務(wù)全過程專家講座第2頁建立臨床護理服務(wù)全過程背景學習思索實踐:解讀《廣東省醫(yī)院臨床護理服務(wù)評價指南》結(jié)合《臨床護理技術(shù)規(guī)范》(基礎(chǔ)篇)遵照臨床護理基本標準護理服務(wù)全過程專家講座第3頁臨床護理服務(wù)全過程14項內(nèi)容（1-7條）14.1做好入院患者護理14.2幫助醫(yī)生體格檢驗14.3嚴密觀察病情、動態(tài)監(jiān)護患者14.4提出護理診療，增強治療成效14.5準確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑，確保療效與安全14.6對疑難和惡性腫瘤患者應(yīng)制訂全方面?zhèn)€性化護理計劃和護理重點14.7由責任組長或?qū)？谱o士等負責評價與核準住院患者護理計劃或護理重點適宜性

內(nèi)容：臨床護理服務(wù)全過程1-7點護理服務(wù)全過程專家講座第4頁

臨床護理服務(wù)全過程14項內(nèi)容（8-14條）

14.7責任組長或?qū)？谱o士對計劃（護理重點）評價和核準14.8規(guī)范特殊藥品和治療深化?？苾?nèi)涵改進患者結(jié)局14.9為患者提供立足病情和自理能力生活護理14.10關(guān)注安全、療效和心理全程教育指導14.11督導患者康復訓練14.12以患者感受為主導改進服務(wù)14.13落實醫(yī)院感染預防與控制辦法14.14做好出院隨訪和延續(xù)護理護理服務(wù)全過程專家講座第5頁請大家先了解一下腦出血定義？護理服務(wù)全過程專家講座第6頁14.1入院患者護理

內(nèi)容：臨床護理服務(wù)全過程1-7點獲取信息接待處置收集交班護理服務(wù)全過程專家講座第7頁14.1入院患者護理臨床護理標準貫通整個護理服務(wù)全過程護理服務(wù)全過程專家講座第8頁14.1入院患者護理入院患者護理獲取信息：患者基本信息：年紀、性別、診療、發(fā)病情況、特殊需求等1.安排病房與床單位，標準安全、便捷舒適；2.不一樣病情、病種需求給予針對性安排：3.查對患者身份；4.病情交接、資料交接獲取信息接待護理服務(wù)全過程專家講座第9頁14.1入院患者護理入院患者護理獲取信息：處理病人、通知病人；通知醫(yī)生處置搜集評定病人、病情；制訂計劃護理服務(wù)全過程專家講座第10頁14.1入院患者護理統(tǒng)計交班床頭交班口頭交班其它交班入院患者護理交班接待護理服務(wù)全過程專家講座第11頁新病人五知道物品交接單下班前核實14.2幫助醫(yī)生檢驗入院患者護理醫(yī)學檢驗標本采集工作重點及方法護理服務(wù)全過程專家講座第12頁獲知病情內(nèi)容（11項）

生命體征（T、P、R、BP、疼痛）臟器功效：循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、感覺功效內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)/酸堿/體液平衡（生化檢驗結(jié)果、癥狀體征）進食（關(guān)注患者進食喜好）營養(yǎng)狀態(tài)（營養(yǎng)篩查、BMI指標）排泄皮膚黏膜精神認知心理狀態(tài)生活自理能力（ADL）貫通護士日常工作，是護士觀察病情主要內(nèi)容，是護士掌握病情、提煉病情（陽性結(jié)果），匯報病情根本護理服務(wù)全過程專家講座第13頁獲知病情方法觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓SpO2量表評分體格檢驗（提議醫(yī)護共同體查）護理統(tǒng)計醫(yī)療統(tǒng)計，病程統(tǒng)計，醫(yī)囑等交接班，（醫(yī)護）查房護理服務(wù)全過程專家講座第14頁本院量表種類1、住院患者跌倒/墜床風險評定護理表2、Braden壓瘡風險護理單3、基本生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）4、疼痛評定量表5、格拉斯哥昏迷評分（GCS）6、深靜脈血栓（DVT)觀察護理單7、營養(yǎng)風險篩查（NRS）護理服務(wù)全過程專家講座第15頁匯報病情次序姓名、床號、性別、年紀入院方式、主要診療主訴及癥狀體征、體格檢驗結(jié)果試驗室檢驗，陽性數(shù)據(jù)量表評定結(jié)果護理問題，潛在并發(fā)癥主要治療護理經(jīng)過其它：意見和提議護理服務(wù)全過程專家講座第16頁14.2幫助醫(yī)生檢驗醫(yī)學檢驗：檢驗前、檢驗中、檢驗后標本采集：采集前、采集中、采集后跟蹤反饋：入院患者護理處置搜集護理服務(wù)全過程專家講座第17頁14.2幫助醫(yī)生檢驗入院患者護理獲取信息：含功效檢驗、影像學檢驗、檢驗學檢驗；確保準確、及時、安全完成醫(yī)學檢驗標本采集含血液、糞便、痰液、引流液、分泌液；確保準確、及時、安全完成護理服務(wù)全過程專家講座第18頁查對信息責任到人下班前核實14.2幫助醫(yī)生檢驗入院患者護理醫(yī)學檢驗標本采集工作重點及方法護理服務(wù)全過程專家講座第19頁14.3嚴密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者生命體征、呼吸、神經(jīng)、感覺、電解質(zhì)、進食、排泄、營養(yǎng)、皮膚粘膜、精神、認知、心理、自理等入院患者護理獲取信息：11項評定時機方法與病人接觸全部時間；問、聽、看、聞、體查等護理服務(wù)全過程專家講座第20頁14.3嚴密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者在最短時間發(fā)覺、用數(shù)聽說話、重視發(fā)展趨勢入院患者護理獲取信息：及時、動態(tài)、量化掌握病人全部情況去除病人分布；進行病人分類觀察與主管醫(yī)生保持溝通！護理服務(wù)全過程專家講座第21頁病人8知道病人類別工作巡視病人交班流程14.3嚴密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者入院患者護理病情五清楚護士責任五步曲工作重點及方法護理服務(wù)全過程專家講座第22頁14.3嚴密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者在最短時間發(fā)覺、用數(shù)聽說話、重視發(fā)展趨勢入院患者護理獲取信息：及時、動態(tài)、量化掌握病人全部情況清楚病人分布；進行病人分類觀察與主管醫(yī)生保持溝通！護理服務(wù)全過程專家講座第23頁14.4準確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑在最短時間發(fā)覺、用數(shù)聽說話、重視發(fā)展趨勢入院患者護理及時、動態(tài)、量化掌握病人全部情況與主管醫(yī)生保持溝通！執(zhí)行前執(zhí)行前：審核醫(yī)囑、評定患者執(zhí)行時：查對、評定、執(zhí)行執(zhí)行后：觀察、預防護理服務(wù)全過程專家講座第24頁14.4準確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑了解患者、掌握藥品作用與相關(guān)知識、了解患者耐受力、適應(yīng)癥等入院患者護理獲取信息：執(zhí)行前執(zhí)行時問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況執(zhí)行

與主管醫(yī)生保持溝通！護理服務(wù)全過程專家講座第25頁14.4準確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑觀察藥品作用及患者反應(yīng)觀察有沒有細菌耐藥性發(fā)生觀察確認是否正確執(zhí)行觀察效果預防不良事件入院患者護理獲取信息：執(zhí)行后執(zhí)行時

與主管醫(yī)生保持溝通！護理服務(wù)全過程專家講座第26頁14.5提出護理診療，增強治療效果入院患者護理執(zhí)行時與主管醫(yī)生保持溝通！提出護理問題制訂辦法關(guān)注治療風險護理服務(wù)全過程專家講座第27頁14.5提出護理診療，增強治療效果P健康問題E引發(fā)健康問題原因S支持健康問題癥狀或體征（表現(xiàn)或依據(jù)）如：P:清理呼吸道無效E:與病人昏迷相關(guān)S病人咳嗽反射弱，呼吸道顯著痰鳴音，血氧90%（處理處理問題為主）P有皮膚完整性受損危險E與病人昏迷長久臥床相關(guān)。（以預防不發(fā)生問題為主）入院患者護理獲取信息：提出護理問題執(zhí)行時問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

與主管醫(yī)生保持溝通！護理服務(wù)全過程專家講座第28頁14.5提出護理診療，增強治療效果入院患者護理獲取信息：制訂辦法執(zhí)行時問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

與主管醫(yī)生保持溝通！護理服務(wù)全過程專家講座第29頁14.5提出護理診療，增強治療效果入院患者護理獲取信息：關(guān)注治療風險執(zhí)行時問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

與主管醫(yī)生保持溝通！護理服務(wù)全過程專家講座第30頁14.6危重癥患者個體化護理計劃明確患者問題護理重點疑難/特殊患者入院患者護理關(guān)注治療風險執(zhí)行時問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

與主管醫(yī)生保持溝通！護理服務(wù)全過程專家講座第31頁14.6危重癥患者個體化護理計劃評定病人、定出護理問題首次護理統(tǒng)計單、護理統(tǒng)計單、護囑、生活護理、專科護理、臨床路徑入院患者護理明確患者問題確立護理重點問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

與主管醫(yī)生保持溝通！護理服務(wù)全過程專家講座第32頁14.6危重癥患者個體化護理計劃護理會診、修訂護囑入院患者護理疑難/特殊病例確立護理重點問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

與主管醫(yī)生保持溝通！護理服務(wù)全過程專家講座第33頁14.7責任組長或?qū)？谱o士對計劃評價/審核時機方式內(nèi)容反饋入院患者護理明確患者問題確立護理重點問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

與主管醫(yī)生保持溝通！護理服務(wù)全過程專家講座第34頁14.7責任組長或?qū)？谱o士對計劃評價/審核每班查房時、跟進病人、提問護士入院患者護理明確患者問題時機問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

方式護理服務(wù)全過程專家講座第35頁14.7責任組長或?qū)？谱o士對計劃評價/審核護理統(tǒng)計單、護理會診單、護囑單修訂護囑、使用專科單入院患者護理明確患者問題內(nèi)容問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

反饋護理服務(wù)全過程專家講座第36頁14.8規(guī)范特殊藥品和治療，改進護理結(jié)局高危藥品、血制品、抗生素、腫瘤藥品、抗凝/溶栓藥品、珍貴藥品、激素、靜脈營養(yǎng)時機、方法、時間、保留、觀察、并發(fā)癥預防入院患者護理明確患者問題了解特殊藥品問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

特殊藥品影響原因護理服務(wù)全過程專家講座第37頁14.8規(guī)范特殊藥品和治療，改進護理結(jié)局介入治療、溶栓治療、化學治療、腸外營養(yǎng)、康復治療、呼吸治療項目、方法、目標、注意事項、護理辦法等入院患者護理明確患者問題特殊治療問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

特殊藥品影響原因護理服務(wù)全過程專家講座第38頁

14.9立足病情和自理能力生活護理

評定工具評定個體護理入院患者護理明確患者問題特殊治療問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

特殊藥品影響原因護理服務(wù)全過程專家講座第39頁

14.9立足病情和自理能力生活護理

專業(yè)觀察能力、生活活動能力評定表（基本生活+輔助生活）自理能力、功效移動、日常生活活動、家庭小區(qū)工作活動、評定時機、病情/康復、自我護理、接收/學習入院患者護理明確患者問題評定工具問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

評定護理服務(wù)全過程專家講座第40頁

14.9立足病情和自理能力生活護理

、責任人因人、因病、因時做什么？做多少？怎么做？誰做？做正確？護理結(jié)局？調(diào)整/反饋入院患者護理明確患者問題提供個性化護理問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

評定護理服務(wù)全過程專家講座第41頁14.10關(guān)注安全、療效和心理全程健康指導、關(guān)鍵時點基本內(nèi)容有效指導技巧護理程序入院患者護理明確患者問題提供個性化護理問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

評定護理服務(wù)全過程專家講座第42頁14.10關(guān)注安全、療效和心理全程健康指導、入院前-入院時-住院期間各種檢驗治療護理等-出院前-出院后入院宣傳教育、疾病知識、心理/行為指導、

飲食指導、休息和活動、藥品、特殊檢驗

治療護理等、出院指導入院患者護理明確患者問題基本內(nèi)容問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

關(guān)鍵時點護理服務(wù)全過程專家講座第43頁14.10關(guān)注安全、療效和心理全程健康指導技巧：病人關(guān)注、教育時間、強化記憶、應(yīng)用護理程序：評定-判斷-計劃-實施-評價（識記、了解、利用）入院患者護理明確患者問題基本內(nèi)容問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

有效指導護理服務(wù)全過程專家講座第44頁14.11督導患者康復訓練生命體征睡眠疼痛及用藥進食/營養(yǎng)感知生活活動能力入院患者護理明確患者問題基本內(nèi)容問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

專業(yè)評定護理服務(wù)全過程專家講座第45頁14.11督導患者康復訓練溝通—標準：趁早、量化、個體化計劃—與溝通同時進行訓練—床上活動、關(guān)節(jié)運動、肌力訓練、步行訓練、功效訓練方法和劑量（包含次數(shù)、范圍、方式、次序、程度）入院患者護理明確患者問題計劃問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

溝通護理服務(wù)全過程專家講座第46頁14.12以患者感受為主導改進服務(wù)搜集病人需要和心理、疾病特點落實床邊辦公制建立良好溝通抓住第一印象多傾聽評定患者健康行為入院患者護理明確患者問題信任護患關(guān)系問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

護士管床護理服務(wù)全過程專家講座第47頁14.12以患者感受為主導改進服務(wù)影響病人問題，列出急需處理問題讓病人參加疾病治療建立護患良好關(guān)系落實反饋病人關(guān)心問題入院患者護理明確患者問題提供服務(wù)問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

了解問題護理服務(wù)全過程專家講座第48頁14.13落實醫(yī)院感染預防與控制辦法總標準：戴無菌手套保持在腰以上、無菌盤小于4h，開啟無菌包24h，干式無菌持物鉗小于4h入院患者護理明確患者問題落實無菌技術(shù)問詢過敏史、正確用藥、雙人查對；選擇給藥路徑、按時給藥；評定病人配合情況、執(zhí)行

了解問題護理服務(wù)全過程專家講座第49頁14.13落實醫(yī)院感染預防與控制辦法全部患者血液、體液、分泌物、排泄物均可能帶有感染源，都需戴手套包含手衛(wèi)生、戴手套、口罩、隔離衣/防護服，護目