混合痔護(hù)理查房平昌縣人民醫(yī)院外二科：梁紅梅混合痔護(hù)理查房宣貫第1頁

患者：王昭倫男，69歲，主因“下腹部疼痛不適3+天，便血1+天”于年12月23日入院，扶入病房，神志清楚，急性痛苦貌，強(qiáng)迫卷曲體位；入院查體：下腹部壓痛、反跳痛、無肌擔(dān)心，體溫：36.5℃呼吸：18次/分脈搏：82次/分血壓：140/90mmHg；輔檢：大便常規(guī)紅細(xì)胞+++，隱血試驗(yàn)（+），血常規(guī)：白細(xì)胞3.98*10^9/L,紅細(xì)胞3.41*10^9/L，血紅蛋白109g\L，電子腸鏡提醒：1,慢性直乙狀結(jié)腸炎2,肛周炎。肛門鏡檢提醒：內(nèi)痔，診療明確后給予痔瘡栓塞肛、口服云南白藥止血、靜脈抗炎補(bǔ)液等辦法。于12月29日11:00在腰麻下行了混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)畢于12:10安返病房，術(shù)后保留尿管，術(shù)后第一天，患者普通情況尚可，肛門已排氣排便，切口未見出血，拔除尿管，囑患者用稀碘伏坐浴，外用痔瘡膏、痔瘡栓，并食易消化飲食，于31日出院。病情介紹混合痔護(hù)理查房宣貫第2頁混合痔，也稱里外痔，以發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團(tuán)塊，內(nèi)外相連、無顯著分界為主要表現(xiàn)痔病類疾病?；旌现淌侵蹦c上下靜脈叢共同曲張靜脈團(tuán)塊。痔內(nèi)、外靜脈叢曲張、擴(kuò)大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者稱混合痔?；旌现痰母攀龌旌现套o(hù)理查房宣貫第3頁混合痔護(hù)理查房宣貫第4頁

長久坐立使下部靜脈回流困難，直腸靜脈沒有靜脈瓣以及直腸上、下靜脈叢壁薄是痔形成基礎(chǔ)，直接病因有：1，局部刺激和飲食不節(jié)（25%）：肛門部受冷、受熱、便秘、腹瀉、過量飲酒和多吃辛辣食物，混合痔形成病因，都可刺激肛門和直腸，使痔靜脈叢充血，影響靜脈血液回流，以致靜脈壁抵抗力下降，造成混合痔。

2，腹內(nèi)壓力增加（20%）：因腹內(nèi)腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤、前列腺肥大、妊娠、飲食過飽或蹲廁過久等，混合痔形成病因，都可使腹內(nèi)壓增加，妨礙靜脈血液回流，造成混合痔。

3，肛門靜脈壓力增高（23%）：因肝硬變，肝充血和心臟功效代償不全等，均可使肛門靜脈充血，壓力增高，影響直腸靜脈血液回流，造成混合痔。

4，習(xí)慣性便秘（10%）：習(xí)慣性便秘，又稱功效性便秘，是指每七天排便少于3次，或排便經(jīng)常感到困難。病因混合痔護(hù)理查房宣貫第5頁便血：無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見癥狀。便血多因糞便擦破粘膜或排糞用力猛，引發(fā)擴(kuò)張血管破裂出血。輕者多為大例或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后?？勺孕型ｎD。這對診療有主要意義。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血誘因。若長久重復(fù)出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見，應(yīng)與出血性疾病相判別。臨床表現(xiàn)混合痔護(hù)理查房宣貫第6頁痔塊脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐步與肌層分離，排糞時(shí)被推出肛門外。輕者只在大便時(shí)脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍增時(shí)，痔塊就能脫出，回復(fù)困難，無法參加勞動(dòng)。有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)，則有不一樣程度疼痛。臨床表現(xiàn)混合痔護(hù)理查房宣貫第7頁瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，因?yàn)榉置谖锎碳ぃ亻T周圍往往有瘙癢適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。黏液外溢：直腸黏膜長久受痔核刺激，產(chǎn)生炎性滲出，使分泌物增多。肛門括約肌松弛時(shí)可隨時(shí)流出，使肛門皮膚經(jīng)常受刺激而發(fā)生濕疹、癢。臨床表現(xiàn)混合痔護(hù)理查房宣貫第8頁分類：一，以外痔性質(zhì)來分可將混合痔分為：1、炎性混合痔。2、血栓性混合痔。3、結(jié)締組織性混合痔。4、靜脈曲張性混合痔。臨床上以后二者居多。二，以數(shù)目來分可將混合痔分為：1、單純性混合痔。2、多發(fā)性混合痔。3、環(huán)狀混合痔。4、復(fù)雜性混合痔。診療標(biāo)準(zhǔn)以齒狀線上、下分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。主要癥狀是便血、脫出、墜痛。一、內(nèi)痔：發(fā)生在齒狀線以上，方便鮮血為主要癥狀。依據(jù)痔脫垂情況分為三期：一期無脫垂。二期脫出可自行還納。三期脫出需手推才可還納。二、外痔：發(fā)生在齒狀線以下肛管及肛門緣。發(fā)作時(shí)腫脹疼痛，臨床分為四型：1、炎性外痔：常有肛緣皮膚損傷和感染引發(fā)。肛緣皮膚皺壁突起如水泡樣。腫脹疼痛顯著。2、血栓性外痔：肛門靜脈叢破裂，血液漏出血管外，形成血栓在皮下隆起。特點(diǎn)為起病突然，局部腫脹、疼痛猛烈。3、結(jié)締組織性外痔：因慢性炎癥刺激，重復(fù)發(fā)炎、腫脹，致使肛門緣皮膚皺襞變大，結(jié)締組織增生，形成大小不等皮垂。4、靜脈曲張性外痔：肛緣周圍皮下曲張靜脈團(tuán)，下蹲腹壓增加，排便時(shí)增大，恢復(fù)正常體位后癥狀可不一樣程度減輕。三、混合痔：同一部位齒狀線上、下都有，臨床兼有內(nèi)、外痔癥狀。診斷混合痔護(hù)理查房宣貫第9頁1、肛門視診。用雙手輕輕將肛門向兩側(cè)牽開，除一期內(nèi)痔外，其它三期內(nèi)痔大多可在肛門視診下見到。對有脫垂患者最好在蹲位排便后馬上觀察，這么可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及部位真實(shí)情況，尤其是對診療環(huán)狀痔更有意義。2、肛門指診。3、內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)。觀察直腸粘膜有沒有充血、水腫、潰瘍、腫塊等情況，排除其它直腸疾患后再觀察齒狀線上部有沒有痔瘡。若有痔瘡，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)。此時(shí)應(yīng)注意痔瘡數(shù)目、大小和部位。輔檢混合痔護(hù)理查房宣貫第10頁主要是利用藥品經(jīng)過口服、外敷、塞藥、熏洗方法，來到達(dá)緩解癥狀目標(biāo)。

1.藥品外敷或塞肛。通常選取對痔粘膜有保護(hù)作用，減輕局部炎癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合藥品。

2.藥品口服。通常選取含有清熱涼血、潤腸通便，消炎愈創(chuàng)藥品。

3.熏洗。通常選取清熱解毒、活血化瘀、收斂固脫藥品熏洗肛門或脫出痔核，以預(yù)防混合痔出現(xiàn)水腫、嵌頓、血栓形成，適合用于年老體弱，或合并其它如心、肝、腎功效不全患者。非手術(shù)治療混合痔護(hù)理查房宣貫第11頁外痔手術(shù)治療：1，血栓外痔剝離術(shù)，適合用于初發(fā)血栓外痔,2,血栓外痔切除術(shù)，適合用于重復(fù)發(fā)作性曲張性外痔，3，靜脈叢剝離切除術(shù)治療，適合用于靜脈曲張性外痔，4，結(jié)締組織外痔切除術(shù).內(nèi)痔手術(shù)治療：1，注射法治療，2，結(jié)扎法治療，適合用于痔核較大或嵌頓內(nèi)痔，3，套扎法治療，適合用于痔核較大內(nèi)痔或混合痔內(nèi)痔部分?；旌现淌中g(shù)治療：1，內(nèi)痔注射、外痔切除術(shù)，適合用于外痔為結(jié)締組織混合痔，2，外剝內(nèi)扎術(shù)治療，適合用于外痔為靜脈曲張混合痔。手術(shù)治療混合痔護(hù)理查房宣貫第12頁混合痔危害之痔核嵌頓：脫出于肛門外痔核，受到括約肌夾持，靜脈回流受阻，而動(dòng)脈血仍不停輸入使痔核體積增大，直至動(dòng)脈血管被壓閉，血栓形成，出現(xiàn)痔核變硬、疼痛，難以送回肛門內(nèi)。稱為“嵌頓痔”。長時(shí)間痔核嵌頓。混合痔瘡危害之感染：痔核嵌頓后，多有不一樣程度感染，病人出現(xiàn)里急后重、肛門墜脹感顯著等癥狀，此時(shí)感染多局限在肛門局部，假如強(qiáng)力復(fù)位，輕易使感染擴(kuò)散，引發(fā)粘膜下，肛周或坐骨直腸窩膿腫，若脫落帶菌栓子沿靜脈上行，加上抗生素使用不妥或未用任何抗菌藥品，則會(huì)形成門靜脈菌血癥甚至膿毒血癥，亦可形成肝膿腫?；旌现摊徫：χ畨乃溃褐毯饲额D于肛門外，使局部代謝產(chǎn)物積聚，深入加重了肛門局部水腫，加重了痔核嵌頓，這是以一個(gè)惡性循環(huán)?；旌现涛：χ氀阂蚧旌现淌а斐扇辫F性貧血，普通發(fā)展遲緩，早期可沒有癥狀或癥狀輕微，貧血較重或進(jìn)展較快時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加緊和體力活動(dòng)后氣促、浮腫等?；旌现虒ε晕：Γ夯旌现桃彩顷幍姥缀蛯m頸糜爛最主要導(dǎo)火線，因?yàn)楦亻T距離女性陰道及3厘米不到，從肛門流出分泌物含有大量細(xì)菌和大腸桿菌等。無限繁殖滋生直接侵蝕到陰道，形成女性常見婦科疾病。并發(fā)癥混合痔護(hù)理查房宣貫第13頁現(xiàn)病史：入院前3+天，患者出現(xiàn)不明原因下腹部疼痛，1天前解鮮紅色大便，量不多。既往史：20+年前有腸破裂手術(shù)史，5+年前有腦出血手術(shù)史，其它無特殊。個(gè)人史：原籍生長，生活習(xí)慣良好，69歲可能有BPH增加腹壓是其誘因，有沒有飲酒、吃辛辣煙熏食品、便秘等。護(hù)理評估混合痔護(hù)理查房宣貫第14頁疼痛：與疾病類型相關(guān)焦慮、恐懼：與擔(dān)心疾病及預(yù)后相關(guān)有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與分泌物刺激肛周皮膚相關(guān)便秘：與肛周疼痛懼怕解便相關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)疾病方面知識(shí)潛在并發(fā)癥：感染、出血、痔核嵌頓護(hù)理診斷混合痔護(hù)理查房宣貫第15頁術(shù)前：1，調(diào)整飲食，勉勵(lì)多吃蔬菜水果、多飲水，禁煙酒，少吃辛辣刺激飲食，術(shù)前3天進(jìn)少渣飲食，手術(shù)前一天中午和晚上進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以利于消化，晚飯后服用甘露醇緩瀉，術(shù)前進(jìn)食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)。2，保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，有便秘者可給予開塞露等潤滑性瀉藥3，肛門坐浴，可清潔肛門，改進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，緩解括約肌痙攣，減輕疼痛等作用，43-46℃溫水坐浴20-30分鐘，術(shù)后用2%高錳酸鉀坐浴，天天2-3次，4，備皮：剃去會(huì)陰部陰毛及肛周陰毛，囑病人清洗會(huì)陰。5，術(shù)前晚上清潔灌腸，直至排除大便為無渣水樣便為止。6，訓(xùn)練床上大小便，預(yù)防發(fā)生尿潴留。7，心理護(hù)理，安定病人情緒，減輕擔(dān)心、恐懼心理，護(hù)理措施混合痔護(hù)理查房宣貫第16頁術(shù)后：1，體位：普通采取硬膜外或腰麻，術(shù)后去枕平臥6h，預(yù)防顱內(nèi)壓降低引發(fā)頭痛。2，病情觀察：監(jiān)測生命體征，觀察傷口敷料有沒有滲血，警覺發(fā)生內(nèi)出血。3，疼痛護(hù)理，手術(shù)后因括約肌痙攣，或肛門內(nèi)填塞敷料過多而加劇疼痛，可適當(dāng)給予止痛劑，必要時(shí)可放松肛門內(nèi)填塞敷料。4，飲食和排便：排氣后可進(jìn)食，術(shù)后3天內(nèi)給予流質(zhì)少渣飲食，降低排便，防止3天內(nèi)解大便，有利于切口愈合，3天后便秘可給予藥品通便，但禁忌灌腸。5，傷口護(hù)理，術(shù)后可取仰臥位，臀部墊氣圈，以防傷口受壓，預(yù)防壓瘡發(fā)生，排便后傷口被糞便污染，應(yīng)馬上用高錳酸鉀坐浴后再換藥。6，預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防肛門狹窄，術(shù)后5-10天可用食指擴(kuò)肛；肛門松弛可作縮肛運(yùn)動(dòng)。護(hù)理措施混合痔護(hù)理查房宣貫第17頁1，患者疼痛減輕。2，患者恐懼焦慮心理消除。3，無壓瘡發(fā)生。4，患者無便秘發(fā)生，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣。5，了解相關(guān)疾病方面知識(shí)。6，無并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理評價(jià)混合痔護(hù)理查房宣貫第18頁一、混合痔預(yù)防--日常生活防治。1、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，少吃辛辣食品。2、日常生活中要注意變換體位。3、保持大便通暢，多食含纖維豐富食物，如地瓜、玉米、海帶、竹筍、綠葉菜等。4、對能引發(fā)腹壓增高疾病如慢性咳嗽、前列腺肥大等應(yīng)及早治療。5、慣用溫水過錳酸鉀水洗肛門。二、提肛功法提肛功法是預(yù)防混合痔一個(gè)有