急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治池州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科徐非凡急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第1頁(yè)病例患者女59歲于.7.12早晨不慎跌倒致左髖部腫痛、活動(dòng)受限3-5小時(shí)入院骨科，給予相關(guān)檢驗(yàn)，診療：左側(cè)股骨頸骨折。既往有高血壓病史5年，未正規(guī)治療。入院后給予完善相關(guān)檢驗(yàn)，完善術(shù)前準(zhǔn)備。急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第2頁(yè)病情介紹患者于.7.18早晨給予行全麻下“左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)中患者突然出現(xiàn)心跳驟降，馬上給予組織心肺復(fù)蘇，升壓，輸血治療，考慮病情危重，術(shù)后入我科監(jiān)護(hù)治療。入科心電監(jiān)護(hù)：HR110次/分R21次/分BP110/65mmHgSPO298%。入科查體：神志呈中度昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大固定，光反應(yīng)消失，氣管插管，機(jī)械通氣，刺痛雙上肢呈屈曲狀態(tài)，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及顯著干濕性啰音，心律不齊，可聞及早搏，腹軟，左側(cè)大腿敷料干燥，雙下肢無浮腫。急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第3頁(yè)入科輔助檢驗(yàn)血常規(guī)：WBC22.33*109N%92.14%RBC2.33*1012HGB73g/lPLT55*109；凝血象：PT26.4SAPTT46.4SFIB1.38g/l；D-D二聚體94.8ug/mlFDP151.1ug/ml心肌酶譜：CK279U/LCK-MB56U/L乳酸：5.3mmol/l電解質(zhì)：K3.77mmol/lNA151.3mmol/l。血?dú)夥治觯ㄐg(shù)中）：PH7.175PCO271.3mmHgPO256mmHg血?dú)夥治觯ㄈ肟疲篜H7.351PCO245.9mmHgPO2104mmHg急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第4頁(yè)入科輔助檢驗(yàn)急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第5頁(yè)診療入科后主動(dòng)給予嚴(yán)密觀察患者神志、頭部亞低溫、適當(dāng)脫水等腦復(fù)蘇治療，同時(shí)給予輸血、升壓、控制并發(fā)癥、維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并于當(dāng)晚請(qǐng)安徽省立醫(yī)院劉寶教授會(huì)診，結(jié)合病情，考慮“急性肺血栓栓塞”。于次日患者神志轉(zhuǎn)為清楚，拔除氣管插管，行左下肢血管彩超提醒左下肢深靜脈血栓形成，肺動(dòng)脈CTA提醒肺動(dòng)脈多處血栓形成。診療“急性肺血栓栓塞”成立。急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第6頁(yè)急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第7頁(yè)輔助檢驗(yàn)急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第8頁(yè)診療于.7.21下午行下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)中給予尿激酶40萬單位肺動(dòng)脈注入，術(shù)后給予抗凝，活血，抬高左下肢對(duì)癥處理，病情緩解后轉(zhuǎn)普通病房治療。病情平穩(wěn)后出院。急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第9頁(yè)出院前復(fù)查急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第10頁(yè)肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一個(gè)需要整體了解概念靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)VTE=PTE+DVTDVT與PTE在發(fā)病上一致性——同一疾病在不一樣階段、不一樣部位表現(xiàn)急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第11頁(yè)肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一個(gè)不容忽略國(guó)際性醫(yī)療保健問題最新研究表明，全球每年確診肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人。美國(guó)致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超出90萬，是三大致死性心血管病之一，在致死性病例中，約60%患者被漏診，只有7%患者得到及時(shí)與正確診療和治療。我國(guó)當(dāng)前缺乏肺栓塞準(zhǔn)確流行病學(xué)資料，但伴隨臨床醫(yī)師診療意識(shí)不停提升，肺栓塞已成為一個(gè)公認(rèn)常見心血管疾病。急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第12頁(yè)肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一國(guó)內(nèi)外共同面正確實(shí)際情況高發(fā)病率高病死率高致殘率“多發(fā)而少見”——根源高漏診率高誤診率后果嚴(yán)重——及時(shí)準(zhǔn)確診療規(guī)范治療至關(guān)主要急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第13頁(yè)靜脈血栓形成危險(xiǎn)原因100年前，virchow提出靜脈血栓形成三要素：（1）血液淤滯（2）血液高凝（3）內(nèi)膜損傷。但也有6%找不到易患原因。急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第14頁(yè)急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第15頁(yè)栓塞部位示意圖急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第16頁(yè)肺栓子起源形成于腓腸肌深部靜脈靜脈竇近心面?zhèn)鬏數(shù)较ズ箪o脈發(fā)生栓塞隨血流入肺急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第17頁(yè)DVT-PTE病理演變急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第18頁(yè)肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床降低血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加緊血壓下降急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第19頁(yè)對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)影響機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓影響阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:連續(xù)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第20頁(yè)肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)降低通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第21頁(yè)肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加緊等肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第22頁(yè)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無顯著癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個(gè)栓子遞次栓塞間隔時(shí)間及基礎(chǔ)心肺貯備功效，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射作用，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第23頁(yè)癥狀

——非特異性，務(wù)需提升警覺呼吸困難（84%～90%）勞力性呼吸困難。呼吸困難性質(zhì)、程度、連續(xù)時(shí)間、誘因及是否是突然發(fā)生等。以胸憋悶為主訴呼吸困難需與勞力性心絞痛相判別。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第24頁(yè)暈厥（11%-20%）可為首發(fā)癥狀。急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓引發(fā)一過性腦缺血造成?？┭?1%-30%）休克----肘靜脈壓監(jiān)測(cè)主要性煩躁不安、驚慌其它，深靜脈血栓表現(xiàn)等急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第25頁(yè)

體征呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水體征胸水性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時(shí)提醒肺梗塞肺野血管雜音肺實(shí)變/肺不張征急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第26頁(yè)心血管體征心動(dòng)過速右心擴(kuò)大征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓對(duì)應(yīng)體征急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第27頁(yè)下肢靜脈

75%～90%肺栓塞栓子起源于下肢靜脈系統(tǒng)（包含股髂靜脈），50%左右下肢深靜脈血栓形成患者可并發(fā)肺栓塞，所以，下肢深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞標(biāo)志（marker）。腘靜脈堵塞可引發(fā)小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引發(fā)整個(gè)下肢腫脹。急性期疼痛猛烈，炎癥反應(yīng)顯著；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴(kuò)張，皮膚色素從容，甚至潰爛。水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或?yàn)殡p下肢非對(duì)稱性水腫，兩下肢周徑相差1.0cm即有診療意義。約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢驗(yàn)正常。急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第28頁(yè)輔助檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像螺旋CT和電子束CT磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影確診伎倆急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第29頁(yè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢驗(yàn)血?dú)鈺r(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果影響急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第30頁(yè)血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法相關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢驗(yàn)，對(duì)臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞可能性。急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第31頁(yè)心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖改變非特異性改變，需與病情相結(jié)合進(jìn)行分析急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第32頁(yè)ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第33頁(yè)胸部X線平片異常率約占84%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第34頁(yè)核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通常能夠排除肺栓塞不能診療性肺掃描需要進(jìn)行深入檢驗(yàn)價(jià)值：對(duì)亞段以下動(dòng)脈血栓栓塞診療有意義，但單獨(dú)應(yīng)用易誤診，需與CTPA,胸片等結(jié)合。急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第35頁(yè)螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對(duì)段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功效不全急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第36頁(yè)急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第37頁(yè)急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第38頁(yè)磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓敏感性和特異性高適合用于碘造影劑過敏者急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第39頁(yè)肺動(dòng)脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動(dòng)遲緩，局部低灌注，靜脈回流延遲急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第40頁(yè)急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第41頁(yè)肺栓塞癥狀、體征均不含有特異性

要善于從臨床征候群中發(fā)覺問題

——腦中有“弦”

需及時(shí)行輔助檢驗(yàn)確診急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第42頁(yè)臨床預(yù)測(cè)

≤2，PE低度可能

2-6，PE中度可能

≥6，PE高度可能

臨床評(píng)分（加拿大Wells）深部靜脈血栓形成癥狀和體征

3有肺栓塞可能性或較其它診療可能性大3心率≥100bpm1.54周內(nèi)制動(dòng)或手術(shù)1.5曾有肺栓塞或深靜脈血栓形成1.5咯血1癌1急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第43頁(yè)急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第44頁(yè)診療流程臨床疑似D-二聚體考慮開啟治療不治療胸片CT動(dòng)脈造影V/Q掃描不治療治療其它檢驗(yàn)不治療治療其它檢驗(yàn)未升高升高高度低/中非PEPE可疑非PEPE可疑急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第45頁(yè)判別診療

肺炎熱咳痰wbc

胸膜炎

肺心病

哮喘AMI標(biāo)識(shí)物

心絞痛冠T

心肌病心擴(kuò)右心衰PAP↑

原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓造影

大動(dòng)脈炎多發(fā)/病史/胸膜活檢

主動(dòng)脈夾層超聲

心包炎超聲X片

癲癇長(zhǎng)病程重復(fù)脫落小發(fā)作危險(xiǎn)原因存在發(fā)作時(shí)低氧

其它原因暈厥

急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第46頁(yè)肺栓塞臨床分型大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標(biāo)準(zhǔn)：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，連續(xù)15min以上。除外其它引發(fā)血壓下降原因。非大面積PTE次大面積PTE：有右心功效不全表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功效減弱急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第47頁(yè)急性肺栓塞危險(xiǎn)分層慣用指標(biāo)危險(xiǎn)分層指標(biāo)

臨床表現(xiàn)休克低血壓(收縮壓<90mmHg，或血壓下降超出40mmHg連續(xù)15min)右室功效不全征象超聲心動(dòng)圖提醒右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷CT提醒右室擴(kuò)張右心導(dǎo)管檢驗(yàn)提醒右室壓力過高腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)升高心肌損傷標(biāo)志TnI或TnT陽(yáng)性急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第48頁(yè)急性肺栓塞危險(xiǎn)分層肺栓塞死亡風(fēng)險(xiǎn)休克或低血壓右心功效不全心肌損傷推薦治療高危(>15%)+++溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)

中危(3%~15%)———++—+—+住院治療低危(<1%)———早期出院或門診治療急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第49頁(yè)急性PTE治療普通治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)及介入治療病因治療急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第50頁(yè)普通治療臥床休息:普通推薦24-48h監(jiān)護(hù)插管氧吸入呼吸機(jī)支持鹽水:應(yīng)慎重用于大面積PE

(阻塞性休克,冠脈灌注壓已低,右室張力已高,擴(kuò)容增加右室舒張壓,前后負(fù)荷增加加重心衰)

右心衰而血壓不低可試用血管加壓藥:休克可選取多巴胺去甲腎上腺素

急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第51頁(yè)抗凝治療依據(jù):減輕凝血負(fù)荷使纖溶系統(tǒng)有效發(fā)揮作用基本藥品：普通肝素低分子量肝素

急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第52頁(yè)普通肝素首劑80U/kg靜注連續(xù)18U/Kg.h泵入維持APTT為對(duì)照1.5-2.5倍,q6h監(jiān)測(cè)

正常為30-45秒

用５-7日

或更傾向于INR達(dá)2-3后維持48h停用同日開始口服VKA急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第53頁(yè)低分子量肝素臨床應(yīng)用1,USA胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦:低分子量肝素用于急性非大面積肺栓塞而不是用普通肝素1-A類提議2,不一樣低分子量肝素成份不一樣故同一藥品未必適合用于全部患者急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第54頁(yè)急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第55頁(yè)抗VitK藥(VKA)華法靈:首劑3-5mg繼則1.5-3.0mg(個(gè)體化)雙香豆素:首劑200mg,次劑100mg再25-75mg/d均應(yīng)與肝素適用4-5日檢測(cè)INR維持于2-3急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第56頁(yè)抗凝治療連續(xù)時(shí)間急性靜脈血栓栓塞需要長(zhǎng)久抗凝治療:預(yù)防癥狀連續(xù)預(yù)防復(fù)發(fā)連續(xù)時(shí)間:1、危險(xiǎn)原因?yàn)橐贿^性且可除去——3-6月2、顯著危險(xiǎn)因子連續(xù)存在原發(fā)性血栓栓塞需要更長(zhǎng)久治療先前已經(jīng)有發(fā)作3、D-dimer測(cè)定：連續(xù)升高者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性大指示治療應(yīng)繼續(xù)藥品選擇:癌癥患者使用方法安明較用華法靈較少?gòu)?fù)發(fā)急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第57頁(yè)溶栓治療指征:1.大面積PTE2.無禁忌癥之次大面積PTE禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血2月內(nèi)有顱面部出血2月內(nèi)有顱,脊柱之創(chuàng)傷/手術(shù)溶栓時(shí)間窗:14日內(nèi)急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治第58頁(yè)溶栓治療之溶栓藥品及使用方法尿激酶12hr溶栓方案：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10min，隨即以2200IU/kg/h連續(xù)靜滴12h2hr溶栓方案：0IU/kg量連續(xù)靜滴2h鏈激酶負(fù)荷量250000IU，靜注30min，隨即以100000IU/h連續(xù)靜滴24hrt-PA50-l00mg連續(xù)靜脈滴注2h