神經(jīng)病學見習小結第1頁/共36頁神經(jīng)病學見習小結2015第2頁/共36頁stroke問診

言語不利，口角流涎3天1.言語不利：說話不利索？

發(fā)音不清楚？

家屬的模糊說法？不完全性失語構音障礙起病狀態(tài)，進展情況，有無誘因，有無伴隨癥狀第3頁/共36頁stroke問診

2.口角流涎咽喉肌力弱？不協(xié)調(diào)？神經(jīng)肌肉疾病引起的咽喉肌肉運動功能受損？3.高齡男性，追問危險因素：高血壓病、糖尿病、吸煙、飲酒、高脂血癥第4頁/共36頁Stroke查體言語不利，口角流涎1.失語？2.錐體束體征？3.咽反射和吞咽肌肉功能4.頸動脈雜音和心臟雜音第5頁/共36頁Stroke進一步輔助檢查頭顱ct

,

mri+mra頸動脈超聲，tcd心臟超聲，心電圖，holter血液檢查：常規(guī)

生化：肝腎功能，血電解質(zhì)，心肌酶譜

空腹及餐后血糖，糖化血紅蛋白，血糖譜

同型半胱氨酸

抗心磷脂抗體

甲狀腺功能，

腫瘤系列第6頁/共36頁stroke問診

突發(fā)左側肢體無力、言語不利4天，意識障礙1天急性起病，體征符合血管分布區(qū)，問危險因素意識障礙

嚴重大腦半球梗死？腦干梗死？（吞咽？）急性代謝紊亂？感染？（腹瀉？嘔吐）演變過程腦血管病并發(fā)心臟疾?。?/p>

心前區(qū)痛？心衰？

第7頁/共36頁Stroke查體體溫，肺部體征，雙下肢腫脹？腦血管病體征意識障礙定位：凝視伴對側嚴重偏癱

（嚴重半球梗死）

雙側錐體束伴腦干體征

腦干梗死既往單側錐體束征基礎上新發(fā)另一側錐體束征心臟檢查和后循環(huán)檢查第8頁/共36頁Stroke進一步檢查評價一般狀態(tài)：血壓、血氧監(jiān)測，電解質(zhì)，肝腎功能，血象，血糖頭顱mri+mra，tcd,頸部血管彩超心超，心電圖,

holter胸部ct第9頁/共36頁stroke問診

反復發(fā)作性左側肢體無力2月Tia?

Ep

?

發(fā)作形式？

快速起病？緩慢進展？誘發(fā)因素？持續(xù)時間？

多久緩解？伴隨癥狀？（意識障礙？肢體強直陣攣？）同一形式？緩解程度？危險因素Tia+ep

先后順序第10頁/共36頁Stroke查體是否有未留意到的體征：

視野缺損？是否有導致癥狀的結構性病變：外周血管狹窄沒有體征不意味沒有病灶第11頁/共36頁Stroke進一步檢查血脂系列：膽固醇，甘油三酯，ldl-c血糖Tcd,頸部血管b超頭顱mri+mra腦電圖第12頁/共36頁ABCD-2評分Age

601Blood

140／90

1Clinicalfeatures

arm+leg

2

speech

1Duration

60min

2

10-59

1

10

00-3

low

risk4-5

median

risk6-7

high

risk第13頁/共36頁Stroke？產(chǎn)后頭痛4天，加重伴意識障礙1天頭痛：部位，性質(zhì)，體位變化關系，伴隨癥狀

顱高壓？腦血管意外？感染？占位性病變？

頭痛＋血壓升高

出血？

頭痛＋眼痛＋畏光

青光眼？意識障礙：

目擊者產(chǎn)科相關病史，診治經(jīng)過第14頁/共36頁查體全身體檢：

神經(jīng)系統(tǒng)是全身疾病的一部分頭痛＋意識障礙

腦膜刺激征，意識障礙程度實質(zhì)受累？（四肢自主活動？面紋對稱？）體溫高？

感染？

（神經(jīng)系統(tǒng)？產(chǎn)褥期？肺部？）

第15頁/共36頁進一步輔助檢查常規(guī)：三大常規(guī)，血生化，凝血，胸部ct

，腹部b超，心電圖血沉，補體，抗核抗體、自身抗體，抗心磷脂抗體，狼瘡抗凝物，rpr頭顱影像學

（ct,

mra,mri,mrv)腰椎穿刺術第16頁/共36頁腦血管?。?/p>

右側肢體無力8月急性起??？迅速達峰？慢性起?。堪殡S癥狀：頭痛，惡心，嘔吐，意識喪失，感覺障礙，

腦神經(jīng)癥狀：視物模糊、飲水嗆咳、吞咽困難就診經(jīng)過第17頁/共36頁進一步檢查常規(guī)檢查頭顱mri+平掃眼科檢查

（視力＋視野＋眼底）誘發(fā)電位頭顱mra免疫指標篩查

腰椎穿刺術

IgG合成率腫瘤系列第18頁/共36頁頭痛、抽搐發(fā)作26天，加重伴發(fā)熱、精神癥狀18天誘因？感冒，受涼頭痛部位，程度，伴噴射性嘔吐？抽搐形式

最初發(fā)作形式熱型？精神癥狀的表現(xiàn)，與抽搐、發(fā)熱的關系診療經(jīng)過即往病史Infecion第19頁/共36頁進一步輔助檢查常規(guī)胸部ct頭顱mri腦電圖腰椎穿刺術：抗酸，墨汁染色免疫系列第20頁/共36頁degeneration步態(tài)不穩(wěn)8月，言語不清，頭暈4月步態(tài)不穩(wěn)

走路姿勢，白天及夜間區(qū)別，

伴隨癥狀：構音，感覺，植物神經(jīng)？起病形式？進展？家族史？前驅(qū)癥狀？頭暈

旋轉性

非旋轉性

難以清晰描述和定位的頭昏感

自主神經(jīng)功能障礙

體位性低血壓第21頁/共36頁查體發(fā)育及營養(yǎng)情況共濟運動深淺感覺錐體束sign第22頁/共36頁進一步檢查常規(guī)檢查膀胱殘余尿

尿液動力學頭顱mri肛門括約肌肌電圖

神經(jīng)源性？副腫瘤綜合征相關抗體遺傳疾病基因檢測臥立位血壓第23頁/共36頁degeneration進行性右側肢體活動笨拙力弱1年余，言語不清半年無力

周圍神經(jīng)系統(tǒng)

（周圍神經(jīng)病，肌病，神經(jīng)肌肉接頭肌病）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（錐體系，

錐體外系）

沒勁？不靈活？

上下肢同時起病？先后受累？對側？急性起?。?/p>

隱匿起??？波動？言語障礙

說話不清楚？失語？構音障礙？語速？吞咽？第24頁/共36頁Nextstep震顫

靜止性？姿勢性？動作遲緩和僵直

變慢？精細動作？動作啟動？走路姿勢？伴隨癥狀

頭暈？智能？自主神經(jīng)功能

治療及療效？第25頁/共36頁查體肌力，肌張力，病理反射，步態(tài)及姿勢反射，精細動作面容，對問答的反應，臥立位血壓失語檢查，真球？假球？共濟運動第26頁/共36頁進一步輔助檢查常規(guī)檢查肛門括約肌肌電圖msa頭顱mri帕金森綜合征MMSElewy體癡呆甲狀腺功能第27頁/共36頁inflammation頭痛11天，左側眼瞼下垂伴視物成雙9天頭痛

與眼球活動相關？球后疼痛？惡心嘔吐？發(fā)熱？眼瞼下垂

起病快慢？達峰？進展？晨輕暮重？波動？

視物成雙

哪個方向最明顯？單眼？雙眼？伴隨

面部無力？麻木？疲勞耐受？代謝紊亂？皮膚關節(jié)異常？第28頁/共36頁進一步檢查肌電圖

神經(jīng)傳導速度及重頻試驗血肌酶譜眼科檢查眼部超聲新斯的明試驗頭顱mri

cta血糖血清免疫學及炎性指標（血管炎及感染）腫瘤篩查（腫瘤局部浸潤壓迫動眼神經(jīng)）第29頁/共36頁inflammation四肢麻木9月，加重班肢體無力5月周圍神經(jīng)?。?/p>

手足部麻木、冷、痛、木等感覺異常

摸口袋分不清錢幣或鑰匙

夜間行走時感覺地面不平

最先開始麻木的時間及部位，進展情況

無力

近端？遠端？對稱？第30頁/共36頁問診肌肉疼痛，萎縮？發(fā)熱，感冒，疫苗接種長期接觸？藥物？吸煙，飲酒？關節(jié)？潰瘍？眼干？第31頁/共36頁查體肌力：近端？遠端？對稱？感覺：末梢型？單神經(jīng)分布？錐體束征？皮膚，營養(yǎng)？第32頁/共36頁進一步檢查常規(guī)檢查肌電圖血免疫指標，唇腺活檢眼科干燥癥檢查腫瘤篩查甲狀腺功能檢查神經(jīng)活檢第33頁/共36頁午夜原則MetabolismInflammationDegenerationNeoplasmInfectionGlandHereditaryToxin/TraumaStroke第34頁/共36頁提示隨診，病情的演變常常可以給臨床醫(yī)生修正的機會周