超聲引導(dǎo)下胸段椎旁阻滯第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二椎旁阻滯--似乎被遺忘的胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛方式北醫(yī)英國皇家麻醉學(xué)院麻醉學(xué)論壇2010年4月10號已經(jīng)落下帷幕。FangGaoSmith教授講的課題里面提到的椎旁阻滯（paravertebralblock，PVB）應(yīng)用于肺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛，引起了會場上的廣泛共鳴，似乎多人未做過，也不是很了解，當(dāng)時討論了很長時間。第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二據(jù)Gao教授介紹，在英國一般肺癌手術(shù)事先做好椎旁阻滯，有事先采取單次注射，減輕術(shù)中麻醉藥用量的方式，也有置管留作術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式。而據(jù)說在美國多數(shù)麻醉醫(yī)生的習(xí)慣可能是術(shù)前先置管，術(shù)中不用，術(shù)后再給藥用來鎮(zhèn)痛。（待美國麻醉醫(yī)生證實）

第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二PVB與硬膜外阻滯相比，具有只阻滯一側(cè)肢體，用藥量低，局麻藥毒性小，不影響隔肌運動，對呼吸影響小，低血壓發(fā)生率低于硬膜外阻滯，局麻藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等藥物很少通過硬膜外進入蛛網(wǎng)膜下腔，并發(fā)癥幾率少等優(yōu)點。第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二椎旁神經(jīng)阻滯是將局麻藥物注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近(椎旁間隙)從而阻滯該側(cè)的運動、感覺和交感神經(jīng)，達(dá)到同側(cè)軀體麻醉效果的一種方法。【宋建防，周贊宮，王明山，宋力.椎旁神經(jīng)阻滯對肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察.廣東醫(yī)學(xué).2006,8(27):1212-1213.】

第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二Thoracicparavertebralblockisperformedbyinjectingalocalanaestheticsolutionintotheparavertebralspace,whichcontainsthethoracicnerves,theirbranches,andthesympathetictrunk.【C.Luyet,U.Eichenberger1,R.Greif,A.Vogt1,Z.Szu¨csFarkasandB.Moriggl.Ultrasound-guidedparavertebralpunctureandplacementofcathetersinhumancadavers:animagingstudy.BritishJournalofAnaesthesia102(4):534–9(2009)】第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二胸椎旁神經(jīng)阻滯注射局部麻醉劑溶液進入椎旁間隙進行的，其中包含的胸神經(jīng)，其分支機構(gòu)，與交感神經(jīng)干。美國eichenberger1，R.格瑞夫，A.vogt1，Z.深圳大學(xué)¨CS法卡斯和Bmoriggl。超聲引導(dǎo)下椎旁穿刺和導(dǎo)管：尸體解剖成像研究。英國麻醉雜志102（4）：5349（2009）】–第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二什么是椎旁阻滯？

椎旁神經(jīng)阻滯：是將局麻藥物注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近(椎旁間隙)從而阻滯該側(cè)的運動、感覺和交感神經(jīng)，達(dá)到同側(cè)軀體麻醉效果的一種方法。第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二胸椎椎旁阻滯的適應(yīng)癥（1）用于肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀皰疹、胸部外傷疼痛等癥的治療。（2）可通過阻滯交感神經(jīng)治療或緩解心絞痛以及伴隨有內(nèi)臟神經(jīng)痛癥狀的交感神經(jīng)痛、胸椎痛等痛癥。

（3）開胸手術(shù)麻醉以及后鎮(zhèn)痛。

第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二PVB與椎管內(nèi)麻醉的區(qū)別PVB指用穿刺針經(jīng)椎板外側(cè)緣刺到椎間孔外口，經(jīng)穿刺針將局麻藥注射到椎間孔外口，讓局麻藥充分作用在所阻滯的脊神經(jīng)根的阻滯方法。

椎管內(nèi)麻醉時藥物的主要作用部位是脊神經(jīng)根。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，局麻藥物經(jīng)腦脊液稀釋及擴散后直接作用于脊神經(jīng)和脊髓表面，而硬膜外阻滯時，藥物首先是在硬膜外腔擴散，進而通過不同途徑產(chǎn)生麻醉作用。第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二胸段椎旁阻滯的解剖基礎(chǔ)第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二操作方法：方法一：手術(shù)體位(側(cè)臥位)，選擇T4棘突向術(shù)側(cè)旁開2-2.5=cm為穿刺點，用22號腰麻穿刺針垂直皮膚進針，針尖觸到橫突后，向頭側(cè)或尾側(cè)調(diào)節(jié)針尖方向，針尖滑過橫突后繼續(xù)進針1cm，回抽無血和氣體后一次性注人0.5%羅呱卡因，用量0.3ml/kg?！舅谓ǚ?，周贊宮，王明山，宋力.椎旁神經(jīng)阻滯對肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察.廣東醫(yī)學(xué).2006,8(27):1212-1213.】

第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二方法二：患者在全麻誘導(dǎo)后側(cè)臥位，給予術(shù)側(cè)T3～T7椎旁神經(jīng)阻滯，采用20號套管針，找到胸椎棘突后旁開2.5～3cm，在棘突的最高點垂直皮膚

進針，進針2～4cm可觸到下一椎體橫突，碰到橫突后針尖改向頭側(cè)滑過橫突上緣1～1.5cm，單次注入0.5％羅哌卡因，每點5ml?！拘煲嫫迹瑓菛|進，吳蔚宇，徐美英.胸椎旁神經(jīng)阻滯對開胸手術(shù)患者靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響.臨床麻醉學(xué)雜志.2009,2(25):133-135.】第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二具體操作是在手術(shù)關(guān)胸前，于切口所在肋間相當(dāng)于肋骨頸處經(jīng)壁層胸膜，用18G硬膜外穿刺針往后往內(nèi)的椎板方向穿刺，進針約0.5cm后出現(xiàn)阻力消失后回抽無血液或腦脊液，注氣或注液無阻力感即可判斷為椎旁間隙，置一根硬膜外導(dǎo)管1-2cm后退針，然后再用硬膜外穿刺針白手術(shù)切口后端于壁層胸膜外將導(dǎo)管尾端引出體表穩(wěn)妥固定，整個過程約需5min。【黃燕娟，鄒建平，韋涌初，曾建業(yè)，陸炳德.經(jīng)胸膜穿刺置管持續(xù)椎旁阻滯用于剖胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志。2003，5（10）：53-55.】該文作者認(rèn)為：經(jīng)胸膜穿刺置管于椎旁間隙，無導(dǎo)管滑脫、折斷、堵塞、穿刺點出血或?qū)Ч苷`入硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下腔等置管并發(fā)癥，說明了經(jīng)胸膜穿刺置管行椎旁阻滯是可行的。

第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二

椎旁神經(jīng)阻滯thoracicparavertebralblock_標(biāo)清.flv第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯的優(yōu)勢

1.可直視神經(jīng)結(jié)構(gòu)、鄰近解剖結(jié)構(gòu)（尤其各種變異）和局麻藥的擴散情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2.減少局麻藥的用量，從而降低其導(dǎo)致的全身毒性。3.

提高神經(jīng)阻滯效率，延長圍術(shù)期鎮(zhèn)痛時間，提升了患者的滿意度。第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二超聲引導(dǎo)TPVB優(yōu)勢對于有凝血功能稍有障礙，但是又不適合全身麻醉的患者可以選用椎旁阻滯研究表明，椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果可比椎管內(nèi)麻醉，但是其并發(fā)癥或者術(shù)后不良反應(yīng)明顯低于椎管內(nèi)麻醉。一個節(jié)段行TPVB，藥物可以向上下多個節(jié)段擴散。第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二胸椎椎旁阻滯的禁忌癥（1）穿刺部位感染。（2）嚴(yán)重解剖結(jié)構(gòu)異常（？）（3）局麻藥過敏者。第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二椎旁矢狀位的超聲圖像

第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二平面內(nèi)法（IN—PLANE）第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二平面內(nèi)法（IN-PLANE）第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二平面外法(OutofPlane)第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二超聲引導(dǎo)下TPVB操作體表定位，根據(jù)手術(shù)部位確定阻滯的位置通常脊柱中線旁開2.5-3cm。但是應(yīng)該在超聲下定位更為準(zhǔn)確。在超聲下明確重要解剖標(biāo)志的超聲圖像（棘突，橫突，胸膜，肋橫突韌帶）超聲引導(dǎo)下0.25%羅