神經(jīng)病學(xué)臨床檢查法第1頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1.意識(shí)障礙(嗜睡,昏睡,淺、中、深昏迷)區(qū)分

2.腦膜刺激征(頸強(qiáng)、Kernig征)檢查法

3.腦神經(jīng)檢查

眼球運(yùn)動(dòng)檢查&眼肌麻痹的鑒別\瞳孔&光反射

三叉神經(jīng)周?chē)?核性感覺(jué)障礙\咀嚼肌力\角膜反射

面癱檢查&周?chē)耘c中樞性面癱鑒別

感音性耳聾與傳音性耳聾鑒別\Rinne試驗(yàn)&Weber試驗(yàn)

咽反射檢查\胸鎖乳突肌&斜方肌檢查

核下性\核上性&核性舌下神經(jīng)麻痹鑒別本章重點(diǎn)第2頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4.六級(jí)(0~5級(jí))肌力記錄法\上肢與下肢輕癱檢查\肌張力檢查

5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查(指鼻試驗(yàn)\跟-膝-脛試驗(yàn)\快復(fù)輪替試驗(yàn)\閉

目難立征)

6.感覺(jué)檢查(痛溫覺(jué)、觸覺(jué)\位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)\復(fù)合感覺(jué))

7.深反射\踝陣攣\腹壁反射\Babinski征檢查及臨床意義

8.昏迷患者檢查(呼吸節(jié)律失常\瞳孔改變\去大腦強(qiáng)直及去

皮層強(qiáng)直\頭眼反射)表現(xiàn)及臨床意義

9.失語(yǔ)癥檢查本章重點(diǎn)第3頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)病史采集第4頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

病史采集應(yīng)避免啟發(fā)暗示,

不可主觀臆斷準(zhǔn)確地分析患者描述癥狀的真正含義有精神癥狀\意識(shí)障礙\智能缺陷患者需由親屬或目擊者提供客觀詳盡的資料不要忽視陰性癥狀,對(duì)排除某些疾病有意義完整準(zhǔn)確的病史是確診的必要前提&依據(jù)第5頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一圖3-1不同類(lèi)型疾病殘疾程度隨病程的變化現(xiàn)病史(presenthistory)

疾病診斷途徑包括

發(fā)病時(shí)間起病急緩致病因素\誘因疾病進(jìn)展\演變過(guò)程可輔助定性診斷\指導(dǎo)正確治療&判斷預(yù)后(圖3-1)第6頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀①頭痛(Headache)

部位\性質(zhì)&疼痛規(guī)律有無(wú)先兆&伴發(fā)癥狀第7頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一注意神經(jīng)系統(tǒng)定位關(guān)系如局部性、放射性疼痛等②疼痛(Pain)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀第8頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

先兆:失神\瞪視,無(wú)意識(shí)言語(yǔ)或動(dòng)作等全身性或局部性發(fā)作伴意識(shí)喪失\舌咬傷\尿失禁,發(fā)作后精神異常

\肢癱&能否回憶發(fā)作經(jīng)過(guò)等病程(發(fā)病年齡\頻率\誘因\治療&療效等)③癇性發(fā)作(Seizure)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀第9頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

發(fā)病急緩癱瘓類(lèi)型(單癱\偏癱\截癱\四肢癱\某些肌群癱瘓)

性質(zhì)(痙攣性\弛緩性)④癱瘓(Paralysis)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀第10頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

癥狀性質(zhì)部位起病進(jìn)展方式伴發(fā)癥狀⑤軀體感覺(jué)障礙(Somatesthesiadisorder)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀第11頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

視力減退&失明視野缺損復(fù)視&眼震⑥視力障礙(Visiondisorder)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀第12頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

確認(rèn)自身\物體旋轉(zhuǎn)感(眩暈)

頭重腳輕\不穩(wěn)定感(假性眩暈)

伴耳鳴\嘔吐\復(fù)視\眼震\嗆水持續(xù)時(shí)間\與頭位和體位關(guān)系⑦頭暈(Dizziness)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀第13頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

表達(dá)(Expression)

聽(tīng)理解(Comprehension)

復(fù)述(Repitation)

命名(Naming)

閱讀(Reading)

書(shū)寫(xiě)(Writing)⑧語(yǔ)言障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀第14頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

睡眠障礙:嗜睡\失眠夢(mèng)游等腦神經(jīng)障礙:口眼歪斜等精神異常:抑郁\焦慮\緊張\驚恐\偏執(zhí)等⑨其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀第15頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一過(guò)去史(pasthistory)①外傷及手術(shù)頭部或脊柱外傷手術(shù)史&后遺癥②感染腦炎\腦膜炎\腦膿腫\寄生蟲(chóng)感染史皰疹\腮腺炎\麻疹\水痘等病史第16頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一③內(nèi)科疾病高血壓心臟病心肌梗死心律不齊動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病血液病癌癥大動(dòng)脈炎周?chē)芩ㄈ发苓^(guò)敏及中毒食物\藥物過(guò)敏及中毒史金屬\化學(xué)毒物:汞\錳\砷\苯

\有機(jī)磷等放射性物質(zhì)工業(yè)粉塵接觸&中毒史過(guò)去史(pasthistory)第17頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一個(gè)人史(personalhistory)

患者出生\生長(zhǎng)發(fā)育情況社會(huì)經(jīng)歷\職業(yè)\工作性質(zhì)生活習(xí)慣與嗜好

(煙酒及用量\藥物濫用等)

婚姻史冶游史飲食\睡眠規(guī)律和質(zhì)量利手婦女月經(jīng)史\生育史第18頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一家族史(familyhistory)

診斷神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病尤為重要,如進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良\遺傳性共濟(jì)失調(diào)等詢問(wèn)患者家族成員患同樣疾病&分布情況注意家族中癲癇\腫瘤\周期性癱瘓\偏頭痛病史第19頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查第20頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本功可靠的神經(jīng)系統(tǒng)體征可為臨床確診提供重要依據(jù)第21頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)淺昏迷:意識(shí)喪失,疼痛反應(yīng)(+),角膜\光\咳嗽\吞咽&

腱反射(+),生命體征無(wú)改變2)中昏迷:疼痛反應(yīng)(),四肢癱,病理征(+);光反射等減弱,

呼吸\循環(huán)功能穩(wěn)定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛緩性癱,腱反射\病理征(),呼吸\循環(huán)\體溫調(diào)節(jié)障礙1.意識(shí)&意識(shí)障礙一般檢查第22頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一要點(diǎn)提示昏迷患者對(duì)環(huán)境刺激不能作出有目的意識(shí)反應(yīng),不能被喚醒能睜眼的患者不是昏迷一般檢查第23頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

特殊意識(shí)障礙①譫妄(delirium):常見(jiàn)于急性彌漫性腦損害、腦炎&

腦膜炎、感染中毒性腦病等②模糊(confusion):見(jiàn)于缺血性卒中、肝腎功能障礙引起代謝性腦病\系統(tǒng)性感染&發(fā)熱、高齡術(shù)后病人一般檢查1.意識(shí)&意識(shí)障礙第24頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一要點(diǎn)提示對(duì)昏迷病人的診斷與處理首先應(yīng)采取緊急措施穩(wěn)定病情,排除低血糖引起的意識(shí)障礙,并對(duì)威脅生命的疾病狀態(tài)或癥狀進(jìn)行救治隨后盡可能確定病因?qū)W診斷

一般檢查第25頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一認(rèn)知\情感\(zhòng)意志\行為等異常,如錯(cuò)覺(jué)\幻覺(jué)\妄想

\情緒不穩(wěn)\情感淡漠等通過(guò)對(duì)患者理解力\定向力\記憶力\計(jì)算力\判斷力等檢查,判定有否智能障礙2.精神狀態(tài)一般檢查第26頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(1)屈頸試驗(yàn):被動(dòng)屈頸受限(頸強(qiáng))(圖3-2)(2)克匿格(Kernig)征:仰臥,髖\膝關(guān)節(jié)屈曲成直角,被動(dòng)伸膝受限&疼痛,大、小腿夾角＜135o為(+)

頸強(qiáng)-Kernig征分離(見(jiàn)于后顱窩占位病變\小腦扁桃體疝)(3)布魯津斯基(Brudzinski)試驗(yàn):仰臥屈頸時(shí)雙側(cè)髖\膝部屈曲(頸部征,圖3-2)

一側(cè)下肢向腹部屈膝,對(duì)側(cè)下肢亦屈曲(下肢征)圖3-2

屈頸試驗(yàn)&Brudzinski試驗(yàn)3.腦膜刺激征一般檢查第27頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一屈頸試驗(yàn)克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)試驗(yàn)3.腦膜刺激征一般檢查第28頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4.頭部&頸部一般檢查(1)頭顱部①視診:尖頭\舟狀頭畸形②觸診:觸痛\隆起,囟門(mén)\顱縫分離③叩診:叩擊痛,空甕音(Macewen征)④聽(tīng)診:血管雜音(2)面部&五官:畸形\面肌抽動(dòng)&萎縮,面部色素脫失&

沉著,血管痣,皮脂腺瘤;瞼下垂\角膜K-F環(huán)(3)頸部:對(duì)稱&活動(dòng),姿態(tài)異常(痙攣性斜頸\強(qiáng)迫頭位),

頸部血管雜音第29頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一脊柱側(cè)彎畸形\強(qiáng)直\脊膜膨出棘突隆起\壓痛\叩痛翼狀肩胛四肢肌萎縮指趾發(fā)育畸形\弓形足皮下瘤結(jié)節(jié)\皮膚牛奶咖啡斑等5.軀干&四肢一般檢查第30頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

詢問(wèn)有無(wú)嗅幻覺(jué)讓患者閉目,閉塞一側(cè)鼻孔,

用揮發(fā)性物質(zhì)(松節(jié)油\杏仁等)或香皂\牙膏\香煙等,置于受檢鼻孔,令說(shuō)出氣味&

做出比較Ⅰ.嗅神經(jīng)(Olfactoralnerve)第31頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一指數(shù)與手動(dòng)視力表光感Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

視力表①遠(yuǎn)視力(Distantvision,5m):

如5/10--病人在5m處僅能看清正常人在10m處看清的視標(biāo)②近視力(Nearvision,30cm):

表示為0.1~1.5

辨認(rèn)指數(shù)\眼前手動(dòng)&光感腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查(1)視力(Visualacuity)第32頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

視野:向前方正視能看到空間范圍反映周邊視力常用手動(dòng)法(對(duì)向法)粗測(cè),

與檢查者正常視野比較

(正常視野鼻側(cè)約60°,顳側(cè)約100°

必要時(shí)用視野計(jì)檢查Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查(2)視野(visualfield)第33頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

患者與檢查者約相距1米,檢查者用食指或試標(biāo)分別從上內(nèi)\下內(nèi)

\上外&下外等方位自周?chē)蛑醒胍苿?dòng),與檢查者正常視野比較,

雙眼分別測(cè)試

視野的手動(dòng)法檢查Ａ.病人左眼與檢查者右眼成一直線Ｂ.檢查內(nèi)上象限Ｃ.檢查外上象限Ｄ.檢查內(nèi)下象限Ｅ.檢查外下象限右眼檢查方法相同腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查視野手動(dòng)檢查法第34頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

正常視盤(pán)圓或橢圓形邊清楚,色淡紅,生理凹陷清晰,動(dòng)脈色紅,靜脈色暗,A-V2:3

記錄視盤(pán)形狀大小\色澤

(視神經(jīng)萎縮)\邊緣(視盤(pán)水腫)Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

(3)眼底檢查:正常眼底第35頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一是否瞼裂對(duì)稱\上瞼下垂\眼球前突或內(nèi)陷\斜視

&同向偏斜等腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車(chē)\外展神經(jīng)Ⅲ.動(dòng)眼神經(jīng)(Oculomotornerve)Ⅳ.滑車(chē)神經(jīng)(Trochlearnerve)Ⅵ.外展神經(jīng)(Abducensnerve)(1)外觀第36頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車(chē)\外展神經(jīng)兩眼隨檢查者手指

(上\下\左\右)轉(zhuǎn)動(dòng),

并檢查輻輳有否眼球運(yùn)動(dòng)受限

\復(fù)視&眼震(2)眼球運(yùn)動(dòng)第37頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車(chē)\外展神經(jīng)眼球震顫(nystagmus)(2)眼球運(yùn)動(dòng)第38頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

瞳孔大小\形狀\位置\是否對(duì)稱正常瞳孔:圓形\等大\居中\(zhòng)邊緣整齊\直徑3~4mm<2mm為縮小,>5mm為擴(kuò)大兒童瞳孔稍大,老年人稍小D直徑:3~4mm腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車(chē)\外展神經(jīng)(3)瞳孔第39頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一①光反射光線刺激引起瞳孔收縮患者注視遠(yuǎn)處,光從側(cè)方照射瞳孔,觀察:

反射是否活躍\對(duì)稱受檢側(cè)視神經(jīng)損害--直接

\間接光反射均消失腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車(chē)\外展神經(jīng)第40頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一②調(diào)節(jié)反射兩眼注視遠(yuǎn)處物體再突然注視近物→兩眼會(huì)聚&瞳孔縮小腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車(chē)\外展神經(jīng)第41頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

用圓頭針\棉簽\盛冷熱水試管分別測(cè)試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚痛\溫\觸覺(jué),兩側(cè)&內(nèi)外對(duì)比周?chē)愿杏X(jué)障礙(眼支\上頜支

\下頜支感覺(jué)缺失)

核性感覺(jué)障礙(蔥皮樣分離性感覺(jué)障礙)Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)熱水冷水大頭針(痛覺(jué))棉簽(觸覺(jué))(溫度覺(jué))(1)面部感覺(jué)第42頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

觀察顳肌\咬肌有無(wú)萎縮用雙手壓緊雙側(cè)顳肌\咬肌,

令患者咀嚼,感知肌張力

\肌力&是否對(duì)稱囑張口判定下頜有無(wú)偏斜Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)(2)咀嚼肌運(yùn)動(dòng)第43頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一①角膜反射(cornealreflex)

用棉絮輕觸角膜外緣,出現(xiàn)瞬目動(dòng)作受試側(cè)--直接;對(duì)側(cè)--間接角膜反射腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)(3)反射

反射通路:角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)感覺(jué)主核雙側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝肌第44頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一②下頜反射患者略張口,輕扣擊置于下頜中央的檢查者拇指,引起下頜上提正常人不易引出腦干上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變--反射增強(qiáng)下頜反射腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)(3)反射第45頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

支配面部表情肌觀察額紋\眼裂\鼻唇溝\口角是否對(duì)稱讓患者蹙額\皺眉\瞬目\示齒\

鼓腮\吹哨等觀察有無(wú)癱瘓\是否對(duì)稱Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)(1)面肌運(yùn)動(dòng)第46頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

中樞性面癱-眼裂以下面癱中樞性面癱周?chē)悦姘c腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)(1)面肌運(yùn)動(dòng)

周?chē)悦姘c-眼裂上\下表情肌均癱瘓第47頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

舌前2/3味覺(jué)伸舌,用棉簽蘸少許食糖\鹽\醋\奎寧液輕涂舌前一側(cè)不能講話\縮舌\吞咽用手指出事先寫(xiě)在紙上甜\咸\酸\苦四字之一先試可疑側(cè),再試另側(cè)每試一種溶液需用溫水漱口腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)(2)味覺(jué)第48頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽(tīng)神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(1)蝸神經(jīng)(Cochlearverve)

傳導(dǎo)聽(tīng)覺(jué),損害時(shí)出現(xiàn)耳聾\耳鳴常用耳語(yǔ)\表聲\音叉檢查,聲音由遠(yuǎn)及近測(cè)量患者單耳(另側(cè)塞住)聽(tīng)到聲音的距離再與另側(cè)耳或檢查者比較電測(cè)聽(tīng)計(jì)檢測(cè)準(zhǔn)確第49頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一①Rinne試驗(yàn)骨導(dǎo)(boneconduction,BC)與氣導(dǎo)

(airconduction,AC)比較將頻率128Hz振動(dòng)音叉置于受試者耳后乳突部,至骨導(dǎo)不能聽(tīng)到聲音后,將音叉置于該側(cè)耳旁,直至氣導(dǎo)聽(tīng)不到聲音;

再檢查另側(cè)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽(tīng)神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(1)蝸神經(jīng)(Cochlearverve)

傳音性耳聾:氣導(dǎo)下降為主感音性耳聾:氣導(dǎo)\骨導(dǎo)均下降骨導(dǎo)氣導(dǎo)第50頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一②Weber試驗(yàn)將振動(dòng)的音叉置于患者額頂正中,比較雙側(cè)骨導(dǎo)

感音性耳聾:聲音偏健側(cè)傳音性耳聾:聲音偏患側(cè)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽(tīng)神經(jīng)(Statoacousticalnerve)第51頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

聯(lián)系廣泛受損出現(xiàn)眩暈\嘔吐\眼震\平衡障礙等觀察患者自發(fā)性癥狀\冷熱水(Barany)試驗(yàn)\轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)變溫&加速刺激引起兩側(cè)前庭神經(jīng)核接受的沖動(dòng)不平衡誘發(fā)眼震腦神經(jīng)(C