腎內(nèi)科透析室醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程第一章血管通路的建立一、中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)定義脈?！惨弧尺m應(yīng)證：1〔急性腎衰竭〕。2、急性藥物或毒物中毒需要急診進(jìn)展血液凈化治療的患者。3、有可逆因素的慢性腎衰竭根底上的急性加重。4、內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者。5、內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過(guò)渡。6、腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)血液透析。7、其它緣由需臨時(shí)血液凈化治療。2、穿刺局部有感染。3血功能障礙。4、患者不合作?！踩巢僮鞣椒ǎ阂猿Ｓ玫匿摻z導(dǎo)引置入法〔Seldinger技術(shù)〕為例。1、依據(jù)穿刺部位實(shí)行不同體位，如頸內(nèi)靜脈承受頭低仰臥位(Trendelenburg體位)。23利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。5、承受穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿入靜脈后有靜脈血液抽出。6難時(shí)，不行強(qiáng)行插入。7、應(yīng)用擴(kuò)張器沿導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。8插入導(dǎo)管：取相應(yīng)的導(dǎo)管，導(dǎo)管各腔內(nèi)布滿肝素生理鹽水，沿導(dǎo)引鋼絲插入中心靜脈。9、抽出導(dǎo)引鋼絲。10、分別檢查導(dǎo)管各腔血流是否通暢。110.2～0.4mg/mL肝素生理鹽水布滿導(dǎo)管各腔，并蓋好肝素帽。12、將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上。13、局部行無(wú)菌包扎?！惨弧尺m應(yīng)證：1、肢體血管條件差，無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者。2、心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者。3管作為血管通路。4、病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)峻疾患，預(yù)期生命有限的患者?！捕辰勺C：無(wú)確定禁忌證1、手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。2、患者者不能協(xié)作，不能平臥。3、患者有嚴(yán)峻出血傾向。4、患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)峻狹窄甚至缺如。5、既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史?！踩巢僮鞑襟E：1X位置。2、以右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為例，患者仰臥位，頭略偏向左，充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)〔胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區(qū)〕。3、術(shù)者戴帽子、口罩、穿刺區(qū)局部消毒，戴無(wú)菌手套,鋪無(wú)菌巾單。40.5%～1%利多卡因局麻后，以此麻醉注射器試穿。針尖指向同側(cè)乳頭方向，與皮膚成30°～進(jìn)針，留意進(jìn)針過(guò)程中保持注射器內(nèi)輕度負(fù)壓，如成功進(jìn)入靜脈，記住方向、角度及進(jìn)針深度后拔出試穿針。5不大，血液顏色暗紅，可判定穿刺針進(jìn)入靜脈中。6、由穿刺針導(dǎo)絲孔送入導(dǎo)絲后，拔出穿刺針。71～2cm處，并使導(dǎo)管尖端位于右側(cè)胸骨旁的第3、480.5%～1%2cm左右的小口，沿切口向上、分別皮下組織，形成皮下隧道至導(dǎo)絲出口處，并于導(dǎo)絲出口處做一2cm切口。9cuff口1～2cm處的皮下。10、沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下組織后，沿導(dǎo)絲置入帶芯的撕脫鞘。11、拔出導(dǎo)絲及撕脫鞘芯，同時(shí)馬上以指腹堵住撕脫鞘口以避開(kāi)血液流出或空氣進(jìn)入血管。12、沿撕脫鞘腔置入長(zhǎng)期導(dǎo)管，向兩側(cè)撕開(kāi)撕脫鞘至長(zhǎng)期導(dǎo)管全部進(jìn)入，留意避開(kāi)導(dǎo)管打折。13、注射14、X正常應(yīng)位于上腔靜脈接近右心房的開(kāi)口處。15、肝素生理鹽水封管，關(guān)閉夾子，擰上肝素帽。16、縫合切口，縫合固定留置導(dǎo)管于皮膚上，無(wú)菌敷料包扎。〔一〕：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是通過(guò)外科手術(shù)，吻合患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈，使得動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，到達(dá)血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)?！捕尺m應(yīng)證和禁忌證1〔1〕〔2〕內(nèi)瘺成形術(shù)。2〔1〕四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)峻狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性，制止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合。3、禁忌證〔1〕3個(gè)月?！?〕心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未掌握獲低血壓患者。手術(shù)部位存在感染。〔4〕同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管?！踩巢僮鞑襟E〔以頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合為例〕1、患者取仰臥位或坐位，手術(shù)側(cè)上肢外旋外展，平放于手術(shù)操作臺(tái)上。231%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，也可以實(shí)行臂叢麻醉。4、在橈動(dòng)脈和頭靜脈之間縱行切開(kāi)皮膚3～4cm，便于分別血管。假設(shè)動(dòng)脈與靜脈相距較遠(yuǎn)，也可在動(dòng)脈和靜脈側(cè)分別做兩個(gè)縱行切口。5留取不易過(guò)短，以免結(jié)扎時(shí)引起頭靜脈狹窄。61.0～1.5cm并結(jié)扎分支。7、血管吻合。9、用手觸摸到吻合口血管震顫，說(shuō)明內(nèi)瘺通暢。檢查無(wú)滲血后，縫合皮膚。其次章血液透析一、定義：血液透析承受彌散、超濾和對(duì)流原理去除血液中有害物質(zhì)和過(guò)多水分，是最常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案確實(shí)定等?！捕尺m應(yīng)證1、終末期腎?。和肝鲋刚鳎悍翘悄虿∧I病 糖尿病腎病eGFR＜15ml/min/1.73m2。當(dāng)有以下?tīng)顩r時(shí)，可酌情提前開(kāi)頭透析治療：嚴(yán)峻并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效掌握者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和養(yǎng)分狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。234水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。5〔三〕禁忌癥：無(wú)確定禁忌癥，但以下?tīng)顩r應(yīng)慎用：12三、操作步驟：1帶、一次性手套、透析液等。2、開(kāi)機(jī)自檢3、血液透析器和管路的安裝4、密閉式預(yù)沖〔1〕啟動(dòng)透析機(jī)血泵 80～100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室〔膜內(nèi)氣體。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預(yù)沖。2〕將泵速調(diào)至200～300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室〔膜外〕氣體?！?〕生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)透析器說(shuō)明書(shū)中的要求；假設(shè)需要進(jìn)展閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量到達(dá)后再進(jìn)展。〔4〕推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機(jī)器建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開(kāi)放式廢液桶中。沖洗完畢后依據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)〔上機(jī)〕血管通路預(yù)備：1〕動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺2〕中心靜脈留置導(dǎo)管連接，連接體外循環(huán)。液透析記錄單上。6、回血下機(jī)第三章血液透析濾過(guò)一、定義：血液透析濾過(guò)〔HDF〕是血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制去除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過(guò)去除更多的中小分子物質(zhì)?！惨弧逞和肝鰹V過(guò)適應(yīng)證與血液濾過(guò)相像?！捕澄?。三、操作方法1.物品預(yù)備：血液濾過(guò)器、血液濾過(guò)管路、安全導(dǎo)管〔補(bǔ)液裝置〕次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。2、開(kāi)機(jī)自檢〔1〕檢查透析機(jī)電路連接是否正常?！?〕翻開(kāi)機(jī)器電源總開(kāi)關(guān)?！?〕依據(jù)要求進(jìn)展機(jī)器自檢。3、血液濾過(guò)器和管路的安裝〔1〕〔2〕查看有效日期、型號(hào)。〔3〕依據(jù)無(wú)菌原則進(jìn)展操作?！?〕安裝管路挨次依據(jù)體外循環(huán)的血流方向依次安裝?！?〕置換液連接收安裝依據(jù)置換液流向挨次安裝。、啟動(dòng)透析機(jī)血泵內(nèi)〕氣體。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預(yù)沖。2、將泵速調(diào)至

200～300ml/mi排凈透析器透析液室〔膜外〕3外循環(huán)血流方向密閉沖洗。4閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量到達(dá)后再進(jìn)展。5沖生理鹽水直接流入開(kāi)放式廢液桶中。6、沖洗完畢后依據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)〔上機(jī)〕〔1〕血管通路預(yù)備1〕動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺2〕中心靜脈留置導(dǎo)管連接錄在血液濾過(guò)記錄單上。2〕統(tǒng)各連接處和管路開(kāi)口處，3〕雙人查對(duì)4〕血液濾過(guò)治療過(guò)程中，每1次認(rèn)真詢問(wèn)患者自我感覺(jué)，測(cè)量血壓、脈搏，觀看穿刺部位有無(wú)滲血、穿刺針有無(wú)脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。5〕假設(shè)患者血壓、脈搏等生命體征消滅明顯變化，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)賜予心電監(jiān)護(hù)。6、回血下機(jī)。第四章連續(xù)性腎臟替代療法一、定義： 連續(xù)性腎臟替代治療〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕是指一組體外血液凈化的水分和溶質(zhì)治療方式的總稱傳統(tǒng)CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24小時(shí)，目前臨床上常依據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來(lái)更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一與機(jī)械通氣和全胃腸外養(yǎng)分地位同樣重要。二、適應(yīng)證和禁忌證〔一〕1、腎臟疾病〔1〕〔AKI〕AKI綜合征〔ARDS〕、外科術(shù)后、嚴(yán)峻感染等?！?〕慢性腎衰竭〔CRF〕合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流淌力學(xué)不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾?。喊ǘ嗥鞴俟δ苷系K綜合征〔MODS〕、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)峻液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱等?！捕辰勺C CRRT無(wú)確定禁忌證，但存在以下?tīng)顩r時(shí)應(yīng)慎用。1、無(wú)法建立適宜的血管通路。2、嚴(yán)峻的凝血功能障礙。3、嚴(yán)峻的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血。三、操作程序 操作標(biāo)準(zhǔn)以CVVHDF模式，肝素抗凝為例?！惨弧持委熐邦A(yù)備1、預(yù)備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無(wú)菌紗布及棉簽等物品。2、操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、檢查并連接電源，翻開(kāi)機(jī)器電源開(kāi)關(guān)。4CRRT血濾器及管路，安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，翻開(kāi)各管路夾。5、進(jìn)展管路預(yù)沖及機(jī)器自檢。如未通過(guò)自檢,應(yīng)通知技術(shù)人員對(duì)CRRT機(jī)進(jìn)展檢修。6、CRRT機(jī)自檢通過(guò)后，檢查顯示是否正常，覺(jué)察問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)對(duì)其進(jìn)展調(diào)整。關(guān)閉動(dòng)脈夾和靜脈夾?！捕持委熼_(kāi)頭1100ml/min以下為宜。2、翻開(kāi)患者留置導(dǎo)管封帽，用消毒液消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)封管溶液注入生理鹽水沖洗管內(nèi)血液，確認(rèn)按治療鍵，CRRT機(jī)開(kāi)頭運(yùn)轉(zhuǎn)，放出適量管路預(yù)沖液后停頓血泵，關(guān)閉管路靜脈夾，將管路靜脈端與導(dǎo)管3、逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測(cè)系統(tǒng)處于監(jiān)測(cè)狀態(tài)，整理用物?！踩持委熯^(guò)程中的監(jiān)護(hù)1、檢查管路是否嚴(yán)密、結(jié)實(shí)連接，管路上各夾子松開(kāi)，回路各開(kāi)口關(guān)/開(kāi)到位。2、機(jī)器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開(kāi)頭顯示治療量。3、核對(duì)患者治療參數(shù)設(shè)定是否正確。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。4、專人床旁監(jiān)測(cè)，觀看患者狀態(tài)及管路凝血狀況，心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄一次治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑全都。5、依據(jù)機(jī)器提示，準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。6、發(fā)生報(bào)警時(shí)，快速依據(jù)機(jī)器提示進(jìn)展操作，解除報(bào)警。如報(bào)警無(wú)法解除且血泵停頓運(yùn)轉(zhuǎn)，則馬上停頓治療，手動(dòng)回血，并速請(qǐng)修理人員到場(chǎng)處理。〔四〕治療完畢1、需要完畢治療時(shí)，預(yù)備生理鹽水、消毒液、無(wú)菌紗布、棉簽等物品。2100ml/min以下，開(kāi)啟血泵回血。3、回血完畢停頓血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈夾，分別管路靜脈端與留置導(dǎo)管靜脈端。4、消毒留置導(dǎo)管管口，生理鹽水沖洗留置導(dǎo)管管腔，依據(jù)管腔容量封管，包扎固定。5、依據(jù)機(jī)器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關(guān)閉電源，擦凈機(jī)器，推至保管室內(nèi)待用。第五章血液灌流一、定義：劑吸附毒物、藥合式血液凈化療法?！惨弧尺m應(yīng)證123性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。45性疾病。6〔二〕禁忌證對(duì)灌流器及相關(guān)材料過(guò)敏者。三、操作流程〔一〕治療前預(yù)備1、灌流器的預(yù)備一次性應(yīng)用的灌流器出廠前已經(jīng)消毒，所以在使用前留意檢查包裝是否完整、是否在有效期內(nèi)。23、體外循環(huán)的動(dòng)力模式〔1〕非外源性動(dòng)力模式依靠患者良好的心功能與血壓，推動(dòng)體外血路中血液的循環(huán)。僅限于醫(yī)院無(wú)專用設(shè)備的急診治療?！?〕CRRT〔二〕操作程序及監(jiān)測(cè)1、灌流器與血路的沖洗〔1〕〔2〕接于灌流器的靜脈端口上?！?〕200～300ml/min2022～5000ml為宜。假設(shè)在預(yù)沖過(guò)程中可以看到游離的炭粒沖出，提示已經(jīng)破膜，必需進(jìn)展更換?！?〕預(yù)沖馬上完畢前，承受灌流器反轉(zhuǎn)至動(dòng)脈端向上、靜脈端向下的固定方式，預(yù)備開(kāi)頭治療。假設(shè)患者處于休克或低血容量狀態(tài)時(shí)，可于灌流治療開(kāi)頭前進(jìn)展體外預(yù)沖，預(yù)沖液可承受生理鹽水、代血漿、穎血漿或5％白蛋白，從而降低體外循環(huán)對(duì)患者血壓的影響?！踩缟铎o脈插管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺〕，然后開(kāi)動(dòng)血泵〔以50～100ml/min為宜〕過(guò)灌流器馬上到達(dá)靜脈端血路的末端出口時(shí)，與已經(jīng)建立的灌流用血液通路正確結(jié)實(shí)地連接。3、抗凝〔1〕治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。〔2〕抗凝方案1〕0.5～1.0mg/k10～20mg/〔用〕30分鐘停頓追加。實(shí)施前賜予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保存灌注20分鐘后，再賜予生理鹽水500ml沖洗，有助于增加抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。2〕60～80IU/kg，推舉在治療前20～30分鐘靜脈注射，無(wú)需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增加抗凝效果〔方法同上〕。〔3〕抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理化的抗凝治療章節(jié)

參照血液凈4、體外循環(huán)血流量的調(diào)整，一般以100～200ml/min為宜。爭(zhēng)論說(shuō)明，體外循環(huán)中血液流速與治療效果凝血。5、治療的時(shí)間與次數(shù) 灌流器中吸附材料的吸附力量與飽和速度打算了每次灌流治療的時(shí)間常用活性炭吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2～3小時(shí)內(nèi)到達(dá)飽和因此假設(shè)臨床需要可每間隔2小時(shí)更換一個(gè)灌流器，但一次灌流治療的時(shí)間一般不超過(guò)6小時(shí)。對(duì)于局部脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療完畢后很可能會(huì)有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的狀況，可依據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔肯定時(shí)間后再次進(jìn)展灌流治療。6、完畢治療與回血急性藥物中毒搶救完畢后可承受空氣回血。第六章腹膜透析一、定義：腹膜透析、血液透析和腎臟移植是目前治療腎功能不全的主要有效方法。腹膜透析與血液透析相比各具優(yōu)勢(shì)。持續(xù)不臥床腹膜透析(continuousambulatoryperitonealdialysis,CAPD)具有設(shè)備簡(jiǎn)潔、操作易景。二、適應(yīng)證和禁忌證〔一〕適應(yīng)癥1、急性腎衰竭或急性腎損傷2、終末期腎臟病〔ESRD〕〔1〕各種病因所致的ESRD?！?〕肌酐去除率〔Ccr〕或估算的腎小球?yàn)V過(guò)率〔eGF〕小于10～15ml/min；糖尿病患者Ccr或eGFR≤15 ml/min〔3〕尿毒癥病癥明顯者即使沒(méi)有到達(dá)上述數(shù)值，也可考慮開(kāi)頭進(jìn)展腹膜透析治療?！?〕如消滅藥物難以訂正的急性左心衰、代謝性酸中毒或嚴(yán)峻電解質(zhì)紊亂，應(yīng)提早開(kāi)頭透析3、急性藥物與毒物中毒：適應(yīng)于腹膜能夠去除的藥物和毒物。4、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)對(duì)內(nèi)科無(wú)法訂正的水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)時(shí)，可選擇腹膜透析。5〔1〕充血性心力衰竭〔2〕急性重癥胰腺炎〔3〕嚴(yán)峻