抗菌藥物管理與案例分析第1頁(yè)/共44頁(yè)內(nèi)容細(xì)菌耐藥性簡(jiǎn)介抗菌藥物管理規(guī)定簡(jiǎn)析北京協(xié)和醫(yī)院抗菌藥物管理簡(jiǎn)介病例分享第2頁(yè)/共44頁(yè)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)

革蘭陰性桿菌耐藥情況

2006-2007年度報(bào)告第3頁(yè)/共44頁(yè)臨床分離細(xì)菌的數(shù)量本年度共收集臨床分離108137株細(xì)菌的藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果，其中：革蘭陽(yáng)性菌33278株，占30.8%革蘭陰性菌74859株，占69.2%第4頁(yè)/共44頁(yè)革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布第5頁(yè)/共44頁(yè)20987株大腸埃希菌

對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第6頁(yè)/共44頁(yè)13720株銅綠假單胞菌

對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第7頁(yè)/共44頁(yè)10533株肺炎克雷伯菌

對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第8頁(yè)/共44頁(yè)7613株鮑曼不動(dòng)桿菌

對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第9頁(yè)/共44頁(yè)4157株陰溝腸桿菌

對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第10頁(yè)/共44頁(yè)3147株嗜麥芽窄食單胞菌

對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第11頁(yè)/共44頁(yè)小結(jié)本次監(jiān)測(cè)以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為代表的革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌為最常見(jiàn)的臨床分離細(xì)菌（占58.5%），耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重。第12頁(yè)/共44頁(yè)小結(jié)大腸埃希菌對(duì)一、第二代頭孢菌素的耐藥率在65%左右，肺炎克雷伯菌在45%左右。兩種細(xì)菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率在20%左右，對(duì)其他三代頭孢菌素的耐藥率均在40-60%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)四代頭孢菌素頭孢吡肟的耐藥率為20%左右。第13頁(yè)/共44頁(yè)小結(jié)由于臨床大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物，以銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)酵革蘭陰性條件致病菌已占到臨床分離細(xì)菌第二位，比例高達(dá)38.8%。第14頁(yè)/共44頁(yè)小結(jié)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素耐藥率低于20%的藥物只有頭孢哌酮/舒巴坦，對(duì)亞胺培南為23%，對(duì)其他抗菌藥物，包括三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類等的耐藥率均在45%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率普遍較高，其中耐藥率低于50%的藥物有：氟喹諾酮類、SMZ/TMP、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦。第15頁(yè)/共44頁(yè)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》第16頁(yè)/共44頁(yè)嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理重申分級(jí)處方的要求；第17頁(yè)/共44頁(yè)特殊使用的抗菌藥物（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；（三）甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素；（四）糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲基萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷；（五）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。第18頁(yè)/共44頁(yè)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要高度重視轄區(qū)內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定，根據(jù)《衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)2006-2007年度報(bào)告》，結(jié)合本地實(shí)際情況，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)的干預(yù)措施：第19頁(yè)/共44頁(yè)干預(yù)措施：（一）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。（四）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。第20頁(yè)/共44頁(yè)面對(duì)規(guī)定，我們?cè)撊绾巫鲠t(yī)生總是先明確感染的部位，而非先發(fā)現(xiàn)細(xì)菌；臨床上并非總是能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病原菌，即使血流感染，其血液培養(yǎng)陽(yáng)性率也是隨著病情程度而不同；即使發(fā)現(xiàn)了細(xì)菌，是否為病原菌？如何進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥呢？《通知》中要求的可借鑒的耐藥率如何獲得？年？半年？季度？即便是同種細(xì)菌在不同病房的耐藥率也可能不同第21頁(yè)/共44頁(yè)不同病人中喹諾酮耐藥的肺克分布情況Patient

CharacteristicsPercentResistantPatient-isolatesSanFranciscoGeneralHospital1996-1997

第22頁(yè)/共44頁(yè)P(yáng)UMCH抗菌藥物管理模式簡(jiǎn)介第23頁(yè)/共44頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性合理使用抗菌藥物的可能模式探討第24頁(yè)/共44頁(yè)感染性疾病患者感染部位病原微生物抗菌藥物第25頁(yè)/共44頁(yè)感染部位的確定相對(duì)于致病菌更容易確定病史查體影像學(xué)不同部位標(biāo)本培養(yǎng)如何根據(jù)不同感染部位既往常見(jiàn)病原菌對(duì)現(xiàn)癥感染致病菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)診斷感染部位的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)第26頁(yè)/共44頁(yè)致病菌的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)涂片及特殊染色培養(yǎng)抗原、抗體、PCR影像學(xué)內(nèi)鏡檢查、灌洗活檢及病理第27頁(yè)/共44頁(yè)感染性疾病診斷要點(diǎn)

涂片的價(jià)值G+CG-CG+BG-B第28頁(yè)/共44頁(yè)感染部位目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

臨床價(jià)值第29頁(yè)/共44頁(yè)常見(jiàn)感染部位的常見(jiàn)致病菌第30頁(yè)/共44頁(yè)第31頁(yè)/共44頁(yè)北京地區(qū)感染病例研究舉例第32頁(yè)/共44頁(yè)北京地區(qū)外科病人感染的數(shù)據(jù)特點(diǎn)全部感染者的病原菌特點(diǎn)；下呼吸道感染的病原菌特點(diǎn)；血液感染的病原菌特點(diǎn)；手術(shù)部位感染的病原菌特點(diǎn)；第33頁(yè)/共44頁(yè)數(shù)據(jù)小結(jié)同樣是外科病人感染，由于感染部位的不同，其優(yōu)勢(shì)菌株成顯著的不同；優(yōu)勢(shì)菌株的不同，對(duì)醫(yī)生制定抗感染經(jīng)驗(yàn)治療方案的價(jià)值？第34頁(yè)/共44頁(yè)面對(duì)感染者如何合理使用抗菌藥物？如何正確應(yīng)對(duì)感染？第35頁(yè)/共44頁(yè)病例一第36頁(yè)/共44頁(yè)病例二第37頁(yè)/共44頁(yè)病例三第38頁(yè)/共44頁(yè)經(jīng)驗(yàn)分享70歲，女性；反復(fù)發(fā)熱2周；既往：1月前化膿性闌尾炎；診斷：治療：預(yù)后：收獲：第39頁(yè)/共44頁(yè)小結(jié)面對(duì)感染時(shí)，即便是合理使用抗菌藥物，都是醫(yī)生正確應(yīng)對(duì)感染諸多環(huán)節(jié)中的一個(gè)；臨床亟需解決的問(wèn)題：如何在感染發(fā)生前盡量去除危險(xiǎn)因素、采取綜合措施預(yù)防感染的發(fā)生、如何及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別感染部位、病原菌、綜合制定治療方案；第40頁(yè)/共44頁(yè)面對(duì)耐藥菌越來(lái)越多的危局？感染者的治療方案？經(jīng)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)預(yù)防第41頁(yè)/共44