抗生素臨床合理應(yīng)用第1頁(yè)/共48頁(yè)政策法規(guī)

l

我國(guó)《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)方案》已出臺(tái)l

另已出臺(tái)《合理應(yīng)用抗菌藥物管理辦法（試 行）》有河南省、北京軍區(qū)浙江省等l

標(biāo)準(zhǔn)治療指南l

合理用藥標(biāo)準(zhǔn)處方l

聯(lián)合用藥準(zhǔn)則

第2頁(yè)/共48頁(yè)

一.抗菌藥物應(yīng)用基本原則

1.普遍原則劑量適當(dāng)，療程應(yīng)足夠

能口服不打針，能肌注不靜注，能窄譜不廣譜，能低級(jí)不高級(jí)，能一種不幾種聯(lián)用

聯(lián)合使用必須有嚴(yán)格指征（應(yīng)能起協(xié)同和相加作用）及時(shí)停藥盡量不局部或粘膜給藥

第3頁(yè)/共48頁(yè)2.抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)用原則

（1）抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般應(yīng)觀察72

小時(shí)，重癥一般觀察48小時(shí)后，可進(jìn)行必要 的藥物品種與方案的更替。

第4頁(yè)/共48頁(yè)（2）抗菌藥物的用藥療程

一般感染疾病在癥狀體征消失后，可考慮在72小時(shí)內(nèi)停用，特殊感染按特定療程執(zhí)行。

手術(shù)視野潔凈但術(shù)中易受污染，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù)，原則上使用抗菌藥物不超過48小時(shí)。對(duì)開放性創(chuàng)傷、燒傷疤痕、皮膚移植等已污染的手術(shù)，圍手術(shù)期可依病情發(fā)展按抗菌藥物使用原則用藥，一般術(shù)后用藥為48～72小時(shí)，藥物選用按治療用藥方案進(jìn)行。圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程越短越好。于術(shù)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)靜脈給藥，手術(shù)超過3小時(shí)時(shí)可加用一次。術(shù)后按上述原則用藥。第5頁(yè)/共48頁(yè)3.抗菌藥物的聯(lián)合治療原則

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物適用于下列情況，且以二聯(lián)為宜，一般宜采用廣譜+窄譜的聯(lián)用方式。

第6頁(yè)/共48頁(yè)l

致病菌不明的嚴(yán)重感染。l

單一藥物不能有效控制的混合感染。l

單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。l

單一藥物不能有效控制的多重耐藥菌株感染。l

聯(lián)合用藥能夠使毒性較大藥物的劑量減小。l

需長(zhǎng)期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病。

第7頁(yè)/共48頁(yè)4.其他l

對(duì)接受抗菌藥物治療的病人，均應(yīng)密切觀察藥物療效、毒副作用，并應(yīng)采取必要的預(yù)防措施。對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物的病人，更應(yīng)重視細(xì)菌動(dòng)態(tài)變化和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，防止菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。l

醫(yī)療單位應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅締挝徊≡冞w，耐藥現(xiàn)象與抗菌藥物品種應(yīng)用情況，進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用品種的干預(yù)，包括限用、暫停用和輪換等有計(jì)劃性的保護(hù)措施。l

提倡選用口服給藥途徑。病情允許時(shí)，抗菌藥物應(yīng)該由靜脈給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥。l

使用毒副作用大的抗菌藥物（如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素等）時(shí)，有條件者應(yīng)進(jìn)行體內(nèi)藥物濃度監(jiān)測(cè)提高用藥安全性。

第8頁(yè)/共48頁(yè)5.抗菌藥物分線管理原則

（1）抗菌藥物分線原則第一線藥物：療效肯定、副作用小、價(jià)格合理、貨源充 足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第二線藥物：療效好、但毒副反應(yīng)相對(duì)較大或價(jià)格比較 昂貴的藥物，應(yīng)控制使用。第三線藥物：療效好、價(jià)格昂貴或近期研制出的保留抗 菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

第9頁(yè)/共48頁(yè)

下列情況可直接使用二線以上藥物進(jìn)行治療，但當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)證實(shí)第一線藥物有效時(shí)仍應(yīng)使用第一線藥物。

感染病情嚴(yán)重者如：①敗血癥、感染性休克；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③經(jīng)心肺復(fù)蘇存活之病人；④臟器穿孔者；⑤感染性心內(nèi)膜炎；⑥嚴(yán)重的蜂窩組織炎；⑦重度燒傷及其他重癥感染者。免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時(shí)，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗癌化學(xué)療法；③WBC<1×109/L或中性粒細(xì)胞<0.5×109/L；④艾滋病病人。

（2）抗菌藥物分線使用管理第10頁(yè)/共48頁(yè)

二.抗菌藥物的合理應(yīng)用

第11頁(yè)/共48頁(yè)1.不同抗菌藥物抗菌活性比較

表2青霉素類

不產(chǎn)酶G+產(chǎn)酶葡腸球大腸、奇、流感、沙、痢綠膿、沙雷青G+++_±±_耐酶青+++++___氨青++_++++_哌拉+++_++++++++第12頁(yè)/共48頁(yè)

表3頭孢菌素類抗菌譜

1.不同抗菌藥物抗菌活性比較第13頁(yè)/共48頁(yè)表4第一代頭孢

1.不同抗菌藥物抗菌活性比較第14頁(yè)/共48頁(yè)表5第二、三代頭孢

1.不同抗菌藥物抗菌活性比較第15頁(yè)/共48頁(yè)1.不同抗菌藥物抗菌活性比較表6第四代頭孢

頭孢四代（頭孢吡肟）廣譜，四代，對(duì)綠膿有效；對(duì)廣譜β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力小，膜穿透強(qiáng)；對(duì)金葡、腸桿菌與枸櫞酸桿菌作用強(qiáng)；T1/2β2h，蛋白結(jié)合率<5%;每日2~4g，分2次；主要用于耐三代頭孢菌素的菌株（G-為主）所致感染。

第16頁(yè)/共48頁(yè)表7β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌譜

1.不同抗菌藥物抗菌活性比較第17頁(yè)/共48頁(yè)1.不同抗菌藥物抗菌活性比較表8碳青霉烯類

第18頁(yè)/共48頁(yè)1.不同抗菌藥物抗菌活性比較表9常用氨基糖甙類抗菌藥物抗菌譜

第19頁(yè)/共48頁(yè)1.不同抗菌藥物抗菌活性比較表10氟喹諾酮類

第20頁(yè)/共48頁(yè)2、抗菌藥物在不同組織中的濃度特點(diǎn)

（表11）第21頁(yè)/共48頁(yè)3、腎功能不全病人抗菌藥物品種選擇（表12）第22頁(yè)/共48頁(yè)4、肝功能不全病人抗菌藥物品種選擇（表13）第23頁(yè)/共48頁(yè)5、新生兒使用抗菌藥物后可能引起的不良反應(yīng)（表14）第24頁(yè)/共48頁(yè)6、妊娠期抗菌藥物選用參考（表15）第25頁(yè)/共48頁(yè)7、抗菌藥物在乳汁中的濃度（表16）第26頁(yè)/共48頁(yè)三、臨床使用中比較常見的問題第27頁(yè)/共48頁(yè)

1、劑量問題

2、使用方法問題

3、超規(guī)格問題

4、藥物使用時(shí)間過長(zhǎng)問題

5、抗菌藥物聯(lián)合用藥問題

6、培養(yǎng)+藥敏問題

7、典型病例分析第28頁(yè)/共48頁(yè)1.劑量問題

超劑量使用最大劑量使用劑量調(diào)整

第29頁(yè)/共48頁(yè)（1）超劑量使用

頭孢他啶（g/日）

阿莫西林維酸鉀（g/日）

頭孢呋辛（g/日）

洛美沙星（g/日）

最大劑量超劑量最大劑量超劑量最大劑量超劑量最大劑量超劑量684.87.2680.40.8第30頁(yè)/共48頁(yè)（2）最大劑量使用對(duì)住院患者用藥劑量的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，許多患者不論病情嚴(yán)重程度如何，其用藥劑量均為最大劑量。

第31頁(yè)/共48頁(yè)（3）劑量調(diào)整

一些老年患者，本身的腎功能下降，但在臨床給藥（特別是經(jīng)腎排泄的藥物）時(shí)，似乎并未考慮調(diào)整劑量，而是按正常腎功能成人的最大劑量給藥。

第32頁(yè)/共48頁(yè)2.使用方法問題

（1）濃度依賴型和時(shí)間依賴型（2）長(zhǎng)半衰期藥物第33頁(yè)/共48頁(yè)（1）濃度依賴型和時(shí)間依賴型

青霉素類和頭孢菌素類屬于時(shí)間依賴型抗菌藥物，需要長(zhǎng)時(shí)間維持一定的血藥濃度，而且大都半衰期較短，因此最好多次分劑量給藥（2～3次，甚至4次），但臨床上一般都是按一日2次給藥，影響療效。

第34頁(yè)/共48頁(yè)（1）濃度依賴型和時(shí)間依賴型氨基糖甙類和喹諾酮類屬于濃度依賴型抗菌藥物，對(duì)G-和G+均存在抗菌藥物后效應(yīng)，這類藥物的作用效果與總劑量有關(guān)，給藥方案重點(diǎn)在提高血藥峰濃度，當(dāng)它們的血峰濃度超過8-10倍的MIC時(shí)，使其耐藥菌株的形成受到破壞，且一天1次給藥效果較好，而且可以降低腎毒性和耳毒性。經(jīng)我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床上對(duì)于氨基糖甙類一般都一日1次給藥（也有少數(shù)一日2次），對(duì)于喹諾酮類一般是一日2次。

第35頁(yè)/共48頁(yè)（２）長(zhǎng)半衰期藥物

阿奇霉素的半衰期約為３７小時(shí)，用于成人感染治療時(shí)總劑量為1.5g，分三次服用，每日一次服用0.5g，但臨床有時(shí)實(shí)際用法為0.25g×Bid,或總劑量超量；頭孢曲松的半衰期為8小時(shí)，而且β-內(nèi)酰胺類屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，要求每12小時(shí)1次給藥，但臨床給藥間隔遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于12小時(shí)。第36頁(yè)/共48頁(yè)３.超規(guī)格問題

(1)二線用藥用于一線(2)忽視序貫療法（替代療法）

第37頁(yè)/共48頁(yè)(1)二線用藥用于一線

第三代頭孢菌素類+酶抑制劑復(fù)合制劑廣泛使用，使得本該用于三線的藥物用于一線，這會(huì)造成耐藥菌株增多，而且資源浪費(fèi)。如急性胰腺炎患者抗菌藥物的使用中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)做為二線使用的三代頭孢菌素用于一線治療為數(shù)不少。第38頁(yè)/共48頁(yè)(2)忽視序貫療法（替代療法）

在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，不少患者自入院開始至出院，始終使用同一種抗菌藥物，而且都是靜脈給藥，即沒有采用序貫療法也沒有采用替代療法。

第39頁(yè)/共48頁(yè)4.藥物使用時(shí)間過長(zhǎng)問題

（1）手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物（2）炎癥指標(biāo)消失抗菌藥物依然長(zhǎng)時(shí)間使用（>3天）

第40頁(yè)/共48頁(yè)(1)手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物

手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物一般在術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)靜脈給藥，盡量選擇窄譜殺菌的抗菌藥物，采用單次給藥法覆蓋感染危險(xiǎn)期，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)則追加一次，易達(dá)到預(yù)防用藥的目的。但我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多患者在手術(shù)前2-3天，甚至>5天就給抗菌藥物，而且大多二聯(lián)給藥。第41頁(yè)/共48頁(yè)(2)炎癥指標(biāo)消失抗菌藥物依然

長(zhǎng)時(shí)間使用

不少患者在體溫和血象指標(biāo)正常三天后，依然繼續(xù)給予抗菌藥物，而依據(jù)抗菌藥物應(yīng)用原則>3為合理，4～6天為基本合理，≥7為不合理。

第42頁(yè)/共48頁(yè)5.聯(lián)合用藥問題

（1）聯(lián)合用藥過多（2）聯(lián)合用藥不當(dāng)

第43頁(yè)/共48頁(yè)（1）聯(lián)合用藥過多

抗菌藥物聯(lián)合治療，可望獲得協(xié)同作用，原則上限于2種藥物聯(lián)用，但在我們對(duì)急性胰腺炎住院患者和慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石（膽囊切除手術(shù)）病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)分別有19.1%和52.3%的患者是3聯(lián)或3聯(lián)以上用藥