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抗菌藥病例的學(xué)習(xí)課件第1頁(yè)/共34頁(yè)抗菌藥
臨床應(yīng)用病例2023/4/92第2頁(yè)/共34頁(yè)案例1男13歲呼吸道感染處方:乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液
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qd滴注2023/4/93第3頁(yè)/共34頁(yè)分析有文獻(xiàn)總結(jié)喹諾酮類藥物說(shuō)明書(shū)中關(guān)于兒童安全性警示多為“慎用”或“禁用”。我國(guó)藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定:18歲以下未成年人禁用在我國(guó)家長(zhǎng)都十分注重孩子的身高。認(rèn)為有其他可替代的抗菌藥物供選擇的情況下,不必使用喹諾酮類藥物。如果某一患兒感染嚴(yán)重并且僅對(duì)喹諾酮敏感,應(yīng)告知家長(zhǎng)藥物可能帶來(lái)的不良反應(yīng),在得到家長(zhǎng)同意的情況下,方可謹(jǐn)慎短期使用藥品說(shuō)明書(shū)具有法律效力,媒體上經(jīng)常見(jiàn)到此類糾紛報(bào)道2023/4/94第4頁(yè)/共34頁(yè)案例2末次月經(jīng)為2011年12月10日,經(jīng)期7天,加上安全期8天(所謂“前7后8”)初步判斷我們是從12月25日以后進(jìn)入排卵受孕期(此間受孕的具體時(shí)間不詳)。平時(shí)月經(jīng)時(shí)間經(jīng)常延后,1月10日后,沒(méi)有來(lái),到了15日左右,出現(xiàn)胸脹、腰酸、小腹脹痛等癥狀,當(dāng)時(shí)懷疑是否有孕,去藥店買(mǎi)來(lái)試紙自測(cè)顯示沒(méi)有懷孕,就主觀判斷可能是婦科有炎癥(輕微的陰道炎,上行至宮腔)。自購(gòu)婦炎康片(中藥)服用。自1月17~30日,連服2瓶(90片/瓶*2)。還斷續(xù)用過(guò)硝酸咪康唑栓及雙唑泰栓。1月全月,還因咽喉嘶啞,持續(xù)服用近2瓶黃氏響聲丸(200粒/瓶)。1月29日加班,著涼上火,致尿道炎。再次檢測(cè)無(wú)果,又服用了4天諾氟沙星膠囊(100毫克/粒4粒3/日)2月9日胸脹一周、腹脹不適。醫(yī)院B超結(jié)果:子宮內(nèi)有3*4毫米大小的孕囊,尿檢查出陽(yáng)性,確診為懷孕35-40天左右2023/4/95第5頁(yè)/共34頁(yè)醫(yī)生得知用藥情況,認(rèn)為正是孕泡中的細(xì)胞分裂期,諾氟沙星據(jù)說(shuō)最可能引起胎兒的骨骼畸形和聽(tīng)力受損。都建議不該要這個(gè)孩子婆家認(rèn)為這胎兒不優(yōu)生,有風(fēng)險(xiǎn),建議不要夫妻(40歲左右)認(rèn)為,生活中既有吃藥后胎兒健康安全的個(gè)案,也有保胎6、7個(gè)月因發(fā)育不良流產(chǎn)的。已這么大年紀(jì)了,以后還能不能懷是未知數(shù)。醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)也都充滿不確定因素,胚胎健康成活率與死亡率可說(shuō)是各占一半,我真舍不得現(xiàn)在就放棄希望,心情差到極點(diǎn)。咨詢:迫切希望能告訴我們究竟該怎么做。上述藥物對(duì)于1個(gè)月內(nèi)孕囊及胚胎發(fā)育的影響究竟有多大,是完全留不得,還是有多少健康概率的可能?2023/4/96第6頁(yè)/共34頁(yè)2023/4/97
婆家認(rèn)為這胎兒不優(yōu)生,有風(fēng)險(xiǎn),建議不要。我們夫妻認(rèn)為生活中既有吃藥后胎兒健康安全的個(gè)案,也有保胎6、7個(gè)月因發(fā)育不良流產(chǎn)的。已這么大年紀(jì)了,以后還能不能懷是未知數(shù)。醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)也都充滿不確定因素,胚胎健康成活率與死亡率可說(shuō)是各占一半,我真舍不得現(xiàn)在就放棄希望。心情差到極點(diǎn)。目前沒(méi)有出血或過(guò)度不適的早期流產(chǎn)征兆,初步考慮先留一留看看。如果發(fā)育不正常,3個(gè)月左右是不是會(huì)出現(xiàn)自然流產(chǎn)現(xiàn)象?如沒(méi)出現(xiàn),3-4個(gè)月的胎兒就可以做一系列功能和健康指標(biāo)篩查,是否畸形就會(huì)有個(gè)結(jié)果,再?zèng)Q定留與不留是否來(lái)得及?迫切希望老師能告訴我們究竟該怎么做,上述藥物對(duì)于1個(gè)月內(nèi)孕囊及胚胎發(fā)育的影響究竟有多大,是完全留不得,還是有多少健康概率的可能?藥品說(shuō)明書(shū)附后
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×跪拜敬擾2012年1月13日于長(zhǎng)春第7頁(yè)/共34頁(yè)氟喹諾酮類的生育特征美國(guó)FDA目錄列為C級(jí)制造商報(bào)道的生育研究中,給予人類最大劑量的6~50倍,未發(fā)現(xiàn)對(duì)小鼠、大鼠、家兔或猴有致畸作用。定為CM上世紀(jì)末,相關(guān)喹諾酮類的生育研究報(bào)告中,有666例已知妊娠結(jié)局,其中32例(4.8%)有胚胎、胎兒或新生兒畸形。根據(jù)流行病資料,作者認(rèn)為未超過(guò)人群中的發(fā)生率認(rèn)識(shí)十分有限,尚未列入對(duì)人有至畸危險(xiǎn)之列2023/4/98第8頁(yè)/共34頁(yè)2023/4/99首先感謝你的信任。關(guān)注妊娠用藥安全,在我國(guó)被重視較晚,真正開(kāi)展研究獲得的資料不多,中藥基本沒(méi)有有證據(jù)的文獻(xiàn),多是經(jīng)驗(yàn)式的個(gè)案資料。大部分采用國(guó)外的資料。我們可能學(xué)習(xí)、關(guān)注較早一點(diǎn)。根據(jù)你介紹的情況,談點(diǎn)建議,供你參考。-首先一般規(guī)律證明高齡懷孕本身就比在最佳年齡段妊娠婦女風(fēng)險(xiǎn)要相對(duì)大一些。-再說(shuō)你所用的藥物-諾氟沙星的影響,我個(gè)人認(rèn)為雖屬于欠妥當(dāng),但是否就存在必然致畸的因果關(guān)系,沒(méi)有文獻(xiàn)可以證明這一點(diǎn)。文獻(xiàn)中也只提到在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有致關(guān)節(jié)發(fā)育受影響的實(shí)事,但并沒(méi)有人類的研究或病例的報(bào)告。我認(rèn)為你由于不了解,在懷孕后已短期、較大劑量(一般每次1-2粒)的使用了這個(gè)屬于C級(jí)的(并不是妊娠禁用)藥物,未必就一定出現(xiàn)不希望的問(wèn)題。-愿你先放下顧慮,科學(xué)、快樂(lè)地善待,可能更有利于胎兒發(fā)育,目前需要放松緊張的心情。-現(xiàn)在已有胎兒發(fā)育情況的許多檢測(cè)方法,定期到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行必要的檢查。根據(jù)結(jié)果,采取措施就好。
以上建議供你參考。
祝:生一個(gè)健康的寶寶
第9頁(yè)/共34頁(yè)2023/4/910感謝您在百忙之中對(duì)我的情況給予的關(guān)注和幫助。我的朋友、同事也認(rèn)為凡事不能一概而論。在沒(méi)有論據(jù)做基礎(chǔ)的前提下,不能單方聽(tīng)信醫(yī)生的建議,所以,我還是決定先保留這個(gè)胚胎試試。只是我在用藥期間,因?yàn)槟虻姥锥唐诖罅坑盟幍膭┝渴敲看?粒,400毫克,一天3次,12粒,我堅(jiān)持吃了3-4天。
現(xiàn)在我認(rèn)為,您說(shuō)的樂(lè)觀對(duì)待,定期檢查是很有必要的。我會(huì)去嘗試看看。
非常感謝您的幫助,祝您健康快樂(lè)!
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第10頁(yè)/共34頁(yè)交流:應(yīng)考慮的因素所用藥物都可能有一定風(fēng)險(xiǎn)劑量和療程是否都在安全范圍藥物暴露時(shí)間是否處于相對(duì)安全時(shí)段注意到相對(duì)高齡的情況,如考慮不放棄,一定要定期到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行必要的檢查2023/4/911第11頁(yè)/共34頁(yè)案例3女性,62歲,診斷:1.重癥肌無(wú)力(ⅡB);2.肺部感染(CAP);3.2型糖尿病。既往史:過(guò)敏體質(zhì)藥物過(guò)敏史:對(duì)青霉素類,頭孢類,喹諾酮類,多索茶堿,氨溴索等過(guò)敏
關(guān)鍵點(diǎn):治療肺部感染的抗菌藥選擇2023/4/912第12頁(yè)/共34頁(yè)分析:已可確定多種抗生素可影響、加重患者的肌無(wú)力癥狀,抗感染治療應(yīng)避免使用多粘菌素類、四環(huán)素類、氨基苷類和喹諾酮類等。依據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南,宜選抗生素為第二代或第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氨芐西林/舒巴坦;阿莫西林/克拉維酸聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;由于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,機(jī)體免疫力下降;呼吸肌力降低,對(duì)咳嗽的反應(yīng)能力減弱,咳痰較困難,吞咽硬食稍費(fèi)力,極易導(dǎo)致吸入性肺炎,需考慮覆蓋厭氧菌。2023/4/913第13頁(yè)/共34頁(yè)藥師與醫(yī)師交流認(rèn)為:
-患者青霉素,頭孢類,喹諾酮類有過(guò)敏史選擇范圍縮小。碳青霉烯類與青霉素、頭孢類交叉過(guò)敏可能性小,碳青霉烯類抗生素對(duì)革蘭陰性和陽(yáng)性菌的需氧菌和厭氧菌等均具有超廣譜抗菌作用,用于治療下呼吸道感染和泌尿道感染的臨床有效率為89.5%~100%,藥物不良反應(yīng)輕微。且有青霉素過(guò)敏史的患者中,碳青霉烯類交叉過(guò)敏發(fā)生率為10%(47/466);同時(shí)頭孢菌素過(guò)敏反應(yīng)的免疫學(xué)研究表明,對(duì)青霉素過(guò)敏者中約20%對(duì)頭孢菌素有交叉過(guò)敏;另有文獻(xiàn)提出臨床上約有7%~8%對(duì)青霉素有過(guò)敏史者對(duì)頭孢菌素也過(guò)敏,約為無(wú)過(guò)敏史的4倍,呈現(xiàn)不完全交叉過(guò)敏性;有關(guān)碳青霉烯與頭孢菌素交叉過(guò)敏的資料尚未查到;
2023/4/914第14頁(yè)/共34頁(yè)由此可知青霉素和碳青霉烯之間交叉過(guò)敏的發(fā)生率較青霉素與頭孢菌素類低,對(duì)于青霉素過(guò)敏的患者可以謹(jǐn)慎的使用碳青霉烯類抗生素。可考慮選用碳青霉烯類抗生素采用比阿培南積極抗感染,治療有效。2023/4/915第15頁(yè)/共34頁(yè)案例4女性78歲診斷:腦梗塞尿頻、尿急;尿常規(guī)檢查結(jié)果示白細(xì)胞高,尿細(xì)菌培養(yǎng)示無(wú)乳鏈球菌;藥敏顯示對(duì)青霉素,利奈唑胺,替加環(huán)素,頭孢克洛,萬(wàn)古霉素敏感。2023/4/916第16頁(yè)/共34頁(yè)
結(jié)果與分析(案例4)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》急性單純性下尿路感染初發(fā)患者,治療宜用毒性小、口服方便,價(jià)格較低的抗菌藥物,療程通常為3~5d;在無(wú)青霉素口服制劑情況下,藥師建議選用頭孢克洛膠囊被采納。使用5d后,癥狀緩解,復(fù)查尿常規(guī),兩次白細(xì)胞均正常,停用。針對(duì)其病癥選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑很重要,能夠口服者盡量不采用靜脈滴注。2023/4/917第17頁(yè)/共34頁(yè)案例5患者女87歲,因“胸悶心慌加重伴喘息咯痰20天”入院治療。入院時(shí)體查體溫37.3度,心率70bpm,呼吸22次/分,血壓140/65mmHg。頸靜脈怒張,聽(tīng)診雙肺散在哮鳴音,雙肺底可聞及中等量細(xì)濕啰音。有慢性支氣管炎病史20余年,高血壓10余年。白細(xì)胞5.73×109/L,中性粒細(xì)胞68.1%,淋巴細(xì)胞12.6%。肌酐120.6μmol/L,尿酸531.9μmol/L。診斷為慢性心功能不全,NYNAIII級(jí);心率失常,房顫;肺部感染,慢性支氣管炎;高血壓;2型糖尿病。入院后給予口服莫西沙星0.4g
qd抗感染治療。次日查肌鈣蛋白0.08ng/ml,患者胸悶心慌,咳嗽咳痰癥狀明顯,體溫38℃,考慮患者基礎(chǔ)疾病較多,加強(qiáng)抗感染治療,改為靜脈用莫西沙星0.4g,qd。次日上午出現(xiàn)嗜睡,神志欠清;下午5點(diǎn)左右,出現(xiàn)煩躁譫語(yǔ),應(yīng)答不切題,飲食未進(jìn),急查頭顱CT、動(dòng)脈血?dú)饧把獕骸E懦硕趸间罅粢鸬臒┰旰湍X病、高熱性腦病及高血壓腦病。2023/4/918第18頁(yè)/共34頁(yè)分析與結(jié)果臨床藥師會(huì)診:考慮為使用莫西沙星引起的精神系統(tǒng)不良反應(yīng),向醫(yī)生提出,醫(yī)生表示同意立即停用莫西沙星。給予地西泮5mg肌注,鎮(zhèn)靜安神。停藥2天后患者精神癥狀消失,神清,情緒穩(wěn)定,應(yīng)答切題。2023/4/919第19頁(yè)/共34頁(yè)案例6男39歲主訴:“腦外傷術(shù)后人事不省1個(gè)月”,入院前1個(gè)月因車(chē)禍致人事不省,診斷“左額顳頂硬膜下血腫左顳葉廣泛腦挫裂傷腦疝”。01-05在行“開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”后轉(zhuǎn)入SICU,予脫水降顱壓,營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等治療。02-03入院。仍處深昏迷狀態(tài),血壓、心率、呼吸等較平穩(wěn)。復(fù)查顱腦CT示“左側(cè)額顳頂部顱骨缺損術(shù)后改變,部分腦膜腦實(shí)質(zhì)膨出,左顳葉挫裂傷、軟化灶,較前部分有所增大,密度減低,部分有所吸收,雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室及第四腦室增寬,考慮腦積水”,“顱腦外傷、腦積水”轉(zhuǎn)神外繼續(xù)治療。查體:T:37.6℃,P:70次/分R:19次/分BP:120/88mmHg。神志深昏迷,查體不合作。完善相關(guān)檢查,予營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。02-04CT提示,腦室擴(kuò)張明顯,重度積水。2023/4/920第20頁(yè)/共34頁(yè)02-05行腦室-腹腔分流術(shù),術(shù)后第1天,體溫達(dá)38℃,伴咳痰,量多、粘稠,雙肺呼吸音粗,可聞及濕羅音,不能排除顱內(nèi)感染。先予以頭孢曲松鈉經(jīng)驗(yàn)性治療,送痰培養(yǎng)。02-07局麻下行腰穿,腦脊液未見(jiàn)明顯異常,排除顱內(nèi)感染。痰培養(yǎng)提示:金黃色葡萄球菌,對(duì)苯唑西林、青霉素耐藥,萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感。使用頭孢曲松鈉三天始終高熱,改用萬(wàn)古霉素抗肺部感染,復(fù)查痰培養(yǎng)及藥敏,期間患者無(wú)發(fā)熱,但仍咳嗽。02-179:30出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫39.2℃,伴顏面部、頸部、胸腹部、背部、雙上肢彌漫性暗紅色皮疹停用萬(wàn)古霉素,給以甲強(qiáng)龍、苯海拉明、葡萄糖酸鈣靜滴抗過(guò)敏。用藥后,患者顏面部、頸部、胸腹部、背部、雙上肢皮疹顏色較前減退,見(jiàn)大量脫屑,雙下肢出血點(diǎn)范圍、程度較前緩解。2023/4/921第21頁(yè)/共34頁(yè)分析討論停用萬(wàn)古霉素并對(duì)癥治療后,癥狀減輕,考慮為萬(wàn)古霉素輸注引起的“紅人綜合征”或“紅頸綜合征”。多發(fā)在萬(wàn)古霉素靜脈輸注過(guò)程中,也有出現(xiàn)于口服及腹腔灌注,發(fā)生率約為2%。以面部、頸及軀干紅斑性充血、瘙癢等為特征,伴有低血壓、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、麻刺感等,嚴(yán)重者可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、心跳驟停、暈厥等。有速發(fā)或遲發(fā),一般由輸液速度過(guò)快引起的,也有在正常的使用劑量和輸注速度下出現(xiàn)。一般減慢滴速或停藥,同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物治療。過(guò)敏體質(zhì)者建議事先服用抗組胺藥來(lái)預(yù)防;注意控制滴速,1g的藥物至少60min輸完,避免滴速太快。替考拉寧、利福平等也可出現(xiàn)。2023/4/922第22頁(yè)/共34頁(yè)
案例7患者男83歲,因“間斷發(fā)熱、咳痰1個(gè)月,加重伴喘息2周”入院。長(zhǎng)期臥床,鼻飼飲食,1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)39.5℃,伴有咳嗽、咳黃痰,痰較粘稠,不易咯出,曾于外院診斷為“肺部感染”,給予抗感染(阿莫西林、頭孢呋辛)、化痰、退熱及對(duì)癥治療,體溫降至38℃左右。2周前發(fā)熱、咳痰癥狀加重并伴有喘息,自行口服莫西沙星無(wú)明顯緩解,遂來(lái)就診。既往心房纖顫病史25年;腦積水病史10余年,后長(zhǎng)期臥床并留置胃管;多次因肺部感染就診,否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。入院查體:體溫37.4℃,脈搏100次/分,呼吸20次/分,血壓153/86mmHg。一般狀況欠佳,意識(shí)模糊,急性病容,咽部充血,肺部聽(tīng)診左肺呼吸音弱,右肺呼吸音粗,可聞及散在濕羅音,Babinski征(+)2023/4/923第23頁(yè)/共34頁(yè)輔助檢查結(jié)果:中肺部CT示右肺上葉繼發(fā)性結(jié)核,縱隔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化,右側(cè)胸膜增厚伴鈣化,左側(cè)大量胸腔積液,左肺組織實(shí)變。常規(guī)心電圖示心房纖顫、心肌缺血。白細(xì)胞總數(shù)15.1×109/L,中性粒細(xì)胞77.6%;谷丙轉(zhuǎn)氨酶84U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L,總蛋白53.1g/L,白蛋白27.1g/L,鉀3.48mmol/L,鈉131.5mmol/L,氯92.0mol/L。診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺部感染、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥、低鈉低氯血癥、腦積水。給予氧療、化痰、平喘、退熱、保護(hù)臟器、糾正離子紊亂等對(duì)癥支持治療入院后1-5天,考慮患者為老年、有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎,可能為混合菌感染??垢腥局委煟哼呃髁炙虬吞?.375g,q6h2023/4/924第24頁(yè)/共34頁(yè)
診治過(guò)程病程中體溫波動(dòng)在37.4-38.0℃,肺部聽(tīng)診左肺呼吸音弱,右肺呼吸音粗,可聞及散在濕羅音。后出現(xiàn)痰阻、肺不張等情況,遂行胸腔穿刺及微導(dǎo)管置入術(shù)引流胸腔積液,并行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗吸出大量膿性痰液,痰液行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。入院第6天,痰培養(yǎng)檢出大腸埃希菌,對(duì)哌拉西林他唑巴坦中度敏感,對(duì)美羅培南敏感,調(diào)整為美羅培南。同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,化痰及吸痰等,以保持呼吸道通暢??垢腥局委熃?日時(shí),體溫仍沒(méi)有明顯降低,考慮痰阻、肺不張直接制約了患者病情,但家屬不同意行氣管切開(kāi)。第14天,體溫持續(xù)在37.5-38.5℃,多次復(fù)查痰培養(yǎng),前3次均回報(bào)為大腸埃希菌,最后1次回報(bào)為嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌,結(jié)合呼吸科會(huì)診意見(jiàn)聯(lián)合應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦4.5g
q12h,環(huán)丙沙星0.2g
q12h,米諾環(huán)素0.1g
q12h,加強(qiáng)對(duì)肺部感染的控制,此間體溫下降,并逐漸恢復(fù)至正常。第21天肺部CT,顯示肺不張較之前范圍縮小,考慮纖維支氣管鏡肺泡灌洗有效。第26天,藥敏顯示大腸埃希菌及白假絲酵母菌,更換為對(duì)大腸埃希菌敏感性較好的美羅培南1g
q8h,針對(duì)真菌給予氟康唑100mg口服治療。第33天,生命體征平穩(wěn),體溫不高,痰培養(yǎng)回報(bào)為嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌??紤]暫停靜點(diǎn)抗生素,為鞏固治療,給予左氧氟沙星0.3g,q12h靜點(diǎn)至出院。2023/4/925第25頁(yè)/共34頁(yè)
藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程及用藥分析1.初始治療方案:有腦積水病史10余年,長(zhǎng)期臥床,存在慢性支氣管炎、腦積水后遺癥等基礎(chǔ)疾病,鼻飼飲食,常伴隨嗆咳、誤吸等的老年男性,可考慮為社區(qū)獲得性肺炎,常見(jiàn)的病原體是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等??紤]用青霉素加酶抑制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療,再結(jié)合藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。加強(qiáng)對(duì)皮疹、消化道、過(guò)敏反應(yīng)、血液系統(tǒng)變化的監(jiān)護(hù),因藥品含鈉,且體內(nèi)存在鈉-鉀泵等,故宜加強(qiáng)對(duì)鈉、鉀離子的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)對(duì)藥物敏感結(jié)果追蹤,及時(shí)考察細(xì)菌藥敏變遷。2.調(diào)整藥物方案:第6天,痰檢出大腸埃希菌(可確定為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶),對(duì)美羅培南敏感,調(diào)整用藥。但未見(jiàn)體溫明顯改變,痰阻、肺不張嚴(yán)重,多次行纖維支氣管鏡肺泡灌洗及胸腔積液引流等控制肺部疾病的進(jìn)展,家屬不同意行氣管切開(kāi)。體溫在37.5-38.5℃間波動(dòng),白細(xì)胞始終較高。第15天,基于美羅培南的療效不確,考慮可能有多重耐藥菌,結(jié)合會(huì)診意見(jiàn)更換為頭孢哌酮舒巴坦4.5g,q12h、環(huán)丙沙星0.2g,q12h、米諾環(huán)素0.1g,加強(qiáng)對(duì)肺部感染的控制(頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+環(huán)丙沙星針對(duì)多重耐藥菌,米諾環(huán)素針對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌)。體溫有所下降,但未見(jiàn)癥狀明顯改善。2023/4/926第26頁(yè)/共34頁(yè)第26天,痰培養(yǎng)連續(xù)回報(bào)為大腸埃希菌及白假絲酵母菌,更換為體外敏感度高的美羅培南聯(lián)合針對(duì)真菌的氟康唑口服治療,后左側(cè)肺部呼吸音明顯好轉(zhuǎn),仍可聞及大量痰鳴音,存在間斷發(fā)熱,考慮抗感染治療有效。3.對(duì)痰培養(yǎng)結(jié)果的判定和分析:第33天痰培養(yǎng)回報(bào)為嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌,考慮為長(zhǎng)期應(yīng)用碳青霉烯類抗生素篩選出來(lái)的,尚不能判定為致病菌,之前已經(jīng)針對(duì)性給以米諾環(huán)素口服。暫停美羅培南,氟康唑繼續(xù),關(guān)注病情變化。此后體溫基本恢復(fù)正常,考慮體內(nèi)細(xì)菌回到了平衡狀態(tài),致病性不強(qiáng),為鞏固抗感染治療效果,給予左氧氟沙星強(qiáng)化至出院。體溫不高,生命體征平穩(wěn),左側(cè)肺部呼吸音明顯好轉(zhuǎn),雖可聞及大量痰鳴音,考慮與其長(zhǎng)期進(jìn)食嗆咳,痰阻、肺不張的基礎(chǔ)疾病累積較深有關(guān),囑家屬注意給患者的營(yíng)養(yǎng)支持及吸痰等,住院40天后出院。2023/4/927第27頁(yè)/共34頁(yè)
討論治療過(guò)程系依據(jù)藥敏結(jié)果,調(diào)整抗生素的過(guò)程。培養(yǎng)出的產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌,多考慮與三代頭孢的廣泛應(yīng)用有關(guān)。耐藥監(jiān)測(cè)也提示產(chǎn)ESBLs的耐藥趨勢(shì)的逐年遞增。住院時(shí)間長(zhǎng)、激素的應(yīng)用、第三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用、侵入性操作(機(jī)械通氣、靜脈插管、留置導(dǎo)尿管)、病區(qū)衛(wèi)生情況、工作人員的無(wú)菌觀念及病人免疫功能低下都是產(chǎn)ESBLs菌株感染的重要因素。ESBLs主要由質(zhì)粒介導(dǎo),底物包括青霉素類、一、二代和三代頭孢(頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松)及單環(huán)類β-內(nèi)酰胺類抗生素(氨曲南)藥物,但對(duì)碳青霉烯、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗菌藥物和頭霉素類敏感,大多數(shù)產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)復(fù)合三代頭孢(如舒普深)敏感,故使用頭孢哌酮舒巴坦可對(duì)該菌有一定的療效。但不除外第一次和第二次更換美羅培南后,啟動(dòng)了某些耐碳青霉烯類藥物的機(jī)制致使碳青霉烯類藥物療效不甚顯著。《熱病》(第41版)推薦大腸桿菌(產(chǎn)CTX-MESBLs)對(duì)口服頭孢菌素、TMP-SMZ、氟喹諾酮耐藥者采用磷霉素、呋喃妥因、厄他培南治療,肺炎克雷伯菌(產(chǎn)ESBLs)可采用亞胺培南、美羅培南治療2023/4/928第28頁(yè)/共34頁(yè)
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