中國糖尿病防治指南《中國糖尿病防治指南》全國推項(xiàng)目指導(dǎo)組糖尿病的診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（ChineseDiabetesSociety,CDS)推薦在中國人中采用世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization,WHO)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)口服OGTT試驗(yàn)早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗(yàn)過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無需臥床從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血（用于診斷可僅取空腹及2小時(shí)血）立即或盡早分離血漿及測(cè)定血糖（不應(yīng)超過3小時(shí)）口服OGTT試驗(yàn)試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT推薦測(cè)定靜脈血漿葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖測(cè)定糖尿病診斷注意點(diǎn)在無高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過后復(fù)查糖尿病前期——糖調(diào)節(jié)受損（IGR）糖調(diào)節(jié)受損（IGR）有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（ImpairedFastingGlucose,IFG)及糖耐量受損(ImpairedGlucoseTolerance,IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。IFG及IGT可單獨(dú)或合并存在IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l負(fù)荷后2小時(shí)血糖mmol/l糖尿病的分型階段類型正常血糖高血糖正常糖耐量糖調(diào)節(jié)受損（IGT及/或IFG）糖尿病無需胰島素需胰島素以控制需胰島素以生存1型自身免疫性特發(fā)性2型胰島素抵抗為主胰島素分泌缺陷為主其他特殊類型妊娠糖尿病*部分患者可能需胰島素以維持生存病因分型與臨床階段的關(guān)系糖尿病分型：與以往的不同不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）及非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠逝謥喰腿焉锾悄虿〉亩x與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況妊娠糖尿?。℅DM）妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠）75gOGTT中所見任何程度的糖耐量異常（DM/IGR）產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型其他特殊類型糖尿病：八個(gè)亞型藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：Vacor（殺鼠劑）、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、-腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、-干擾素及其他感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他免疫介導(dǎo)的罕見類型：“僵人”綜合征、抗胰島素受體抗體及其他其他特殊類型糖尿病：八個(gè)亞型

伴糖尿病的其他遺傳綜合征:Down綜合征、Turner綜合征、Klinefeter綜合征,Wolfram綜合征、Friedrich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他MODY型糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)常染色體顯性遺傳，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者家族內(nèi)至少有一個(gè)患者起病于25歲以前確認(rèn)為糖尿病后初兩年無需用胰島素治療線粒體基因突變糖尿病母系遺傳女性患者傳遞給下代，男性患者不傳遞給下代起病早常伴神經(jīng)性耳聾，尚可有其他器官損害病程中常最終需用胰島素治療母系遺傳+突變檢測(cè)陽性-突變檢測(cè)陰性-+

+-+---+--++++2型糖尿病最多見：占糖尿病者中的90%左右中、老年起?。航鼇砬嗄耆艘嚅_始多見肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療糖尿病管理和教育《中國糖尿病防治指南》全國推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組糖尿病是一種復(fù)雜的慢性終身疾病，糖尿病的治療是一項(xiàng)長期并隨病程的進(jìn)展不斷調(diào)整的管理過程，它包括根據(jù)糖尿病的自然病程和病情及時(shí)調(diào)整糖尿病的治療方案糖尿病教育,以幫助患者掌握糖尿病自我管理的技巧糖尿病并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和治療糖尿病患者相關(guān)數(shù)據(jù)的系統(tǒng)管理

糖尿病管理和教育的組織參加糖尿病管理的相關(guān)人員內(nèi)分泌醫(yī)生糖尿病?？谱o(hù)士營養(yǎng)師眼科醫(yī)生心臟科醫(yī)生神經(jīng)科醫(yī)生腎科醫(yī)生婦產(chǎn)科醫(yī)生心理科醫(yī)生足醫(yī)其他醫(yī)務(wù)人員在政府和非政府組織工作的與糖尿病管理相關(guān)的人員糖尿病的治療《中國糖尿病防治指南》全國推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組

糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo)

糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分考慮到患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素綜合性的治療飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和藥物治療降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣

2型糖尿病控制目標(biāo)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0

生活方式的干預(yù)---飲食治療

飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重

飲食治療的目標(biāo)和原則控制體重在正常范圍內(nèi),保證青少年的生長發(fā)育單獨(dú)或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應(yīng)盡可能做到個(gè)體化熱量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白質(zhì)限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人

食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人妊娠的糖尿病患者應(yīng)注意葉酸的補(bǔ)充以防止新生兒缺陷鈣的攝入量應(yīng)保證1000~1500mg/天以減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性飲食治療的目標(biāo)和原則

運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)的益處加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺改善胰島素的敏感性改善血壓和血脂運(yùn)動(dòng)治療的原則適量、經(jīng)常性和個(gè)體化保持健康為目的的體力活動(dòng)每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等運(yùn)動(dòng)的安全性運(yùn)動(dòng)與血糖變化所有接受胰島素和促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均應(yīng)了解運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的急性影響中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后降低血糖的水平，增加發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性注意根據(jù)運(yùn)動(dòng)前后血糖的變化調(diào)整胰島素和促胰島素分泌劑的劑量和在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)中增加碳水化合物的攝入量高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后的一段時(shí)間內(nèi)增高血糖的水平并有能可造成持續(xù)性的高血糖，在1型糖尿病患者或運(yùn)動(dòng)前血糖已明顯增高的患者，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)還可誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒使用促胰島素分泌劑和注射胰島素的患者運(yùn)動(dòng)的時(shí)間應(yīng)在餐后一小時(shí)開始運(yùn)動(dòng)的安全性

運(yùn)動(dòng)的安全性運(yùn)動(dòng)與糖尿病的并發(fā)癥

有冠心病的患者發(fā)生心絞痛、心?；蛐穆墒С５奈ｋU(xiǎn)性增高增殖性視網(wǎng)膜病變的患有發(fā)生晶狀體出血的可能性增高神經(jīng)病變的患者發(fā)生下肢（特別是足部）外傷的危險(xiǎn)性增高

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分可被用來反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對(duì)治療方案的調(diào)整血糖水平的監(jiān)測(cè)可通過檢查血和尿來進(jìn)行，但血糖的檢查是最理想的監(jiān)測(cè)頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件監(jiān)測(cè)的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測(cè)血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖1-4次1型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測(cè)血糖3-4次伴發(fā)其他疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí),應(yīng)測(cè)定血、尿酮體

血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間每餐前餐后2小時(shí)睡前出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)如有空腹高血糖，應(yīng)檢測(cè)夜間的血糖

血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測(cè)的次數(shù)可更少血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到良好控制血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)

糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評(píng)價(jià)血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn)血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查一次HbA1c血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c平均血糖水平mg/dl糖化血紅蛋白水平%平均血糖估計(jì)值＝30.9×(糖化血紅蛋白值)－60.6糖化血紅蛋白每變化1%所對(duì)應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl.控制目標(biāo)需要調(diào)整治療糖化血清蛋白反映1-2周內(nèi)的血糖平均水平在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調(diào)整期等，糖化血漿蛋白可能更能準(zhǔn)確反映短期內(nèi)的平均血糖變化不能做為血糖控制的目標(biāo)

尿糖和尿酮體的監(jiān)測(cè)尿糖的監(jiān)測(cè)尿糖的監(jiān)測(cè)不能代替血糖的監(jiān)測(cè)尿糖陰性時(shí)應(yīng)依靠血糖監(jiān)測(cè)來了解血糖的變化情況尿糖的控制目標(biāo)應(yīng)為陰性尿酮體的監(jiān)測(cè)是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分糖尿病的治療--口服降糖藥

促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平雙胍類藥物:主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用

糖尿病的治療--口服降糖藥

-糖苷酶抑制劑:延緩腸道對(duì)淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮類藥物:屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項(xiàng)肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項(xiàng)三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費(fèi)-效益比尚有待評(píng)估嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案

糖尿病的治療—胰島素正常人胰島素素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌。基礎(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對(duì)葡萄糖需要間的平衡。餐時(shí)胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時(shí)吸收的葡萄糖的利用和儲(chǔ)存基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí)間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療胰島素注射時(shí)間早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或IA注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素；IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）有效作用時(shí)間（h）藥效持續(xù)時(shí)間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18長效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24預(yù)混胰島素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1雙峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1雙峰10-1614-182型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療在2型糖尿病病程的早期：當(dāng)血糖較高時(shí)采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時(shí)候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯(lián)合治療。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時(shí)，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時(shí)胰島素的治療方案同1型糖尿病2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療2型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑糖尿病急性并發(fā)癥《中國糖尿病防治指南》全國推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組糖尿病急性并發(fā)癥與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑＜病理生理＞脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓

酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴(yán)重缺乏乙酰乙酸↑+DKA治療胰島素小劑量（速效）胰島素安全、有效可按0.1u/Kg/小時(shí)開始，約4~6u/小時(shí)，血糖下降速度70~110mg/小時(shí)為宜，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量，尿酮體轉(zhuǎn)陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射DKA治療輸液是搶救DKA的重要措施。DKA者輸液量可按原體重的10%估計(jì)1000~2000ml/前4小時(shí)內(nèi)4000~5000ml/24小時(shí)內(nèi)DKA治療血糖>13.9mmol/L以上：可補(bǔ)生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測(cè)血鈉血糖<13.9mmol/L時(shí)：可過渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生DKA治療糾正電解質(zhì)：重點(diǎn)是補(bǔ)鉀治療補(bǔ)鉀總量：氯化鉀6~10克見尿補(bǔ)鉀血鉀≥6.0mmol/L或無尿時(shí)暫不補(bǔ)鉀DKA治療糾正酸堿失調(diào)輕中度DKA→胰島素+葡萄糖輸入多可糾正，僅當(dāng)血PH≤7.0時(shí)用小量碳酸氫鈉其他祛除誘因，治療伴發(fā)疾病DKA治療監(jiān)測(cè)血糖、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?每2小時(shí)一次，注意監(jiān)測(cè)尿糖；血、尿酮體及生命體征尿酮體轉(zhuǎn)陰后酌情延長間隔時(shí)間肝、腎功能，心電圖等相關(guān)檢查DKA預(yù)防提高對(duì)DKA癥狀的早期識(shí)別1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療2型糖尿病合理用藥，在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖；血、尿酮體等糖尿病患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖糖尿病高血糖高滲綜合征

利尿劑口渴中樞受損

限制液體攝入

脫水、低血鉀應(yīng)激激素分泌↑胰島素相對(duì)不足高血糖滲透性利尿血滲透壓↑糖尿病高血糖高滲綜合征輸液一般較DKA脫水更嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正脫水輸液種類：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低→生理鹽水血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素輸液量：早期液體補(bǔ)充十分重要（可按治療DKA方法），總補(bǔ)液量約占體重的10~12%糖尿病高血糖高滲綜合征胰島素：可按治療DKA方法，血糖不宜下降過快過低補(bǔ)鉀：可按治療DKA方法滲透壓不宜下降過快其他：去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥糖尿病高滲綜合征監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、生命體征，每2小時(shí)一次有條件尤其是伴有心功能不全時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓滲透壓下降至正常后延長間隔時(shí)間糖尿病高血糖高滲綜合征誘因及預(yù)防定期自我監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在相對(duì)合理范圍內(nèi)老年人保證足夠飲水對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡糖尿病患者需用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血鈉及滲透壓糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)—保證足夠水分?jǐn)z入乳酸酸中毒定義：體內(nèi)無氧酵解的代謝產(chǎn)物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各種原因?qū)е碌娜樗崴嶂卸痉Q為糖尿病乳酸酸中毒乳酸酸中毒誘因：糖尿病合并肝功能不全、腎功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰當(dāng)?shù)姆帽揭译p胍者，尤其是合并上述疾病時(shí)糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時(shí)糖尿病乳酸酸中毒診斷要點(diǎn)糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮體不顯著血pH＜7.35，血乳酸升高血乳酸＞1.8mmol/L增高血乳酸2-5mmol/L代償性酸中毒血乳酸＞5mmol/L可明確診斷陰離子間隙＞18mmol/L（無條件測(cè)血乳酸時(shí)，排除酮癥酸中毒、腎衰），計(jì)算公式為(血鉀+血鈉)-(血氯+血HCO3－)mmol/L

乳酸酸中毒治療監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒀樗?、電解質(zhì)、血糖等補(bǔ)液（避免用含乳酸的制劑）擴(kuò)容—糾正脫水、休克、排酸等?？捎蒙睇}水、膠體液、5%葡萄糖液，必要時(shí)可用血漿或全血等乳酸酸中毒補(bǔ)堿補(bǔ)堿盡早、充分是成功的關(guān)鍵。常用NaHCO3，根據(jù)pH監(jiān)測(cè)決定，每2小時(shí)測(cè)pH，當(dāng)pH到達(dá)7.2時(shí)暫停補(bǔ)堿治療（避免過量引起代謝性堿中毒）其他胰島素糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染等綜合治療乳酸酸中毒透析治療血液或腹膜透析—清除乳酸或引起乳酸酸中毒藥物，如苯乙雙胍預(yù)防嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)癥，尤其是苯乙雙胍，長期使用雙胍者要定期檢查肝、腎功能、心肺功能，如有不適宜者應(yīng)及時(shí)停藥糖尿病低血糖癥低血糖癥血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進(jìn)糖后可緩解低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)糖尿病低血糖癥常見類型反應(yīng)性低血糖：多發(fā)生在2型糖尿病早期或發(fā)病前，與胰島素分泌高峰延遲有關(guān)藥物性低血糖：可能發(fā)生低血糖的藥物糖尿病低血糖癥及時(shí)、有效、足夠長時(shí)間地急癥處理密切隨查，防止低血糖復(fù)發(fā)，有的需長達(dá)一周的處理，應(yīng)囑病人去除誘因血糖恢復(fù)、神志清楚后，要注意防止糖尿病惡化及酮癥酸中毒預(yù)防：糖尿病教育，特別是用胰島素治療的病人糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病《中國糖尿病防治指南》全國推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組目錄（一）糖尿病與血脂異常（二）糖尿病與高血壓（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并腦血管?。ㄎ澹┨悄虿⊙鄄。┨悄虿∧I?。ㄆ撸┨悄虿∩窠?jīng)病變（八）糖尿病胃腸病（九）糖尿病與口腔疾?。ㄊ┨悄虿∽銤兣c壞疽（十一）糖尿病骨關(guān)節(jié)病（十二）糖尿病勃起障礙（十三）糖尿病合并肺結(jié)核（一）糖尿病與血脂異常2型糖尿病血脂異常的表現(xiàn)甘油三酯升高高密度脂蛋白膽固醇降低小而密低密度脂蛋白膽固醇增加血脂異常的治療營養(yǎng)原則的主要內(nèi)容營養(yǎng)素建議

脂肪和油類25～30％飲食總熱卡飽和脂肪酸＜1/3脂肪和油類平衡單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸復(fù)合碳水化合物55～65％飲食總熱卡蛋白質(zhì)≤15％飲食總熱卡達(dá)到和保持理想體重亞太地區(qū)2型糖尿病政策組2002年制定血脂異常的治療調(diào)脂治療的選擇有冠心病或大血管疾病LDL-C≥2.60mmol/L

LDL-C2.6～3.35mmol/L

生活方式調(diào)整高LDL-C的治療無冠心病或大血管疾病生活方式調(diào)整+藥物治療首選他汀類，次選膽酸結(jié)合樹脂或非諾貝特

LDL-C≥3.35mmol/L美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦血脂異常的治療調(diào)脂治療的選擇高TG的治療：首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴(yán)格控制血糖可選擇TG在2.3～4.5mmol/L時(shí)開始藥物治療首選貝特類藥物，他汀類在治療高TG伴高LDL-C時(shí)有一定療效甘油三酯≥5.6mmol/L時(shí)，應(yīng)首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎低HDL-C血癥的治療：減輕體重、運(yùn)動(dòng)、禁煙和控制血糖煙酸類藥物能有效升高HDL-C，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，還可選用貝特類美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦血脂異常的治療高LDL-C合并TG的治療控制血糖他汀類藥物L(fēng)DL-C已達(dá)標(biāo)TG≥2.3mmol/L貝特類或與他汀類合用TG＞5.6mmol/L貝特類降低TG防止急性胰腺炎TG＜5.6mmol/L降低LDL-C調(diào)脂治療的選擇美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦（二）糖尿病與高血壓糖尿病合并高血壓的特點(diǎn)1型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病的概率估計(jì)達(dá)50%，心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444>2000255075100125150175200225250<120120-139收縮壓(mmHg)140-159160-179180-199非糖尿病(n=342,815)糖尿病(n=5,163)糖尿病合并高血壓的危害收縮壓和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中

心血管死亡率（每萬人年）治療治療目的減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官減少致死、致殘率，提高病人的生活質(zhì)量，延長壽命治療控制目標(biāo)一般控制目標(biāo)為血壓<130/80mmHg在老年人應(yīng)<140/90mmHg若24小時(shí)尿蛋白>1g，血壓應(yīng)<125/75mmHg糖尿病人應(yīng)當(dāng)從血壓>130/80mmHg開始干預(yù)開始治療后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓控制情況，以確保控制達(dá)標(biāo)治療非藥物治療戒煙減重節(jié)制飲酒限制鈉鹽優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)加強(qiáng)體力活動(dòng)緩解心理壓力治療藥物治療原則主張小劑量單藥治療，如無效采取聯(lián)合用藥，一般不主張超常規(guī)加量在控制達(dá)標(biāo)的同時(shí)，兼顧靶器官保護(hù)和對(duì)并發(fā)癥的益處避免藥物副作用，如對(duì)靶器官、代謝的不良影響治療降壓藥物適應(yīng)癥、禁忌癥及副作用藥物類型適應(yīng)癥禁忌癥副作用利尿劑心力衰竭老年人收縮期高血壓痛風(fēng)葡萄糖和血脂代謝異常陽痿電解質(zhì)紊亂阻滯劑心絞痛心肌梗塞后心動(dòng)過速哮喘或慢阻肺心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯血脂異常外周血管供血不足CCB心絞痛老年人收縮期高血壓外周血管疾病心臟傳導(dǎo)阻滯（維拉帕米或地爾硫卓）心力衰竭下肢水腫重度心衰（維拉帕米或地爾硫卓）ACEI心力衰竭左心室功能不全心肌梗塞后糖尿病腎病妊娠雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄高血鉀干咳電解質(zhì)紊亂ARB對(duì)ACEI有咳嗽反應(yīng)者余同ACEI同ACEI阻滯劑前列腺肥大心力衰竭雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄高血鉀體位性低血壓治療目前被推薦的聯(lián)合用藥方案包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與利尿劑鈣通道阻滯劑與β阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑利尿藥與阻滯劑糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化疾?。ㄈ┨悄虿『喜⒐谛牟。ㄋ模┨悄虿『喜⒛X血管病引起糖尿病心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素高血糖高血壓血脂異常吸煙微量白蛋白尿(三)糖尿病合并冠心病糖尿病是冠心病等危癥10年內(nèi)患CHD危險(xiǎn)20%患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高冠心病常見的臨床類型慢性穩(wěn)定型心絞痛急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死糖尿病合并冠心病的特點(diǎn)糖尿病是冠心病等危癥糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率糖尿病并發(fā)冠心病者高達(dá)70%以上約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的2-4倍糖尿病并發(fā)冠心病時(shí)病理改變較嚴(yán)重，其臨床表現(xiàn)、治療與預(yù)后與非糖尿病患者不盡相同慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點(diǎn)無禁忌癥時(shí)服阿司匹林75—300mg/日無禁忌癥時(shí)不論有無心肌梗死可應(yīng)用?-阻滯劑伴有左室收縮功能不全者宜應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制低密度脂蛋白膽固醇＞2.6mmol/L,可用他汀類調(diào)脂藥物慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點(diǎn)舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛若?-受體阻滯劑有禁忌癥時(shí)可聯(lián)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸鹽制劑必要時(shí)選用冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入必須強(qiáng)化血糖及糖化血紅蛋白到目標(biāo)值急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死急性冠狀動(dòng)脈綜合征無ST段抬高ST段抬高非ST段抬高心肌梗死急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期危險(xiǎn)分層心絞痛癥狀、體征12導(dǎo)心電圖心肌損傷的生化標(biāo)記物(肌鈣蛋白T或I，或測(cè)肌酸磷酸激酶）高敏C反應(yīng)蛋白其他炎癥指標(biāo)

發(fā)生死亡及非致死性心臟缺血事件的危險(xiǎn)程度評(píng)估：低危：無靜息痛和夜間痛心電圖正?；驘o變化高危：持續(xù)胸痛>20分鐘肺水腫，心絞痛伴有奔馬律、肺底啰音新出現(xiàn)二尖瓣返流性雜音或原有雜音改變、低血壓、ST段動(dòng)態(tài)改變≥1mv中危：非低危、非高危病人即屬于中危預(yù)后：心絞痛迅速加劇，原有心肌梗死及肌鈣蛋白T升高，高敏C反應(yīng)蛋白顯著升高提示預(yù)后較差糖尿病患者胸痛癥狀常不明顯，甚至無癥狀，但病理改變嚴(yán)重，都屬于中?；蚋呶２∪思毙怨跔顒?dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死處理：缺血治療：硝酸甘油，舌下含服、口噴或靜脈滴注?-阻滯劑，進(jìn)行性胸部不適無禁忌癥時(shí)靜脈滴注然后口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，糖尿病及左室收縮功能障礙者

血小板與抗凝治療：首選阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治療較非糖尿病患者降低死亡率較多抗凝藥物可選普通肝素、低分子肝素

急性冠狀動(dòng)脈綜合征經(jīng)皮冠脈形成術(shù)及冠脈搭橋術(shù)的選擇：

糖尿病患者多屬高危，冠狀動(dòng)脈常為彌漫性病變，2支或3支病變多見，首選冠脈搭橋術(shù)若為2支病變而無明顯前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經(jīng)皮冠脈形成術(shù)

糖尿病患者ST段抬高心肌梗死的

處理特點(diǎn)有溶栓適應(yīng)證時(shí)較非糖尿病患者得益更大首次經(jīng)皮冠脈形成術(shù)成功與非糖尿病患者相似，但再狹窄率及長期預(yù)后較非糖尿病差2支或3支冠狀動(dòng)脈病變更多選用冠脈搭橋術(shù)阿斯匹林、?-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用均較非糖尿病病人得益大（四）糖尿病合并腦血管病腦血管病腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變出血性腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等缺血性腦血管?。憾虝盒阅X缺血發(fā)作腦梗死栓塞性腦梗死血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死腦卒中：是指一組以突發(fā)的、局灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病糖尿病合并腦血管病的特點(diǎn)腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高，病情恢復(fù)慢臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷由于清晨血糖、血壓均有增高的趨勢(shì)，缺血性腦血管病易發(fā)生在睡眠及清晨缺血性腦血管病的臨床表現(xiàn)輕重不一，病情演變不盡相同缺血性和出血性腦卒中的鑒別非常重要鑒別高血糖是應(yīng)激反應(yīng)還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、糖尿病的特異性并發(fā)癥有一定參考價(jià)值實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查包括腦部CT（必要時(shí)腦MRI）、心電圖、血生化、全血計(jì)數(shù)、凝血項(xiàng)目檢查等急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GPIIb/IIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)0-3小時(shí)3-8小時(shí)8-48小時(shí)早期治療對(duì)重癥患者注意監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，控制體溫升高，防治感染，注意營養(yǎng)支持對(duì)高血壓的處理應(yīng)謹(jǐn)慎，避免使用容易迅速降壓的藥物腦梗死發(fā)病在3小時(shí)以內(nèi)，符合溶栓適應(yīng)證者，使用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑阿斯匹林抗血小板治療，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)抗凝治療，防止深靜脈血栓形成和肺栓塞防止和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療缺血性卒中引起的腦水腫早期治療對(duì)高血糖的處理在未確定有糖尿病或血糖結(jié)果報(bào)告之前，避免使用含糖液血糖明顯升高時(shí)要使用胰島素控制血糖理想的目標(biāo)是使血糖控制在＜16.6mmol/L，一般認(rèn)為應(yīng)將血糖控制在理想水平治療時(shí)注意監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，避免血糖波動(dòng)過大，防止低血糖發(fā)生（五）糖尿病眼病臨床表現(xiàn)和危害糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出現(xiàn)下列病變角膜異常虹膜新生血管視神經(jīng)病變青光眼白內(nèi)障糖尿病視網(wǎng)膜病變分型背景型：輕度：出血點(diǎn)和微動(dòng)脈瘤較少中度：出現(xiàn)棉絮斑和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常重度：靜脈串珠樣改變、視網(wǎng)膜局部毛細(xì)血管無灌注區(qū)累及多個(gè)象限增殖型：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管的增殖和纖維組織的增殖黃斑水腫：黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜增厚，水腫區(qū)內(nèi)有微動(dòng)脈瘤，周圍有硬性滲出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙跓晒鈭D糖尿病視網(wǎng)膜病變

硬性滲出與無灌注區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光圖治療治療目標(biāo)：最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和視力損傷制定隨診計(jì)劃：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診計(jì)劃

治療光凝固治療主要用于治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和臨床有意義的黃斑水腫臨床有意義的黃斑水腫是發(fā)生在黃斑中心凹1個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周圍500范圍視網(wǎng)膜水腫出現(xiàn)在中心凹500范圍治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療適應(yīng)癥不吸收的玻璃體積血牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離進(jìn)行性纖維血管增殖眼前段玻璃體纖維血管增殖紅血球誘導(dǎo)的青光眼黃斑前致密的出血等治療糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展加快，建議對(duì)白內(nèi)障手術(shù)前，眼底檢查尚能看到黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，先進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療如果晶體混濁嚴(yán)重，白內(nèi)障術(shù)后第二天應(yīng)檢查眼底，若存在黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，行全視網(wǎng)膜光凝治療采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療目前尚未證實(shí)有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物預(yù)防與治療采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療目前尚未證實(shí)有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物（六）糖尿病腎病糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期分期腎小球?yàn)V過率病理變化微量白蛋白尿或尿蛋白腎小球高濾過期增高腎小球肥大正常無臨床表現(xiàn)的腎損害期較高或正常系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚＜20μg/min早期糖尿病腎病期大致正常系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更明顯20～200μg/min臨床糖尿病腎病期減低腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化蛋白尿＞0.5g/d腎衰竭期嚴(yán)重減低腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿糖尿病腎病診斷早期糖尿病腎病糖尿病病史數(shù)年（常在6～10年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE達(dá)20～200μg/min或30～300mg/d或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g）臨床糖尿病腎病如果病史更長，尿蛋白陽性甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢查糖尿病腎病的預(yù)防措施積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應(yīng)服用盡量選用長效、雙通道排泄藥物從小量開始，時(shí)逐漸加量，服藥時(shí)間要久要密切觀察副作用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）患者不宜用此類藥物糖尿病腎病的治療對(duì)腎功能不全的治療延緩腎損害進(jìn)展：限制蛋白質(zhì)入量。每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用α酮酸-氨基酸制劑排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧血使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)及相關(guān)腎性骨病糖尿病腎病的治療對(duì)終末腎衰竭的治療血液透析、腹膜透析及腎移植注意：對(duì)糖尿病腎病終末腎衰竭病人開始透析要早糖尿病腎病開始透析的指征是：血清肌酐＞530μmol/L(6mg/dl)肌酐清除率＜15～20ml/min腎功能不全時(shí)糖尿病的治療胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用磺脲類藥：應(yīng)禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用雙胍類藥：應(yīng)禁用格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用α-糖苷酶抑制劑：腎功能不全時(shí)仍可服用(七)糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病概況糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)近60%～90%的病人通過神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變30%～40%的人無癥狀吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制復(fù)雜良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展糖尿病神經(jīng)病變的自然發(fā)展病程緩慢進(jìn)展型神經(jīng)病變與病程正相關(guān)，但與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)，隨著高血糖控制，代謝紊亂的糾正，神經(jīng)病變可自行部分或完全緩解與恢復(fù)，多見于2型糖尿病急劇進(jìn)展型多見于1型糖尿病，常在診斷后2~3年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化，常與高血糖、嚴(yán)重的代謝紊亂有關(guān)神經(jīng)病變分類按臨床表現(xiàn)可分二類亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢查或感覺神經(jīng)功能定量測(cè)定診斷，而臨床上病人常無感覺臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺與功能異常按所累及的神經(jīng)纖維種類不同又可分為臨床彌散性神經(jīng)病變（常同時(shí)有對(duì)稱性的感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變）局灶性神經(jīng)病變局部神經(jīng)病變好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管梗塞有關(guān)常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視也可累及單支迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動(dòng)等功能障礙動(dòng)眼神經(jīng)麻痹面神經(jīng)麻痹手肌萎縮彌漫性多神經(jīng)病變近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變緩慢或突然起病主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì)隨著病變的發(fā)展，由單側(cè)逐漸發(fā)展到雙側(cè)查體可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無力，但臀大肌、臀小肌及國繩肌腱相對(duì)完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮

遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見的，即可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈小纖維神經(jīng)病變急性痛性神經(jīng)病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對(duì)溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動(dòng)正常常同時(shí)合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙慢性痛性神經(jīng)病變常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后疼痛可持續(xù)半年以上對(duì)所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難神經(jīng)小纖維病變引起疼痛的機(jī)理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一大纖維神經(jīng)病變本體感覺、位置感覺、振動(dòng)感覺、溫度覺異常腱反射減弱或消失疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼感覺共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺四肢遠(yuǎn)端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺遠(yuǎn)端手、足間小肌群萎縮無力跟腱縮短呈馬蹄樣足由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）糖尿病性自主神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血管舒縮功能瞳孔、汗腺等臨床表現(xiàn)多種多樣心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變安靜時(shí)心率增快（＞90次/分），而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能加快臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓無痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭消化系統(tǒng)胃麻痹腸麻痹，便秘、麻痹性腸梗阻腸激惹：腹瀉甚至大便失禁腹瀉與便秘交替出現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁男性骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變還可引起陽萎與早泄汗腺與周圍血管出汗異常：患者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無汗，干裂，而上半身大量出汗血管的舒張與收縮幅度減少，血管運(yùn)動(dòng)緊張性減弱動(dòng)、靜脈分流開放，周圍皮膚血流量增加、靜脈及毛細(xì)血管床擴(kuò)張、壓力升高，周圍皮膚水腫瞳孔瞳孔縮小對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，對(duì)代謝的影響對(duì)低血糖感知減退或無反應(yīng)自行從低血糖中恢復(fù)的過程延長糖尿病神經(jīng)病變的診斷感覺神經(jīng)功能檢查體格檢查用128HZ的音叉敲打后置放于患者踝關(guān)節(jié)處，檢查患者對(duì)音叉振動(dòng)的感覺用棉花捻成細(xì)長形狀輕輕劃過患者皮膚（特別是足底）檢查患者的輕觸覺，或用單尼龍絲進(jìn)行觸覺半定量檢查讓患者平臥閉目回答自己哪一個(gè)足趾被拔動(dòng)或是否感到足趾被拔動(dòng)，以檢查患者的本體感覺用冷或溫?zé)岬奈矬w比如金屬塊或溫?zé)岬拿?，放在皮膚上檢查患者對(duì)冷、熱的感覺用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對(duì)針刺感覺肌電圖電生理檢查感覺和震動(dòng)覺測(cè)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能檢查體格檢查檢查患者四肢活動(dòng)的靈活性、協(xié)調(diào)性、步態(tài)查看有無肌肉萎縮檢查膝腱跟鍵反射是否存在電生理檢查行肌電圖檢查不同肌肉中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與潛伏期

自主神經(jīng)功能檢查靜息時(shí)心率測(cè)定：>90次/分深呼吸時(shí)心率變化：平均每分鐘做深呼吸6次，同時(shí)描記心電圖，計(jì)算深呼吸時(shí)最大與最小心率之差，正常應(yīng)≥15次/分，心臟自主神經(jīng)病變時(shí)≤10次/分瓦氏試驗(yàn)：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內(nèi)吹氣達(dá)40mmHg壓力的速度吹氣同時(shí)描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應(yīng)≥1.21，心臟自主神經(jīng)病變者≤1.1握拳試驗(yàn)：持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測(cè)血壓，正常人收縮壓升高≥16mmHg，如收縮壓升高≤10mmHg，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變體位性低血壓：先測(cè)量安靜時(shí)臥位血壓，然后囑患者立即站立，于3分鐘內(nèi)快速測(cè)量血壓，如收縮壓下降≥30mmHg（正常人≤10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降＞11-29mmHg為早期病變24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓B超測(cè)量膀胱內(nèi)殘余尿量，如排尿后殘余尿量＞100ml可診斷有尿潴留經(jīng)皮血流量測(cè)定：皮膚加溫至45℃，再降低至35℃或用力握拳時(shí)皮膚血流量變化很小經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，皮膚自主神經(jīng)病變時(shí)氧分壓升高神經(jīng)活檢糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變治療的目標(biāo)緩解癥狀預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化病因治療糾正高血糖及其他代謝紊亂已有嚴(yán)重神經(jīng)病變的糖尿病人，應(yīng)采用胰島素治療，這是因?yàn)橐葝u素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營養(yǎng)因子，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用對(duì)癥治療止痛：慢心律、三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等辣椒素膏體位性低血壓預(yù)防為主下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪嚴(yán)重的體位性低血壓者可口服氟氫考的松禁止使用擴(kuò)張小動(dòng)脈的降壓藥降壓藥劑量以站位血壓為準(zhǔn)，而不能以臥位血壓為達(dá)標(biāo)血壓胃輕癱少食多餐，減少食物中脂肪含量口服胃復(fù)安、多潘立酮腹瀉對(duì)癥處理膀胱自主神經(jīng)病變可用甲基卡巴膽鹼，α1受體阻滯劑治療有嚴(yán)重尿潴留的年青患者應(yīng)學(xué)會(huì)自行消毒外陰后導(dǎo)尿老年人可通過外科手術(shù)膀胱造瘺（八）糖尿病胃腸病臨床表現(xiàn)糖尿病胃腸病變十分常見，可見于3/4以上的糖尿病患者咽下困難和燒心：與周圍和自主神經(jīng)病變相關(guān)惡心、嘔吐：惡心、嘔吐常伴隨體重下降和早飽腹瀉：糖尿病性腹瀉有如下特點(diǎn)多為慢性，可以很重可發(fā)生于任何時(shí)間可以是發(fā)作性的便秘：通常是間歇性的，可以與腹瀉交替出現(xiàn)慢性上腹痛：由于膽囊結(jié)石或腸缺血

糖尿病胃腸病的治療要點(diǎn)糖尿病胃輕癱：控制血糖、代謝紊亂，給予胃腸動(dòng)力藥糖尿病合并腹瀉或便失禁對(duì)因治療：小腸細(xì)菌過度繁殖，口服廣譜抗生素胰酶缺乏：長期補(bǔ)充胰酶大便失禁：生物反饋技術(shù)重新訓(xùn)練直腸的感覺膽酸吸收不良：消膽胺脂或洛派丁胺機(jī)制不清的：洛派丁胺、可樂定或生長抑素糖尿病性便秘：增加膳食纖維的攝入，生物反饋技術(shù)，胃腸動(dòng)力藥，瀉藥

（九）糖尿病與口腔疾病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)糖尿病易引起牙石、牙齦炎,齲齒發(fā)病率顯著增加糖尿病與牙周病的關(guān)系密切，齦緣出現(xiàn)肉芽腫及牙周袋形成，牙齒易松動(dòng)、脫落齲齒和牙周組織發(fā)生感染極易波及頜骨及頜周軟組織口腔干燥癥是糖尿病患者口腔常見癥狀(十)糖尿病足潰瘍與壞疽足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫(yī)療花費(fèi)的主要原因盡早地識(shí)別和正確地處理糖尿病足的危險(xiǎn)因素可以有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢的發(fā)生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國平均費(fèi)用為25000美元，瑞典43000美元糖尿病足病變的分類和分級(jí)

糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。常用的分級(jí)方法為Wagner分級(jí)法糖尿病足潰瘍和壞疽的原因

神經(jīng)病變血管病變感染糖尿病足的Wagner分級(jí)法分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍1級(jí)表面潰瘍，臨床上無感染2級(jí)較深的潰瘍，常合并軟組織炎3級(jí)深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。5級(jí)全足壞疽。識(shí)別糖尿病足的危險(xiǎn)因素糖尿病病程超過10年男性高血糖未得到控制合并心血管病變合并腎臟、眼底病變合并周圍神經(jīng)病足底壓力改變周圍血管病變以往有截肢史足的檢查所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查一次足評(píng)估保護(hù)性感覺足的結(jié)構(gòu)和力學(xué)有否異常有否血管病變皮膚是否正常有高危因素的患者更要定期隨訪感覺的評(píng)估手段尼龍絲檢查觸覺音叉震動(dòng)覺感覺閾值測(cè)定（如TSA-II感覺測(cè)定儀）特殊情況下可能需要接受肌電圖檢查周圍血管皮膚溫度足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、膕動(dòng)脈搏動(dòng)踝肱動(dòng)脈指數(shù)（ABI）血管超聲血管造影踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)計(jì)算方法為踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓正常比值>1.0<0.6，下肢有嚴(yán)重的阻塞性病變偶爾，有明顯下肢動(dòng)脈病變者，踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)是正常的神經(jīng)病變引起足部肌肉萎縮和壓力失衡足趾外翻Charcot關(guān)節(jié)病所致關(guān)節(jié)畸形糖尿病有關(guān)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限足部感染表淺的感染金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫多種需氧的G+細(xì)菌、G-桿菌如大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬、厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致探針探查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎取潰瘍底部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)X平片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體—深部感染平片上見到骨組織被侵蝕—骨髓炎糖尿病足的治療基礎(chǔ)病治療盡量使血糖、血壓正常神經(jīng)性足潰瘍的治療處理的關(guān)鍵是通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達(dá)到改變患者足的局部壓力根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來決定潰瘍的換藥的次數(shù)和局部用藥采用一些生物制劑或生長因子類物質(zhì)治療難以治愈的足潰瘍。適當(dāng)?shù)闹委熆梢允?0%的神經(jīng)性潰瘍愈合缺血性病變的處理內(nèi)科治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物外科治療，血管重建手術(shù)，如血管置換、血管成形或血管旁路術(shù)介入治療壞疽患者在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)改善者，才考慮截肢控制感染多學(xué)科的協(xié)作--預(yù)防糖尿病足病變糖尿病?？谱o(hù)士糖尿病知識(shí)的普及教育足病醫(yī)生隨訪患者的足并進(jìn)行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識(shí)的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套?？漆t(yī)生加強(qiáng)糖尿病的控制糖尿病足保護(hù)教育的基本原則了解糖尿病足的危險(xiǎn)因素控制或消除這些危險(xiǎn)因素如何來應(yīng)付一些特殊的情況如何來保護(hù)自己的足什么情況下應(yīng)及時(shí)看醫(yī)生等(十一)糖尿病骨關(guān)節(jié)病糖尿病骨關(guān)節(jié)病的防治糖尿病會(huì)加速骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。與正常人相比，糖尿病患者的大小骨關(guān)節(jié)病更常見、更嚴(yán)重糖尿病骨關(guān)節(jié)病指的是作為晚期并發(fā)癥發(fā)生的糖尿病融骨性變化，通常累及膝與踝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)，主要是由于神經(jīng)病變所致有一些關(guān)節(jié)病以感染為突出表現(xiàn)，有時(shí)易與骨髓炎相混淆糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率約有0.1-0.4%的糖尿病患者并有骨關(guān)節(jié)病，年齡分布從20歲以下直至79歲，高發(fā)的年齡段為50歲-59歲糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率隨糖尿病病期延長而增加，無性別差異，已報(bào)告的病例中有73%的患者病期超過10年大多數(shù)患者屬1型糖尿病，只有10%左右的患者為2型糖尿病骨關(guān)節(jié)病更容易發(fā)生于應(yīng)該用胰島素治療而實(shí)際上長期口服降糖藥的患者糖尿病骨關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)最受影響的關(guān)節(jié)依次跖趾關(guān)節(jié)（31.5%）跗跖關(guān)節(jié)（27.4%）跗骨（21.8%）踝關(guān)節(jié)（10.2%）趾間關(guān)節(jié)（9.1%）跖趾關(guān)節(jié)是最容易累及的，多關(guān)節(jié)同時(shí)累及也較常見有時(shí)雙足同時(shí)累及，但是病情程度可不一致糖尿病骨關(guān)節(jié)病的臨床癥狀可很輕微，而X線檢查發(fā)現(xiàn)病情已很嚴(yán)重許多患者在出現(xiàn)嚴(yán)重的骨病后才到醫(yī)院就診臨床表現(xiàn)以及有關(guān)的軟組織損傷可以分為四類神經(jīng)病變有軟組織潰瘍的皮膚病變關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)腫脹和畸形糖尿病骨關(guān)節(jié)病的治療治療取決于基礎(chǔ)的致病因素首選保守治療充分地控制糖尿病是治療的前提臥床休息和減輕足受到的壓力如有炎癥，需要做微生物培養(yǎng)和選用廣譜抗菌素采用二磷酸鹽治療Charcot關(guān)節(jié)病正在進(jìn)一步觀察之中即使有較廣泛的骨組織破壞，或骨畸形或X線表現(xiàn)已經(jīng)到了較嚴(yán)重階段，病變?nèi)匀挥锌赡苓_(dá)到愈合預(yù)后是好的，通常不需用外科治療

糖尿病骨關(guān)節(jié)病的預(yù)防加強(qiáng)檢查和防止發(fā)生骨關(guān)節(jié)病的宣傳教育，采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧┨悄虿」顷P(guān)節(jié)病危險(xiǎn)因素為病期長、長期血糖控制差、有眼底病、神經(jīng)病、腎臟病并發(fā)癥，尤其是并有足畸形如下肢或足肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點(diǎn)的皮膚增厚，足皮膚不出汗、有周圍血管病變的體征如足發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮等預(yù)防措施包括強(qiáng)調(diào)足部衛(wèi)生、穿合適的鞋襪，如有骨關(guān)節(jié)畸形需要穿特制的鞋和/或采用特殊的鞋墊，要謹(jǐn)慎地修除足底明顯增厚的胼胝，力求平衡整個(gè)足部壓力，避免局部受壓過多。對(duì)于足部感覺缺失的患者要強(qiáng)調(diào)避免外傷如燙傷、刺傷等。盡可能地防止足部皮膚感染，例如，認(rèn)真地處理糖尿病足部的皮膚大皰（十二）糖尿病勃起障礙勃起障礙的定義及病因定義：獲得和/或維持足以達(dá)到滿意性行為能力的喪失糖尿病勃起障礙的致病原因糖尿病勃起障礙是多因素綜合作用的結(jié)果糖尿病自主神經(jīng)病變血管因素血糖因素抑郁和焦慮其他因素糖尿病勃起障礙的診斷糖尿病勃起障礙的診斷：根據(jù)近6個(gè)月內(nèi)的情況評(píng)估，采用勃起功能國際問卷（ⅡEF-5）評(píng)分，總分>21為正常，≤21分診斷存在勃起障礙糖尿病勃起障礙的治療糖尿病勃起障礙的治療性心理治療：伴有心理障礙者需要心理治療雄激素補(bǔ)充治療：對(duì)于血清睪酮水平降低的糖尿病勃起障礙患者，可以考慮睪酮補(bǔ)充治療口服藥物：西地那非、曲唑酮、阿樸嗎啡等局部應(yīng)用藥物：前列腺素E1、罌粟堿和/或酚妥拉明真空負(fù)壓裝置陰莖假體植入（十三）糖尿病合并肺結(jié)核糖尿病合并肺結(jié)核的

臨床表現(xiàn)特點(diǎn)糖尿病病人容易發(fā)生結(jié)核菌感染，其中以肺結(jié)核較為多見，并發(fā)肺結(jié)核的機(jī)會(huì)較正常人高3～5倍以先患糖尿病而后發(fā)生肺結(jié)核者多見多先有體重下降，原先控制穩(wěn)定的血糖出現(xiàn)波動(dòng)糖尿病并發(fā)肺結(jié)核者咯血較多見痰結(jié)核菌陽性者多X線表現(xiàn)以干酪病變最為多見治療要點(diǎn)要兩者兼顧，協(xié)同治療對(duì)輕癥病人，除抗結(jié)核治療外，可以采用飲食控制與口服降糖藥治療對(duì)肺結(jié)核病變廣泛，有結(jié)核中毒癥狀者，需用胰島素控制糖尿病，飲食控制不宜過嚴(yán)肺結(jié)核的治療可采用標(biāo)準(zhǔn)治療方案，療程1.5～2年，近提出6個(gè)月短程療法要注意抗結(jié)核藥的副作用特殊情況下糖尿病的管理《中國糖尿病防治指南》

全國推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組糖尿病與妊娠妊娠期間糖尿病的分類糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者妊娠糖尿?。涸谌焉锲陂g發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠高血糖的危害對(duì)母親的危害：可能加速并發(fā)癥，尤其是眼底及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展對(duì)胎兒的危害：增加新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時(shí)發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險(xiǎn)）和新生兒低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備

計(jì)劃妊娠病史和體檢糖尿病的病程急性并發(fā)癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖慢性并發(fā)癥：大、小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變?cè)敿?xì)的糖尿病治療情況其他伴隨疾病和治療情況月經(jīng)、生育、節(jié)育史家庭和工作單位的支持情況受孕前準(zhǔn)備開始口服葉酸停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖停用他汀類藥物嚴(yán)格將血壓控制在<130/80mmHg。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為甲基多巴、鈣離子拮抗劑受孕前準(zhǔn)備嚴(yán)格控制血糖、加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。將血糖控制在空腹血糖（毛細(xì)血管全血）在70-110mg/dl之間；餐后血糖在90-140mg/dl之間檢查有無視網(wǎng)膜病變并對(duì)視網(wǎng)膜病變加強(qiáng)治療加強(qiáng)糖尿病教育戒煙妊娠期間糖尿病管理盡早確定是否妊娠，盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理。每1-2周應(yīng)就診一次針對(duì)妊娠婦女的糖尿病教育密切監(jiān)測(cè)血糖譜。血糖控制的目標(biāo)是正常的毛細(xì)血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以內(nèi)。尤其要避免酮癥的發(fā)生。如血糖高于正常上限,應(yīng)考慮開始胰島素治療妊娠期間糖尿病管理飲食計(jì)劃：應(yīng)有利于保證孕婦和胎兒營養(yǎng)但又能控制孕婦的體重每3個(gè)月進(jìn)行一次眼底檢查并做相應(yīng)治療加強(qiáng)胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù)，常規(guī)超聲波檢查了解胎兒發(fā)育情況如無特殊情況，按預(yù)產(chǎn)期分娩；分娩時(shí)盡量采用陰道分娩分娩時(shí)和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，保持良好的血糖控制分娩后糖尿病的管理分娩后數(shù)日內(nèi)胰島素的用量會(huì)明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè)，適時(shí)減少胰島素用量，避免低血糖多數(shù)妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰島素，且無須口服降糖藥分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周作OGTT重新評(píng)估血糖代謝情況并進(jìn)行終身隨訪部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成為永久性的1型或2型糖尿病健康教育糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問題視網(wǎng)膜病變：可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預(yù)防性眼底光凝治療可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的危險(xiǎn)性糖尿病腎?。喝焉锟稍斐蓵簳r(shí)的腎功能減退或永久性的損害高血壓：妊娠高血壓可加重妊娠婦女已有的糖尿病并發(fā)癥。應(yīng)在妊娠期間嚴(yán)格控制血壓糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問題神經(jīng)病變：胃輕癱、尿潴留、對(duì)低血糖反應(yīng)性降低、體位性低血壓將增加妊娠期糖尿病管理的難度心血管病變：如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加死亡的危險(xiǎn)性。應(yīng)在妊娠前仔細(xì)檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理糖尿病人圍手術(shù)期管理手術(shù)與糖尿病有些手術(shù)與糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)糖尿病患者手術(shù)所造成的主要并發(fā)癥為感染和心血管事件，術(shù)前應(yīng)對(duì)糖尿病患者的健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估，并在圍手術(shù)期保持良好的血糖控制術(shù)前管理手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：術(shù)前盡量使血糖達(dá)到良好控制。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或餐后2小時(shí)血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變手術(shù)日的處理飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時(shí)可使用葡萄糖加胰島素治療方案恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療手術(shù)日的處理接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素手術(shù)當(dāng)天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時(shí)，餐前皮下注射胰島素1小時(shí)后可停用輸液

手術(shù)日的處理血糖及尿酮體的監(jiān)測(cè)大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管葡萄糖一次血糖應(yīng)控制在110-180mg/dl應(yīng)監(jiān)測(cè)尿酮體術(shù)后管理術(shù)后要盡早對(duì)心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評(píng)估兒童和青少年糖尿病

兒童糖尿病的種類主要是1型糖尿病，但近年來由于肥胖兒童的增多，2型糖尿病的發(fā)病率也在逐年增加1型糖尿病病因：在遺傳易感基因的基礎(chǔ)及外界環(huán)境因素作用下（最常見的為病毒性感染），引發(fā)機(jī)體自身免疫功能紊亂,導(dǎo)致胰島β細(xì)胞的損傷和破壞而致我國兒童青少年1型糖尿病的發(fā)病率為0.6/10萬左右，屬低發(fā)病區(qū)。但由于我國人口基數(shù)大，故絕對(duì)數(shù)字并不少臨床表現(xiàn)起病較急,常因感染或飲食不當(dāng)誘發(fā)起病,可有家族史典型者有多尿、多飲、多食和消瘦等三多一少癥狀約20～40%患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診不典型隱匿發(fā)病患兒多表現(xiàn)為疲乏無力、遺尿、食欲可降低治療方案及原則治療目的：降低血糖、消除癥狀,預(yù)防、延緩各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生,提高生活質(zhì)量,使糖尿病兒童能與正常兒童一樣生活、健康成長胰島素治療：兒童1型糖尿病一經(jīng)確診常需終生依賴外源性胰島素替代治療。胰島素治療要注意個(gè)體化治療方案及原則飲食治療

計(jì)劃飲食，控制總熱量，但要保證兒童正常生長發(fā)育的需要均衡膳食，保證足夠營養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)的供應(yīng)，避免高糖高脂食物，高纖維素食物，烹調(diào)清淡定時(shí)定量，少量多餐注意進(jìn)正餐和加餐的時(shí)間與胰島