醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則1第1頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則倫理學(xué)的基本原則是指一些一般性指導(dǎo)原則，這些原則被作為倫理學(xué)規(guī)定和評估人類行為的基本理由。國際公認(rèn)“自主、不傷害、行善與正義”是最核心的內(nèi)容。2第2頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則是指醫(yī)學(xué)道德的最一般的道德原則，是構(gòu)建醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的最根本、最一般的道德根據(jù)，貫穿在醫(yī)學(xué)道德體系的始終。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則是不傷害原則、有利原則、尊重原則、公正原則。3第3頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三一、不傷害原則（一）不傷害原則的含義不傷害原則，也可稱有利無傷原則。所謂不傷害，是指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，不使病人受到不應(yīng)有的傷害。醫(yī)療技術(shù)本身存在兩重性。4第4頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三患者雅各斯，49歲，英國人。患者出生20個(gè)月，突然出現(xiàn)呼吸窒息現(xiàn)象。送入醫(yī)院后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)氣管壁上長出一顆息肉，阻礙呼吸。醫(yī)生通過外科手術(shù)把息肉切除。術(shù)后2周，息肉再度長出，結(jié)果又進(jìn)行了第2次手術(shù)。但息肉重生問題仍然無法根治。在其1~5歲的五年里，每隔2周接受一次切除術(shù)。在二戰(zhàn)期間，因麻醉藥缺乏，在未經(jīng)麻醉的情況下手術(shù)。患者疼痛不已，嚎叫聲震撼醫(yī)院。在第2次手術(shù)時(shí)還做了氣管切開術(shù)，在喉部開了一個(gè)小孔，插入一條膠管，使他能呼吸。但患兒無法發(fā)生，變成了啞巴。20歲時(shí)，一邊肺葉感染，于是又做了肺側(cè)切除術(shù)。至49歲時(shí)，他先后一共接受了324次手術(shù)，成為世界上接受手術(shù)最多的人，《海外文摘》稱他是“最痛苦”的人。5第5頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三在目前的醫(yī)療實(shí)踐活動中，任何醫(yī)療措施都是與病人的健康利益及醫(yī)療傷害相伴而來的。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實(shí)踐活動中應(yīng)該樹立不傷害的醫(yī)療理念，恪守不傷害的道德原則，一切考慮是否對病人有利，把醫(yī)療的傷害性降低到最小限度，做到以最小的損傷代價(jià)獲取病人最大的利益。6第6頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三不傷害原則的真正意義在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員為病人高度負(fù)責(zé)、保護(hù)病人健康和生命，努力使病人避免受到不應(yīng)有的傷害。7第7頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三有意傷害與無意傷害可知傷害與意外傷害可控傷害與不可控傷害責(zé)任傷害與非責(zé)任傷害8第8頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三有意傷害是由于醫(yī)務(wù)人員及其不負(fù)責(zé)任，拒絕給病人必要的診治、搶救；或出于增加收入等私利，為病人濫施不必要的診治手段所直接造成的故意傷害。無意傷害是醫(yī)務(wù)人員實(shí)施正常診治中導(dǎo)致的間接傷害。可知傷害是醫(yī)務(wù)人員知曉的不可避免的傷害。意外傷害是醫(yī)務(wù)人員無法預(yù)先知曉的對病人的傷害。9第9頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三可控傷害是醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過努力可以降低，甚至杜絕的傷害。不可控傷害是超出醫(yī)務(wù)人員控制能力的傷害責(zé)任傷害是指有意傷害以及雖然無意但屬可知、可控而未加認(rèn)真預(yù)防與控制的傷害非責(zé)任傷害意外傷害、雖可知但不可控的傷害10第10頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三不傷害原則要求：1、堅(jiān)決杜絕有意和責(zé)任傷害2、防范無意但可知的傷害以及意外傷害的出現(xiàn)3、把可控傷害控制在最低限度內(nèi)11第11頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三黃帝內(nèi)經(jīng)：征四失、疏五過天覆地載，萬物悉備，莫貴于人12第12頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三（二）不傷害原則的道德要求對技術(shù)的運(yùn)用和醫(yī)療行為的選擇必須恪守不傷害原則。1．不濫施輔助檢查不傷害原則要求醫(yī)務(wù)人員努力做到：不做無關(guān)的輔助檢查，不做弊大于利的輔助檢查。2．不濫用藥物在藥物治療中，要杜絕濫用藥物給病人造成傷害。3．不濫施手術(shù)醫(yī)務(wù)人員必須權(quán)衡手術(shù)治療與非手術(shù)治療的利弊及其界線，掌握手術(shù)治療的適應(yīng)癥，防止濫施手術(shù)給病人帶來不必要的傷害。13第13頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三據(jù)北京藥學(xué)研究所藥物不良反應(yīng)調(diào)查組對北京市四所聾啞學(xué)校、北京耳鼻喉研究所康復(fù)室、聾啞兒童門診部病兒中的1039例聾啞患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因應(yīng)用氨基糖甙類抗生素引起聾啞者竟有618人，占59.5%。其中，70年代出生的719人中，藥物致聾的有422人，占58.7%，這些人中因鏈霉素致聾的有217人，占51.4%；多種抗生素聯(lián)合致聾的139人，占32.9%，以鏈霉素和各種抗生素聯(lián)合用藥中毒的比例最大。80年代出生的320人，其中藥物致聾的有196人，占61.3%。這些人中慶大霉素中毒的90人，占45.9%；多種抗生素聯(lián)合致聾的63人，占32.1%。80年代以慶大霉素及聯(lián)合用藥最為突出。嚴(yán)格掌握氨基糖甙類抗生素的適應(yīng)癥，當(dāng)前已成為臨床和門診中重要問題。14第14頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三二、有利原則（一）有利原則的含義有利原則始終是一條最基本的和最重要的道德原則，它要求人們在醫(yī)學(xué)活動中，恪守這樣一個(gè)道德信條：把有利于病人健康放在第一位，切實(shí)為病人謀利益。15第15頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三（二）有利原則的主要要求有利原則的基本精神是利他、助人。這一精神實(shí)質(zhì)要求從業(yè)人員善待生命、善待病人、善待社會?，F(xiàn)在，有利于病人已成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)第一位的、最高的倫理原則。16第16頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三有利原則體現(xiàn)在:1、樹立全面利益觀，科學(xué)全面的思考以病人健康利益為核心的病人利益；2、提供最優(yōu)服務(wù)，努力使病人受益，包括預(yù)防疾病和損傷、促進(jìn)和維持健康，照料那些不能治愈的病人，提高病人的生活質(zhì)量、追求安祥死亡；3、努力預(yù)防或減少難以避免的傷害4、全面權(quán)衡利害得失，選擇受益最大、傷害最小的醫(yī)療決策5、堅(jiān)持公益原則，將有利于病人同有利于社會公益結(jié)合起來17第17頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三有利原則要求醫(yī)務(wù)人員的行為對病人確有助益，為此，醫(yī)務(wù)人員的行為要與解除病人的痛苦有關(guān)；醫(yī)務(wù)人員的行為可能解除或減輕病人的痛苦；醫(yī)務(wù)人員的行為對病人利害共存時(shí)，要使行為給病人帶來最大的益處和最小的傷害；醫(yī)務(wù)人員的行為是使病人受益而不會給他人帶來太大的傷害。18第18頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三如何區(qū)分不傷害原則與有利原則1、前者消極地禁止，后者要求積極的作為2、前者要求無條件的遵守，后者并不要求禁止3、前者為法律上禁止某種行為提供道德上的理由，后者卻極少為法律懲罰某個(gè)人不遵守規(guī)則提供道德上的辯護(hù)19第19頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三紅十字的含義：白十字:

患者四顆紅心:

愛心責(zé)任心耐心細(xì)心20第20頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三三、尊重原則（一）尊重原則的含義尊重原則又可稱尊重自主原則內(nèi)容包括尊重病人的人格和尊嚴(yán)，尊重病人的生命和生命價(jià)值，尊重病人的權(quán)利等。尊重原則可以延伸為被廣泛使用的自主原則或病人自主原則，寬容原則也源于尊重自主原則。21第21頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三（二）尊重原則的基本要求1．尊重患者的人格2．尊重患者的自主選擇權(quán)3．尊重患者的隱私權(quán)

22第22頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三1、尊重病人的人格人格權(quán)是一個(gè)人生下來即享有并受到法律、道德肯定和保護(hù)的權(quán)利；在我國，主要包括：1、生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)、人格尊嚴(yán)權(quán)、人身自由權(quán)；2、隱私權(quán)或其他人格利益3、人去世后仍享有的姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)、遺體權(quán)4、具有人格象征意義的特定紀(jì)念物品的財(cái)產(chǎn)權(quán)23第23頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三尊重病人的人格尊嚴(yán)1、患者除了疾病，他與一般人沒有任何區(qū)別，因而享有一般人現(xiàn)有的權(quán)利。2、病人身體應(yīng)受尊重3、病人的風(fēng)俗習(xí)慣應(yīng)受尊重。4、病人不應(yīng)受到慢待24第24頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三病人的隱私隱私是指病人與公共利益、群體利益無關(guān)，病人不愿意他人知道的或他人不便知道的個(gè)人信息，病人不愿他人干涉或他人不便干涉的個(gè)人私事，以及病人不愿他人侵入或他人不便侵入的個(gè)人領(lǐng)域。25第25頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三隱私包括:1、身體秘密2、私人空間3、個(gè)人事實(shí)：信息4、私人生活26第26頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三隱私權(quán)包括：1、隱私隱瞞權(quán)2、隱私利用權(quán)3、隱私維護(hù)權(quán)4、隱私支配權(quán)27第27頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三自主原則自主原則即尊重病人的自主性，保證病人在能夠理性的選擇診治決策時(shí)的自主選擇。病人自主選擇權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，是自主原則的核心內(nèi)容。28第28頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三自主選擇權(quán)是指：1、病人有權(quán)根據(jù)自己的醫(yī)療需求，自主選擇醫(yī)生，享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；2、有權(quán)根據(jù)自己對疾病的認(rèn)知和理解、醫(yī)務(wù)人員所提供的診治方案的優(yōu)劣比較、診治效果的利弊權(quán)衡，自主做出是否接受某項(xiàng)醫(yī)學(xué)決策的決定，尤其是對病人有傷害、有風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療決策。具體表現(xiàn)為自主擇醫(yī)權(quán)、疾病認(rèn)知權(quán)、知情同意權(quán)等自主權(quán)益29第29頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)務(wù)人員做主全權(quán)做主:是指在選擇重大醫(yī)療決策時(shí)，事先不征求（因無法征求）病人及家屬意見而由醫(yī)生全權(quán)代替病人作出決定。半權(quán)做主：是指在選擇重大醫(yī)療決策時(shí)，先征得病人或家屬同意，或先征得病人或家屬授權(quán)，然后由醫(yī)者代替病人作出決定。30第30頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員做主1、病人病情十分危急，需要立即進(jìn)行處置和搶救，來不及經(jīng)病人和家屬知情同意2、病人患不治之癥，本人或其家屬將治療權(quán)全權(quán)授予醫(yī)生3、病人患有對他人和社會有危害的疾病卻提出危害他人、社會的要求4、當(dāng)病人或家屬錯(cuò)誤地行使自主權(quán)，所做出的錯(cuò)誤決定明顯對病人的健康和生命有嚴(yán)重危害，或者家屬的代理決定明顯違背病人意愿時(shí)，醫(yī)生有權(quán)加以抵制、糾正。31第31頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三病人自主與醫(yī)務(wù)人員做主尊重病人自主權(quán)，絕不意味著放棄或減輕醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德責(zé)任，絕不意味著聽命與病人的任何意愿與要求。病人自主權(quán)不是絕對的32第32頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)療父權(quán)主義（尊重與自主）1、患者面臨受到重大傷害的風(fēng)險(xiǎn)，這種傷害是可預(yù)防的。2、強(qiáng)醫(yī)療父權(quán)主義行為很有可能防止這種傷害。3、預(yù)計(jì)醫(yī)療父權(quán)主義行為對患者的利益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對患者造成的風(fēng)險(xiǎn)。4、對患者自主性限制最小且能保證患者的利益，降低風(fēng)險(xiǎn)的方案經(jīng)過患者的同意。33第33頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三一天夜里，某院來了一位急腹癥女病人，29歲，面色蒼白，下腹劇烈疼痛，左側(cè)壓痛明顯，血壓70/40mmHg，醫(yī)生診斷為宮外孕。邊輸血輸液，全力搶救，邊準(zhǔn)備急診手術(shù)。術(shù)中見病人左側(cè)輸卵管宮外孕破裂，施結(jié)扎術(shù)。醫(yī)生又查了右側(cè)輸卵管，發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的慢性炎癥，管腔重度狹窄，考慮到患者若避孕失敗，有再次發(fā)生宮外孕的危險(xiǎn)，況且患者已有一個(gè)5歲的孩子，準(zhǔn)備同時(shí)施右側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。醫(yī)生當(dāng)即征求了在手術(shù)室外等候的患者的丈夫的意見，說：‘這次病人再晚點(diǎn)送來，可能就無法救活了，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)病人另一側(cè)輸卵管有慢性炎癥，狹窄很嚴(yán)重。如果再次懷孕，很可能發(fā)生危險(xiǎn)。34第34頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三為了病人安全，我們建議將右側(cè)輸卵管也結(jié)扎。”病人的丈夫不同意醫(yī)生這樣做，經(jīng)反復(fù)解釋說明無效，醫(yī)生只好放棄了原來的打算，囑其今后一定要嚴(yán)格避孕。請問：如何分析醫(yī)生的行為與選擇？35第35頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三D先生超速駕車撞上電線桿后，傷勢嚴(yán)重，被送往醫(yī)院急救。醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)他出血嚴(yán)重，急需手術(shù)，病人拒絕，表示要聽任死亡。醫(yī)生了解到3月前，病人被發(fā)現(xiàn)患有舌癌，他拒絕手術(shù)，并要求醫(yī)生不要告訴他的妻子。神經(jīng)科醫(yī)生會診后發(fā)現(xiàn)他神志清醒，且珍視獨(dú)立。他說：“我已擁有充實(shí)的人生，但現(xiàn)在結(jié)束了”。36第36頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三四、公正原則公平、公正的含義：公正原則是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)服務(wù)中公平的對待每一位病人。迄今為止，對人類產(chǎn)生了巨大影響的公正觀是身份公正觀、天然公正觀、契約公正觀、效用公正觀、需求公正觀。37第37頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三身份公正觀強(qiáng)調(diào)個(gè)人做與其身份相適應(yīng)的事并得到相應(yīng)待遇。天然公正觀強(qiáng)調(diào)人人生而平等，每個(gè)人都應(yīng)公平的獲得他所需要的一切。契約公正觀強(qiáng)調(diào)公眾意志、少數(shù)服從多數(shù)，認(rèn)為只要多數(shù)人以協(xié)議方式認(rèn)可、贊成的利益分配方式，就是公正的方式。效用公正觀強(qiáng)調(diào)對社會的功效，主張根據(jù)個(gè)人對社會的貢獻(xiàn)進(jìn)行分配。需求公正觀強(qiáng)調(diào)個(gè)人的正當(dāng)需要，當(dāng)社會財(cái)富足夠豐富時(shí)，按需分配才是公正的。效用公正觀和需求公正觀反映了現(xiàn)代社會人們追求公正的規(guī)則和理想境界。38第38頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三公正原則包括：1、形式公正：是指同樣的人給予同樣的待遇，不同的人給予不同的待遇。2、內(nèi)容公正：是指根據(jù)不同個(gè)體的地位、能力、貢獻(xiàn)、需要等決定其承擔(dān)的社會義務(wù)、權(quán)利。39第39頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)療服務(wù)公正觀是形式公正與內(nèi)容公正的有機(jī)統(tǒng)一：即做出同樣社會貢獻(xiàn)具有相同的條件的病人，應(yīng)得到同樣的醫(yī)療待遇；貢獻(xiàn)和條件不同的病人則享受有差別的醫(yī)療待遇；在基本醫(yī)療保健需求上要求做到絕對公正，即人人同樣享有；在特殊醫(yī)療保健需求上做到相對公正，即為具有同樣條件的病人提供同樣的服務(wù)。40第40頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三公正原則的價(jià)值體現(xiàn)在：合理協(xié)調(diào)日趨復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系；合理解決日趨尖銳的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配中的矛盾；合理妥善處理日益增長且多層次化的健康需求與有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源的矛盾；41第41頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)療公正的倫理學(xué)依據(jù)主要有1、病人與醫(yī)務(wù)人員在社會地位、人格尊嚴(yán)上是平等的；2、病人雖有千差萬別，但人人享有平等的健康權(quán)基本醫(yī)療保健權(quán)；3、病人處于醫(yī)患交往的弱勢地位，理應(yīng)得到醫(yī)學(xué)所給予的公平關(guān)懷。42第42頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三臨床實(shí)踐中，公正原則體現(xiàn)在:醫(yī)患交往公正和資源分配公正醫(yī)患交往公正對醫(yī)務(wù)人員的要求是：與患者平等交往對有千差萬別的患者一視同仁，即平等待患資源分配公正要求以公平優(yōu)先、兼顧效率為基本原則，優(yōu)化配置和利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。宏觀醫(yī)療資源分配：微觀醫(yī)療資源分配：43第43頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三宏觀醫(yī)療資源分配是各級立法和行政機(jī)構(gòu)進(jìn)行的分配，解決的是確定衛(wèi)生保健投入占國民經(jīng)濟(jì)總支出的合理比例等。目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，以充分保證人人享有基本醫(yī)療保健，并在此基礎(chǔ)上滿足人們多層次的醫(yī)療保健需求。微觀分配是由醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員針對特定病人在臨床診治中進(jìn)行的分配，在我國，目前主要是指住院床位、手術(shù)機(jī)會以及貴重稀缺醫(yī)療資源的分配。44第44頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三微觀醫(yī)療資源分配標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：主要考慮病人病情需要及治療價(jià)值社會價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)：病人既往和預(yù)期貢獻(xiàn)家庭角色標(biāo)準(zhǔn)：病人在家庭中的地位和作用科研價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)：該病人的診治對醫(yī)學(xué)發(fā)展的意義余年壽命標(biāo)準(zhǔn)：病人治療后生存的可能期限和生活質(zhì)量45第45頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三案例分析有一位身患晚期肝癌、對科技事業(yè)做出突出貢獻(xiàn)的七旬老工程師，和另一位年僅10歲、患急性甲肝的小學(xué)生，同時(shí)到一家醫(yī)院就診，要求住院治療。但是，由于該院種種醫(yī)療條件的限制，只能收留一位病人。請問醫(yī)生應(yīng)該給哪一位病人開住院單?其醫(yī)學(xué)倫理依據(jù)是什么?46第46頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三公正的絕對性與相對性在服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量以及基本醫(yī)療衛(wèi)生保健需求的滿足上，公正是絕對的；在多層次的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求尤其是特需醫(yī)療保健需求的滿足上，公正是相對的或是以相對為主的。47第47頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三一）關(guān)于醫(yī)療公平的理解所謂醫(yī)療公平（MedicalJustice），就是根據(jù)生命權(quán)的要求，按合理的或大家都能接受的道德原則，給予每個(gè)人所應(yīng)得到的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療公平原則又可稱公正原則，公益原則是其延伸，只是突出對公共利益的強(qiáng)調(diào)48第48頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三主要內(nèi)容包括：

1．底線保障

2．機(jī)會平等

3．貢獻(xiàn)分配

4．調(diào)劑分配49第49頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三干預(yù)措施1:10人受益獲得總壽命年份：35干預(yù)措施2:15人受益獲得總壽命年份：30干預(yù)措施3:2人受益獲得總壽命年份：16按照最大化觀點(diǎn)：你會選擇哪一措施？50第50頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三如何選擇？1、一種新的治療腸癌的方法，可給予相關(guān)患者一個(gè)很小的卻又非常重要的機(jī)會來增加預(yù)期壽命2、一種新藥，可降低由遺傳導(dǎo)致的高血膽固醇患者死于心臟病的概率3、一件新的手術(shù)用具，可有效降低一種特別困難的腦部手術(shù)的死亡率每一年的生命價(jià)值相等，無論其屬于誰。51第51頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三干預(yù)措施A:救助不知名的統(tǒng)計(jì)學(xué)上的的生命：A是一種能使少數(shù)人免于過早死亡的藥物例如降低高血膽固醇、降低中度高血壓的藥物：他汀類藥物干預(yù)措施B:救助一個(gè)特定的人B是針對一種如果不治療就會威脅生命的病情的唯一有效的治療例如腎透析52第52頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三練習(xí)題：53第53頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三1、某年輕女患者，自訴左側(cè)乳房有硬結(jié)，到某醫(yī)院外科診治。經(jīng)活體組織檢查證實(shí)為乳腺癌。經(jīng)患者及其家屬同意后，收住院行乳腺癌根治術(shù)。在術(shù)中右側(cè)乳房也作了活體組織切片，檢查結(jié)果為“乳腺瘤性腫瘤，伴有腺體增生”。雖然目前不是癌組織，但是將來有癌變的可能性，醫(yī)生決定將右側(cè)乳房切除。術(shù)后患者及其家屬認(rèn)為，醫(yī)生未經(jīng)患者或其家屬同意切除右側(cè)乳房，要求追究醫(yī)生的責(zé)任并要求賠償。上述病例從倫理學(xué)上分析，哪一個(gè)說法是正確的（）

A.該醫(yī)生未經(jīng)患者及其家屬同意，自行切除患者右側(cè)乳房，損害了患者的知情同意權(quán)

B．該醫(yī)生為了防止右側(cè)乳房癌變，切除右側(cè)乳房的做法是正確的

C．該醫(yī)生未經(jīng)患者及其家屬同意，自行切除患者右側(cè)乳房，是對患者的傷害，不符合無傷原則

D．患者及其家屬的賠償要求是無理的

E．以上說法都不對54第54頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三2、“以病人為中心”就是（）：

A．醫(yī)務(wù)人員的一切工作都應(yīng)服從病人的需要，按照病人說的做

B．病人的利益高于一切，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不惜一切代價(jià)地救治或延長患者的生命

C．病人是醫(yī)療工作的主體，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)服從病人的要求

D．醫(yī)療工作要始終把病人的生命與健康放在首要的中心位置55第55頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三3．知情同意原則是指（）：

A．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)讓患者本人知道與其病情有關(guān)的一切醫(yī)學(xué)信息

B．醫(yī)生對患者的診治必須要經(jīng)過患者本人的同意

Ｃ.醫(yī)生所從事的與患者有關(guān)的一切活動都應(yīng)經(jīng)過患者或其家屬的知情并同意

Ｄ.醫(yī)務(wù)人員對患者所實(shí)施的診治措施應(yīng)征得患者或其家屬的知情并同意56第56頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三4．不包含在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有利原則之內(nèi)的是（）

A．努力使病人受益B．努力預(yù)防和減少難以避免的傷害C．對利害得失全面權(quán)衡

D．造成有意傷害時(shí)主動積極賠償E．關(guān)心病人的客觀利益和主觀利益57第57頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三5、某年輕女患者因患左側(cè)乳腺癌住院行根治術(shù)。術(shù)中同時(shí)為右側(cè)乳房一個(gè)不明顯硬節(jié)也作了常規(guī)的冰凍病理切片，結(jié)果提示：右側(cè)乳房小腫塊部分癌變。此時(shí)，醫(yī)生的最佳倫理選擇是（）A依人道原則，立即行右乳大部分切除術(shù)B依救死扶傷原則，行右乳大部分切除術(shù)C依有利原則，立即行右乳根治術(shù)

D依知情同意原則，行右乳根治術(shù)

58第58頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三6、以下有關(guān)尊重患者知情同意權(quán)的作法中，錯(cuò)誤的是（）A嬰幼兒可以由監(jiān)護(hù)人決定

B對某些特殊急診搶救視為例外

C無家屬承諾，即使患者本人知情同意也不能給予手術(shù)治療

D讓患者在知情的基礎(chǔ)上作出選擇

59第59頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三7、醫(yī)生在治療中確診了一名肝癌患者，妥當(dāng)?shù)淖龇☉?yīng)是（）A將假診斷書交給患者，隱瞞病情和預(yù)后

B同時(shí)向患者本人及家屬宣布病情危重程度

C向患者家屬如實(shí)交代病情，征求家屬意見

D將診斷書直接交給患者本人60第60頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三8、一中年男性患者因急性闌尾炎住院治療，手術(shù)后，主管醫(yī)生為了使患者盡快恢復(fù)，給患者使用了一種比較貴的新型抗生素。但并沒有同患者商量?；颊呋謴?fù)很快，幾天后就可出院。出院時(shí)，患者發(fā)現(xiàn)自己需付上千元的藥費(fèi)，認(rèn)為醫(yī)生沒有告訴自己而擅自做主，自己不應(yīng)該負(fù)擔(dān)這筆錢。在這個(gè)案例中，醫(yī)生損害了患者的哪個(gè)權(quán)利（）

A．知情同意權(quán)

B．疾病的認(rèn)知權(quán)

C．平等的醫(yī)療權(quán)

D．要求保護(hù)隱私權(quán)

E．病人的參與權(quán)61第61頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三9、臨床診療道德中的“最優(yōu)化原則”要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合以下哪些因素綜合考慮:

A．病人所患疾病的性質(zhì)B．可以利用的醫(yī)療衛(wèi)生資源

C．病人的痛苦D．病人的經(jīng)濟(jì)狀況62第62頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三10、自主原則要求醫(yī)務(wù)人員（）

A向病人詳細(xì)解釋病情

B告訴病人治療或不治療會出現(xiàn)的問題

C提出醫(yī)務(wù)人員自己認(rèn)為最佳的治療方案

D告訴病人各種可能的方案

E告訴病人要實(shí)施的治療方案中的注意事項(xiàng)和如何配合治療

63第63頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三11、在臨床醫(yī)學(xué)研究中必須尊重受試者的知情同意權(quán)，下面做法中正確的是（）

A必須獲得受試者的知情同意

B無行為能力者須獲得代理同意

C獲得同意前須用受試者能夠理解的語言向受試者提供基本的信息

D禁止用欺騙的手法獲得受試者同意

E可以利誘受試者，讓他同意

64第64頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三12、醫(yī)療保密的重要性在于（）

A不引起醫(yī)患矛盾B不引起患者家庭糾紛C尊重患者的人格權(quán)利

D不導(dǎo)致患者自暴自棄、病情迅速惡化等后果E不引起社會對患者的歧視

65第65頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三13、某中學(xué)生，15歲。經(jīng)骨髓穿刺檢查診斷為“急性淋巴細(xì)胞白血病”，給以常規(guī)治療，癥狀無緩解。醫(yī)生告訴家長，此病目前尚無理想的治療方法，醫(yī)院正在嘗試一種療效不肯定、治療也有一定風(fēng)險(xiǎn)的藥物。其家長表示愿意做這種實(shí)驗(yàn)性治療，但沒有履行書面承諾手續(xù)。治療二天后，病人病重，搶救無效，死亡。此后，家屬否認(rèn)曾同意這種治療方案，稱是“拿病人做試驗(yàn)”，要追究醫(yī)生責(zé)任，于是造成醫(yī)療糾紛。病人家屬稱本案是“拿病人作試驗(yàn)”并告上法庭。對該醫(yī)生的醫(yī)德評價(jià)錯(cuò)誤的是

A家長沒有書面承諾，醫(yī)生未尊重家長的保留意見

B搶救不夠及時(shí)，拖延了時(shí)間

C家長沒簽字，醫(yī)生必須承擔(dān)患兒死亡的責(zé)任

D家長沒簽字，醫(yī)生在實(shí)行知情同意的方式上有失誤

E醫(yī)生做實(shí)驗(yàn)是為了積累臨床數(shù)據(jù)，誘騙家長知情同意

66第66頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三14、某大醫(yī)院眼科醫(yī)生第二天要為一位病人做角膜移植手術(shù)，當(dāng)天晚上發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)備的角膜毀壞了，若病人第二天做不了手術(shù)，將有完全失明的危險(xiǎn)，于是該醫(yī)生到醫(yī)院太平間偷偷摘取了一位剛剛死亡的病人的角膜。第二天，手術(shù)很成功。但不久，太平間死者的家屬發(fā)現(xiàn)眼球不見了，狀告了該醫(yī)院和醫(yī)生。關(guān)于這起案件，下列說法錯(cuò)誤的是

A該醫(yī)生沒有征得死亡病人家屬同意，自行摘走角膜，違反了知情同意原則

B該醫(yī)生為了搶救病人才摘走角膜，他的做法沒有錯(cuò)誤

C該病人已死亡，不必要征求家屬的同意

D醫(yī)生有自主權(quán)摘走角膜，但最好跟家屬商量一下

E沒有和家屬商量并不錯(cuò)，錯(cuò)在該醫(yī)生沒有征得上級醫(yī)生同意67第67頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)實(shí)踐中落實(shí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的尊重原則，表現(xiàn)為

A醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療權(quán)應(yīng)該讓位于病人的自主權(quán)

B只要是病人的自主選擇，醫(yī)務(wù)人員就得尊重并落實(shí)

C對于無法行使自主選擇權(quán)的病人，醫(yī)務(wù)人員可以代替其選擇

D對于無法行使自主選擇權(quán)的病人，醫(yī)院和醫(yī)生經(jīng)過充分協(xié)商，可以代替病人選擇

E尊重病人的自主選擇權(quán)，也包括允許家屬代其行使68第68頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的不傷害原則，是指

A最大限度地降低對病人的傷害B最大限度地消除對病人的心理傷害

C最大限度地消除對病人的軀體傷害D消除對病人的任何身心傷害

E避免對病人的任何身心傷害69第69頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的公正原則，是指

A不同病人給予不同對待B不同經(jīng)濟(jì)狀況給與不同對待

C不同的需要給予同樣的對待D同樣的需要給予同樣的對待

E不同的病情給予同樣的對待70第70頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三尊重患者的疾病認(rèn)知權(quán)需要一定的前提，即

A不影響醫(yī)務(wù)人員之間的合作B不讓病人難過

C不影響醫(yī)患關(guān)系的確立D不影響醫(yī)生治療方案的選擇

E不加重患者的心理負(fù)擔(dān)和影響治療效果

71第71頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理原則，處于最高層次的是

A不傷害原則

B有利原則

C尊重病人自主性原則

D全心全意為人民身心健康服務(wù)

E公正地對待病人72第72頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三A.同情患者B．對待患者一視同仁C．保守患者的秘密和隱私D．選擇對患者、社會均有利的衛(wèi)生保健措施E．在診治活動中杜絕有意傷害和責(zé)任傷害

1、在上列各項(xiàng)中，能體現(xiàn)醫(yī)生恪守尊重原則的是（）2、在上列各項(xiàng)中，能體現(xiàn)醫(yī)生尊守公正原則的是（）3、在上列各項(xiàng)中，能體現(xiàn)醫(yī)生遵守不傷害原則的是（）73第73頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三病人孫某，女，9歲。因頸部包塊來院就診，經(jīng)認(rèn)真檢查確診為甲狀腺癌，并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)周密考慮，醫(yī)生同孫母談了如下內(nèi)容：①根據(jù)病人所患癌癥的病理類型分析，病人對化療、放療不敏感。放療、化療只能起到短期維持作用，幾乎沒有根治作用。②常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)有較高的五年存活率，手術(shù)的成功希望較大。但術(shù)后不可避免會造成頸部塌陷變形，肩下垂，身體外觀和功能都要受到一定損害。③改進(jìn)型甲狀腺根治術(shù)的五年存活率無明確定論，有文獻(xiàn)報(bào)道效果較好，術(shù)后不會出現(xiàn)身體外觀的明顯改變。但本院只有2名醫(yī)生學(xué)習(xí)過該手術(shù)，本院尚未開展此手術(shù)，手術(shù)成功的把握較小。根據(jù)以上情況，孫母提出采用改進(jìn)型手術(shù)，醫(yī)生接受了孫母的選擇。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了認(rèn)真的手術(shù)準(zhǔn)備，并請上級醫(yī)院的專家來指導(dǎo)，但孫母手術(shù)前夕突然拒絕手術(shù)。醫(yī)務(wù)人員斷然否決了孫母的要求，按原計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果手術(shù)成功。74第74頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三1、醫(yī)務(wù)人員一開始確定手術(shù)時(shí)，主動征詢孫母意見，尊重患兒家長的選擇，是符合診療醫(yī)德的。孫某9歲，屬無民事行為能力人，醫(yī)務(wù)人員聽取孫母對手術(shù)選擇的意見，符合“自主”醫(yī)德準(zhǔn)則；醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)前，向患兒家屬說明各種治療方法的利弊，“為病人的自主選擇提供充分條件”，是對患方“知情同意”權(quán)利的尊重。(3分)2、醫(yī)務(wù)人員采用改進(jìn)型手術(shù)，符合人體實(shí)驗(yàn)的醫(yī)德要求。改進(jìn)型手術(shù)因療效不確定，屬臨床實(shí)驗(yàn)性療法，對其加以運(yùn)用具有人體實(shí)驗(yàn)的性質(zhì)。本例中醫(yī)務(wù)人員采用該術(shù)，是為了病人的利益，“實(shí)驗(yàn)?zāi)康募儩嵏呱小?；而且醫(yī)務(wù)人員術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備，請專家指導(dǎo)，符合“保障安全講求科學(xué)”的醫(yī)德要求。(3分)3、醫(yī)務(wù)人員后來對孫母拒絕手術(shù)不加理睬，仍按原手術(shù)計(jì)劃施術(shù)，是違背醫(yī)德要求的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人、受試者及其監(jiān)護(hù)人接受或拒絕手術(shù)或?qū)嶒?yàn)、并隨時(shí)撤銷和退出手術(shù)及實(shí)驗(yàn)的權(quán)利，不應(yīng)強(qiáng)迫施術(shù)。(3分)可見，醫(yī)務(wù)人員尊重病人自主權(quán)是一個(gè)極其復(fù)雜的問題，必須認(rèn)真對待。(1分)75第75頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用原則醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用原則實(shí)際上是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的具體體現(xiàn)，包括知情同意、醫(yī)療最優(yōu)化、醫(yī)療保密等。76第76頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三案例：案例一：2007年11月21日下午4點(diǎn)左右，孕婦李麗云因難產(chǎn)被肖志軍送進(jìn)北京朝陽醫(yī)院京西分院，肖志軍自稱是孕婦的丈夫。面對身無分文的夫婦，醫(yī)院決定免費(fèi)入院治療，而面對生命垂危的孕婦，肖志軍卻拒絕在醫(yī)院剖腹產(chǎn)手術(shù)上面簽字，焦急的醫(yī)院幾十名醫(yī)生、護(hù)士束手無策，在搶救了3個(gè)小時(shí)后（19點(diǎn)20分），醫(yī)生宣布孕婦搶救無效死亡。

77第77頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三分析：手術(shù)前醫(yī)師都要向患者或家屬交待術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的危險(xiǎn)，并列出一份可能發(fā)生危險(xiǎn)的文書，讓患者或家屬簽名同意，然后才能實(shí)施手術(shù)。手術(shù)同意書是現(xiàn)代醫(yī)療制度中醫(yī)患之間的重要法律文書。肖志軍作為丈夫，妻子手術(shù)有決定簽字的權(quán)利，丈夫拒簽字孕妻身亡，是否這是一個(gè)不可規(guī)避的結(jié)局———醫(yī)生遵守法律，就只能生生眼看著患者死亡？如何從倫理上分析此案例？

78第78頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三一、知情同意原則（一）知情同意的意義

1．知情同意概念知情同意(informedconsent)也稱知情許諾或承諾，臨床上指在病人和醫(yī)生之間，當(dāng)對病人作出診斷或推薦一種治療方案時(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療方案、病情預(yù)后以及治療費(fèi)用等方面的真實(shí)、充分的信息，尤其是診斷方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損害、風(fēng)險(xiǎn)以及不可預(yù)見的意外等情況，使病人或其家屬經(jīng)過深思熟慮自主作出選擇，并以相應(yīng)的方式表達(dá)其接受或拒絕此種治療方案的意愿和承諾，并在患者方明確承諾后才可最終確定和實(shí)施擬定的治療方案。79第79頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三2．知情同意權(quán)的主體知情同意權(quán)的主體主要是患者或患者的法定代理人、監(jiān)護(hù)人以及患者的親屬。從法律上講，精神正常的18周歲以上的成年患者，具有完全的民事行為能力，知情同意只能由其本人作出方為有效。對于喪失行為能力的患者、精神病患者或無民事行為能力的未成年人患者，其知情同意權(quán)應(yīng)由其法定代理人或監(jiān)護(hù)人或患者的親屬行使。對于16周歲以下的未成年人（限制民事行為能力的人），可以進(jìn)行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動。未成年人的監(jiān)護(hù)人依次為父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，關(guān)系密切的其他親屬、朋友；居民或村民委員會等。精神病人的監(jiān)護(hù)人依次為患者的配偶、父母、成年子女、其他近親屬等。80第80頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三（二）知情同意的倫理?xiàng)l件知情同意的運(yùn)用應(yīng)具備或符合嚴(yán)格的倫理學(xué)條件。81第81頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三“知情”的條件包括：a.醫(yī)生動機(jī)和目的完全是為了病人利益；b.有自主能力的病人有知情的自愿要求；c.醫(yī)生向病人提供讓其做出決定的有關(guān)病情的足夠信息；d.醫(yī)生向病人作充分必要的說明和解釋；82第82頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三“同意”的條件根據(jù)《紐綸堡法典》精神歸為：a.病人有自由選擇的權(quán)利；b.病人有同意的合法權(quán)利；c.病人對做出明智的決定有充分的理解力；d.病人有做出決定的充分知識。83第83頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三完全知情包括：是指病人獲悉他所做出的承諾必須的一切醫(yī)學(xué)信息，即通過醫(yī)方詳實(shí)的說明和介紹、對有關(guān)詢問的必要回答和解釋，病人全面了解診治決策的利與弊，例如診治的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損傷、風(fēng)險(xiǎn)、意外等等。84第84頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三具體包括：1、用普通語言說明醫(yī)學(xué)決策的目的和步驟2、說明醫(yī)學(xué)決策實(shí)施所用的時(shí)間3、說明醫(yī)生所以采取該決策和動機(jī)和依據(jù)、以及實(shí)施后會對病人造成的某些風(fēng)險(xiǎn)和近遠(yuǎn)期副作用4、鼓勵(lì)患方提出他們所關(guān)心的任何問題85第85頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三有效同意是指：病人完全知情后，自主、自愿、理性的所做出的負(fù)責(zé)任的承諾。86第86頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三比較理想的知情同意還包括：1、病人或家屬有權(quán)隨時(shí)收回、終止和改變其承諾；2、關(guān)系重大的知情同意應(yīng)遵循特定程序，即簽寫知情同意書；備案待查，必要時(shí)公證。87第87頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三（三）知情同意的主要內(nèi)容與實(shí)施

1．醫(yī)方告知內(nèi)容①入院告知；②診斷過程告知；③治療過程告知；④創(chuàng)傷性操作告知；⑤改變治療方案告知；⑥臨床試驗(yàn)性檢查和治療的告知；⑦經(jīng)濟(jì)費(fèi)用告知；⑧暴露病人隱私部位的告知醫(yī)療告知的內(nèi)容還應(yīng)該包括所有涉及到患者身體隱蔽部位的檢查和診療、致其不適的檢查和診療以及患者提出疑問的情況等。2．醫(yī)方告知實(shí)施原則（1）緊急救治的告知原則；（2）不良效果預(yù)示原則；（3）告知適度原則；（4）順序原則88第88頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三例：知情同意原則是指（）：

A．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)讓患者本人知道與其病情有關(guān)的一切醫(yī)學(xué)信息

B．醫(yī)生對患者的診治必須要經(jīng)過患者本人的同意

Ｃ.醫(yī)生所從事的與患者有關(guān)的一切活動都應(yīng)經(jīng)過患者或其家屬的知情并同意

Ｄ.醫(yī)務(wù)人員對患者所實(shí)施的診治措施應(yīng)征得患者或其家屬的知情并同意89第89頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三知情同意的具體要求知情的具體要求：一方面，信息告知要充分。其標(biāo)準(zhǔn)是：1、應(yīng)該提供醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為最有利于病人最佳利益的信息2、應(yīng)該提供一個(gè)有理智的人要知道的信息3、應(yīng)該提供一個(gè)病人要知道的信息90第90頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三知情的具體要求另一方面，要求病人及其家屬對信息有適當(dāng)?shù)睦斫?。醫(yī)生要盡可能用病人及家屬能夠理解的語言和方式提供必要的信息，可以評估病人對所提供的信息是否理解以及理解到什么程度。91第91頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三同意的具體要求一方面，要求病人及家屬有勝任同意的能力。既能夠確定行為的目的和行為手段的能力。在生物醫(yī)學(xué)中這一標(biāo)準(zhǔn)是指：一個(gè)有能力的人必須能夠理解治療或研究的程序，必須能夠權(quán)衡它的利弊，必須能夠根據(jù)這種知識和運(yùn)用這種能力作出決定。92第92頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三同意的具體要求另一方面，要求病人及其家屬是自由的同意。即決定時(shí)不受他人不正當(dāng)?shù)挠绊?，如欺騙、脅迫、恐嚇和誘導(dǎo)。93第93頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三尊重患者的疾病認(rèn)知權(quán)需要一定的前提，即

A不影響醫(yī)務(wù)人員之間的合作B不讓病人難過

C不影響醫(yī)患關(guān)系的確立D不影響醫(yī)生治療方案的選擇

E不加重患者的心理負(fù)擔(dān)和影響治療效果

94第94頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)生如何實(shí)現(xiàn)對病人的知情同意1、向病人詳細(xì)解釋病情2、告訴病人治療或不治療會出現(xiàn)的情況3、告訴病人各種可能的治療方案4、提出醫(yī)務(wù)人員自己認(rèn)為的最佳治療方案5、告訴病人要實(shí)施的治療方案中的注意事項(xiàng)和如何配合治療95第95頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三例：醫(yī)生在治療中確診了一名肝癌患者，妥當(dāng)?shù)淖龇☉?yīng)是（）A將假診斷書交給患者，隱瞞病情和預(yù)后

B同時(shí)向患者本人及家屬宣布病情危重程度

C向患者家屬如實(shí)交代病情，征求家屬意見

D將診斷書直接交給患者本人96第96頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三例：下列對手術(shù)中需要病人或家屬簽署“手術(shù)協(xié)議”的正確認(rèn)識是

A“手術(shù)協(xié)議”是知情同意的形式B“手術(shù)協(xié)議”表明病人對醫(yī)師的信任

C“手術(shù)協(xié)議”可以降低醫(yī)師的責(zé)任D“手術(shù)協(xié)議”是病人和醫(yī)師一起對手術(shù)“風(fēng)險(xiǎn)”的承擔(dān)E萬一發(fā)生手術(shù)意外，“手術(shù)協(xié)議”可以有效地調(diào)整醫(yī)患關(guān)系

97第97頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三3．同意權(quán)的實(shí)施病人在充分理解醫(yī)務(wù)人員提供的相關(guān)診療信息的基礎(chǔ)上，并有能力作出自主、自愿的判斷后，必須作出同意或不同意的決定，這種同意與不同意的決定權(quán)，即同意權(quán)在臨床上的表現(xiàn)形式主要有三種：（1）語言表示（2）文字表示（3）行為表示98第98頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三（四）知情同意運(yùn)用的具體問題

1．知情同意與特殊干預(yù)權(quán)醫(yī)療干預(yù)權(quán)，又稱醫(yī)生干涉權(quán)，是在醫(yī)學(xué)倫理原則指導(dǎo)下，醫(yī)生為病人利益或他人和社會利益，對病人自主權(quán)進(jìn)行干預(yù)和限制，并由醫(yī)生作出決定的一種醫(yī)療倫理行為，它主要適用于以下幾種情況：①病人缺乏理智的決定，拒絕治療會給病人帶來嚴(yán)重后果的情況下；②講真話會使心理承受能力差的病人造成沉重的精神壓力，不得不隱瞞真相的情況下；③面對喪失或缺乏自主能力的急危病人，又聯(lián)絡(luò)不上其法定代理人的情況下；④為了他人、社會利益免受傷害，由醫(yī)生決定對傳染病病人隔離治療，對少數(shù)精神病人實(shí)施約束的情況。99第99頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三2．知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由于缺乏作決定的自主能力，在涉及醫(yī)療判斷、醫(yī)療方案的選擇或決定時(shí)，在醫(yī)務(wù)人員向病人及其代理人說明有關(guān)醫(yī)療的好處、危險(xiǎn)性和可能發(fā)生的其他意外情況等信息之后，由代理人為病人作出同意或不同意這種治療的決定代理人同意的適用范圍如下：①代理嬰幼兒同意②代理智能障礙同意③代理限制民事行為能力人的同意④代理正常成年病人的同意100第100頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三美國《醫(yī)療法緊急施救手術(shù)法規(guī)》醫(yī)生有權(quán)在病人面臨生命威脅，或有導(dǎo)致身體殘疾的危險(xiǎn)時(shí)，在未得到病人同意以及未得到其他人準(zhǔn)許的情況下，對病人實(shí)施救治。101第101頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三《侵權(quán)責(zé)任法》第七章：第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。102第102頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三二、醫(yī)療最優(yōu)化原則（一）醫(yī)療最優(yōu)化的含義醫(yī)療最優(yōu)化原則是行善原則、不傷害原則在臨床工作中的具體應(yīng)用它是指在臨床實(shí)踐中，診療方案的選擇和實(shí)施追求以最小的代價(jià)獲取最大效果的決策，也叫最佳方案原則就臨床醫(yī)療而言，最優(yōu)化原則是最普通，也是最基本的診療原則103第103頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三（二）醫(yī)療最優(yōu)化原則的主要內(nèi)容1．療效最佳療效最佳指診療效果在當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平上、或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的技術(shù)條件下，是最好的、最顯著的。2．損傷最小在療效相當(dāng)?shù)那闆r下，臨床工作者應(yīng)以安全度最高、副作用最小、風(fēng)險(xiǎn)最低、傷害性最少作為選擇的診療方法的標(biāo)準(zhǔn)。3．痛苦最輕在確保治療效果的前提下精心選擇給病人帶來痛苦最小的治療手段。4．耗費(fèi)最少應(yīng)當(dāng)在保證診療效果的前提下，選擇衛(wèi)生資源耗費(fèi)最少，社會、集體、病人及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最輕的診療措施。104第104頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三代理人知情同意1、病人與代理人利益、意見完全一致2、代理人受病人委托行使知情同意權(quán)3、特殊病人如嬰幼兒病人、智殘病人、精神病人、休克病人等，本人不能、不宜行使知情同意權(quán)，而由家屬或其他適合的人行使此代理權(quán)。代理人順序：家屬-親戚-單位同事-負(fù)責(zé)醫(yī)師以外的其他醫(yī)務(wù)人員105第105頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三三、醫(yī)療保密原則

（一）醫(yī)療保密的概念醫(yī)療保密(medicalconfidentiality)通常是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病的隱私。此概念的三層含義：一是“病人疾病的隱私”二是“不向他人泄露”三是“醫(yī)療不良后果”106第106頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三案例：不經(jīng)患者同意觀摩手術(shù)是否侵犯隱私權(quán)？2000年10月至11月國內(nèi)一些媒介陸續(xù)報(bào)道了全國首例因患者被醫(yī)院當(dāng)作教學(xué)對象，而被提起訴訟要求給予精神損害賠償?shù)陌咐Ｆ渲饕獌?nèi)容如下：2000年9月15日，今年22歲未婚先孕的阿靜在男友陪同下來到新疆石河子醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院做人工流產(chǎn)，在婦產(chǎn)科醫(yī)生孫某的安排下，阿靜按要求做好準(zhǔn)備，躺在檢查床上等待檢查。這時(shí)，醫(yī)生叫進(jìn)二十多名身穿白大褂的男女圍在床前，阿靜非常緊張，要求醫(yī)生讓他們出去。醫(yī)生說，沒關(guān)系，他們都是實(shí)習(xí)生。醫(yī)生讓阿靜躺好，一邊觸摸阿靜的身體，一邊向石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院97級本科生介紹各部位名稱﹑癥狀等，檢查講解過程約五六分鐘。107第107頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)生能由于病人以外的原因說謊嗎？一個(gè)5歲的女孩因患腎小球腎炎繼發(fā)進(jìn)行性腎功能衰竭住院已3年。她一直在做腎透析，并被認(rèn)為有做腎移植的可能，但移植效果尚存在問題。經(jīng)同父母商討，決定做腎移植。檢查女孩的組織類型，發(fā)現(xiàn)她很難找到供腎者。她的兩位弟妹因年幼不能作供者；其母因組織不相容而被排除；其父的學(xué)循環(huán)卻對腎移植極有利，因而被認(rèn)為是最合適的供者，腎科專家單獨(dú)會見了女孩的父親，如實(shí)相告并征求其意見。父親缺乏勇氣，特別是因移植術(shù)預(yù)后難測而拒絕作供者，同時(shí)要求通知他妻子時(shí)說他不適合作供者。他怕妻子知道真相后會指責(zé)他放棄了女兒的生命，由此而破壞科家庭。醫(yī)生對這一要求感到很不滿意，但還是同意告訴他的妻子由于醫(yī)學(xué)原因他不能作腎移植的供者。[2]

108第108頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三（二）醫(yī)療保密的倫理?xiàng)l件對病人隱私權(quán)的保護(hù)并不是無限制的、絕對的，恪守醫(yī)療保密必須滿足以下幾個(gè)倫理?xiàng)l件：①醫(yī)療保密的實(shí)施必須以不傷害病人自身的健康與生命利益為前提。②醫(yī)療保密原則的實(shí)施不傷害無辜者的利益。③恪守醫(yī)療保密原則必須滿足不損害社會利益的倫理?xiàng)l件。④遵循醫(yī)療保密原則不能與現(xiàn)行法律相沖突。109第109頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三（三）醫(yī)療保密的內(nèi)容

醫(yī)療保密不僅指保守病人隱私和秘密，即為病人保密，而且也指在一些特定情況下不向病人漏露真實(shí)病情，即對病人保密。此外，還包括保守醫(yī)務(wù)人員的秘密。

1．為病人保密

2．對病人保密

3．保守醫(yī)務(wù)人員秘密

110第110頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)療保密醫(yī)療保密通常是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病信息的信托行為。不向他人泄露：視有關(guān)信息的性質(zhì)和重要性、病人委托的范圍的合理性、醫(yī)療需要等內(nèi)容而定。一般把信息范圍局限于知密醫(yī)生本人，或局限于有關(guān)的醫(yī)療小組：診治醫(yī)護(hù)人員111第111頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三有關(guān)病人疾病信息包括兩方面：一是病人根據(jù)醫(yī)生診斷的需要而提供的有關(guān)個(gè)人生活、行為、生理和心理等方面的隱私；二是診斷中已了解的有關(guān)病人疾病性質(zhì)、診斷、預(yù)后、治療等方面的信息112第112頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三信托行為是指醫(yī)患雙方出于各自對對方的信任和尊重而對醫(yī)療信息保密要求的承諾。113第113頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)療保密的內(nèi)容：一、為病人保密1、病人不愿向外界透露的診療信息：如一些特殊疾病。2、病人不愿向外透露的生理缺陷3、病人不愿外界知道的病史4、病人不愿向外透露的一切與診療無關(guān)的個(gè)人信息二、向病人保密三、守醫(yī)生秘密114第114頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三保密的道德要求：1、詢問病史、查體從疾病的診治出發(fā)，不有意探聽病人的隱私；對診治過程中知曉的病人隱私，為病人保守秘密；2、對于某些可能給病人帶來沉重精神打擊的診斷和預(yù)后，應(yīng)對病人保密；3、醫(yī)務(wù)人員不僅自己要做到保密，還應(yīng)采取措施防止家屬或親友向病人泄露危重病情。115第115頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三保密原則的例外1、與病人自身健康利益沖突例：22歲乙型肝炎病人2、與無辜第三者利益沖突例：體檢查出一方有嚴(yán)重的遺傳性疾病3、與社會利益發(fā)生沖突例：客車駕駛員查出心肌梗塞而住院此外：1、以法律要求而例外2、依治療需要而例外116第116頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三某年輕男患者，在得知自己患了黃疸性肝炎后很恐懼，怕女友離開他，怕同事疏遠(yuǎn)他，因而懇求醫(yī)師替他保密。醫(yī)師看他很值得同情，就決定替他保守這個(gè)秘密，但要求他抓緊治療，不要耽誤了病情。

117第117頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三（四）保密原則與講真話

病人與醫(yī)生之間的交流應(yīng)當(dāng)是誠實(shí)的，講真話在臨床實(shí)踐的應(yīng)用是有有條件的；施行保護(hù)性醫(yī)療，醫(yī)務(wù)人員不向病人講真話，而采用“善意的謊言和欺騙”，這在道德上是允許的。依據(jù)患者的不同文化水平和社會地位、心理特征的情況而定，如何向病人講真話是一門藝術(shù)，需要在長期的臨床實(shí)踐中總結(jié)、積累和提高。118第118頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三在以下情況下，醫(yī)務(wù)人員對病人的秘密可以解密，即：1）在獲得病人的同意后2）醫(yī)學(xué)上認(rèn)為沒有向病人征求同意的理由，因解密是基于病人自身的利益3）醫(yī)生和護(hù)士有高于替病人保密的社會責(zé)任4）進(jìn)行醫(yī)學(xué)、護(hù)理方面的科研，經(jīng)批準(zhǔn)可以用病人的材料，但不可公開病人的姓名等；開展教學(xué)、臨床學(xué)術(shù)討論時(shí)，也可以按科研的要求。5）法律程序需要病人的資料時(shí)6）患者的秘密對他人或社會構(gòu)成了傷害的危險(xiǎn)。119第119頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三講真話的倫理爭議不贊成講真話的觀點(diǎn)：認(rèn)為不想病人說真話符合病人的最佳利益，說假話或隱瞞病情是必要的。理由有：1、病人未經(jīng)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，醫(yī)務(wù)知識有限而不能真正理解醫(yī)生告訴他的東西2、在病人情況不佳時(shí)適當(dāng)隱瞞病情，對他們增強(qiáng)信心和爭取病情好轉(zhuǎn)都有好處，有時(shí)病人的病情會隨自療的力量加強(qiáng)而好轉(zhuǎn)3、病人需要正面的鼓勵(lì)，如實(shí)告訴病人壞消息毫無意義，只會加重病人的心理負(fù)擔(dān)120第120頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三贊成講真話的觀點(diǎn)：對病人講真話是病人的權(quán)利，此外還有：1、絕大多數(shù)病人想知道自己的真實(shí)情況，即便是壞消息2、當(dāng)病人知情后，反而能積極配合治療、消除疑慮和恐懼，增強(qiáng)治療的信心，有利于治療3、病人如果不了解治療的副作用或其他痛苦或不適，那么一旦發(fā)生這些情況病人無思想準(zhǔn)備，會抱怨醫(yī)生或拒絕治療4、告訴不治之癥病人的預(yù)后，可以讓病人對余下的時(shí)間做充分的調(diào)整和利用121第121頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三折衷觀點(diǎn)：講不講真話關(guān)鍵在于是否傷害了病人，當(dāng)病人想知道有關(guān)情況適應(yīng)讓他們適當(dāng)有所了解。應(yīng)尊重病人，讓他們決定自己想獲悉什么情況，重要的是不能從心理上傷害病人。1、要認(rèn)真傾聽病人訴說，弄清其真正要求什么或想要求什么2、既不要拐彎抹角的回答病人問題，又不要令病人難以忍受3、不要把真情強(qiáng)行告訴給沒有心理準(zhǔn)備的病人4、不要實(shí)用醫(yī)學(xué)術(shù)語來回避真實(shí)情況，對病人解釋他們想要了解的真實(shí)情況時(shí)，盡量使用非專業(yè)性詞語5、解釋和解答病人問題時(shí)應(yīng)逐步或多次進(jìn)行，且語言親切，態(tài)度溫和122第122頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三保護(hù)性醫(yī)療與講真話保護(hù)性醫(yī)療就是在醫(yī)療過程中，醫(yī)療一方為了避免醫(yī)療非技術(shù)性因素可能對病人身體和心理造成的傷害，從而影響病人疾病的治療及康復(fù)所采取的防御性手段。醫(yī)療保密、隱瞞病情、語言要求、病房布局等都是保護(hù)性醫(yī)療的內(nèi)容。123第123頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三保護(hù)性醫(yī)療的倫理支持1、家屬不讓醫(yī)生說2、為避免因疾病反應(yīng)給病人帶來的不快3、醫(yī)生對診斷治療的把握并非100%4、不想使病人絕望5、給病人真實(shí)信息會促使病人拒絕治療6、病人自己不想知道7、病人不要壞消息124第124頁，共135頁，2023年，2月20日，星期三講真話的藝術(shù)講真話原則的關(guān)鍵在于如何對病人講真話，即講真話