護理現(xiàn)狀國內(nèi)衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審質(zhì)量年檢查將壓瘡作為護理質(zhì)量的標準之一，并視為未提供一個符合標準的護理行為證據(jù)。

第一頁，共47頁。對壓瘡的觀點1.國內(nèi)護理觀點認為：壓瘡完全可以預防，院內(nèi)壓瘡發(fā)生的標準為０。除不許翻身特殊病人外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準擴大。2.國外護理的觀點認為：壓瘡一部分是可以預防的，但并非全部。護理不當確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。第二頁，共47頁。學習內(nèi)容一、定義二、原因三、評估四、預防五、治療及護理六、壓瘡護理的誤區(qū)第三頁，共47頁。壓瘡的定義壓瘡是指局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死，又稱壓力性潰瘍。是臨床常見的護理并發(fā)癥。第四頁，共47頁。壓瘡的原因力學因素局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激全身營養(yǎng)障礙年齡

第五頁，共47頁。原因1.力學原因：摩擦力、壓力、剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激：皮膚經(jīng)常受到汗液、糞便及各種引流液的刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護能力下降，皮膚組織破潰，引起壓瘡。3.全身營養(yǎng)障礙：營養(yǎng)不良是導致壓瘡的內(nèi)因。4.年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮，變薄，皮膚更容易損傷。第六頁，共47頁。預防為何重要？第七頁，共47頁。預防第一步：壓瘡風險評估！1.易患人群的評估2.危險因素的評估3.易患部位的評估第八頁，共47頁。評估—易患人群的評估1.患神經(jīng)系統(tǒng)疾病者2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者5.水腫病人6.疼痛的病人7.石膏、夾板固定的病人8.大小便失禁的病人9.發(fā)熱的病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人第九頁，共47頁。危險因素的評估

Braden評分表項目1分2分3分4分深昏迷感覺完全受限非常受限輕度受限未受損1分潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕3分活動力限制臥床可以坐椅偶爾行走經(jīng)常行走1分移動力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限1分營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好2分摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題2分

共10分分數(shù)6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。第十頁，共47頁。

易患部位的評估

仰臥位：

枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。第十一頁，共47頁。易患部位的評估側(cè)臥位：

耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。第十二頁，共47頁。易患部位的評估俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。第十三頁，共47頁。易患部位的評估坐位：

坐骨結(jié)節(jié)肩胛部肘部第十四頁，共47頁。壓瘡的預防有效的預防壓瘡，護士在工作中要做到“七勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交班。第十五頁，共47頁。預防措施１.定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預防壓瘡最重要措施-----減壓２.避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激３.促進局部血液循環(huán)４.增進營養(yǎng)的攝入５.健康宣教第十六頁，共47頁。減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位第十七頁，共47頁。避免局部組織長期受壓每2h翻身一次，翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作。平臥需抬高床頭時，一般不高于30°，半臥位時足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕。第十八頁，共47頁。保護骨隆突處

氣墊.軟墊、海綿墊水褥墊等保護設(shè)備.踝和足跟保護墊減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差第十九頁，共47頁。正確使用石膏、夾板及繃帶固定第二十頁，共47頁。避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時應抬起病人身體，避免拖拉第二十一頁，共47頁。促進局部血液循環(huán)－全背按摩俯臥或側(cè)臥，兩手或一手蘸少許50%乙醇以手掌大小魚際作按摩。護士斜站在病人右側(cè)，用手掌的大魚際肌，從病人肩胛部開始，沿脊柱兩側(cè)向下按摩，由輕到重，再由重到輕，每次3～5分鐘，再以拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第七頸椎處。第二十二頁，共47頁。增進營養(yǎng)2.進高蛋白、高熱量、高維生素飲食。營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素，據(jù)相關(guān)資料顯示高達82.86%的患者血漿白蛋白低于正常。1.補充血漿、白蛋白。第二十三頁，共47頁。健康教育1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預防知識和護理措施2、指導患者自我護理，采取有效的預防措施（經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）3、指導患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素第二十四頁，共47頁。

發(fā)生

壓瘡

該怎么辦？？？第二十五頁，共47頁。壓瘡的分期及護理壓瘡分為四期：

Ⅰ期：淤血紅潤期Ⅱ期：炎性浸潤期Ⅲ期：淺度潰瘍期Ⅳ期：深度潰瘍期

不明確分期第二十六頁，共47頁。

瘀血紅潤期

臨床表現(xiàn)：

局部紅、腫、熱、疼或麻木,去除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。此期皮膚完整性尚未破壞，為反應性充血表現(xiàn)，去除原因可很快恢復正常。護理：1、除去病因，加強預防。2、做好七勤，加強營養(yǎng)。3、使用皮膚保護膜。第二十七頁，共47頁。Ⅰ期壓瘡的敷料選用泡沫敷料皮膚保護膜透明貼第二十八頁，共47頁。炎性浸潤期

臨床表現(xiàn)：

局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。第二十九頁，共47頁。炎性浸潤期處理原則：防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。

濕性愈合?。?！第三十頁，共47頁。淺度潰瘍期

臨床表現(xiàn)：水泡擴大、破裂，瘡面有滲出，淺層組織壞死，形成潰瘍。第三十一頁，共47頁。深度潰瘍期臨床表現(xiàn)：壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，向周圍組織擴展，深達骨層，膿液較多，有臭味。第三十二頁，共47頁。淺度潰瘍期、深度潰瘍期處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長

。1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。2.感染的瘡面應定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。3.局部吸氧法（用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min。大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫(yī)生清除壞死組織。第三十三頁，共47頁。Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。第三十四頁，共47頁。不明確分期壓瘡照片第三十五頁，共47頁。壓瘡護理的誤區(qū)

注意第三十六頁，共47頁。誤區(qū)一1.烤燈治療即干性愈合療法。2.可使傷口脫水、結(jié)痂，在痂皮中混有一些表皮細胞，這些細胞被迫移向干燥痂皮下深處，從而延長了壓瘡的愈合過程。第三十七頁，共47頁。誤區(qū)二橡膠氣圈的使用避免運用環(huán)型氣圈，因為充氣的氣圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫,同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用第三十八頁，共47頁。誤區(qū)三消毒劑消毒傷口1.研究發(fā)現(xiàn),皮膚消毒劑在24h內(nèi)使纖維母細胞凋亡。有報道說,即使是低濃度雙氧水仍會大范圍抑制角質(zhì)細胞移行或增生。另外，長期使用碘制劑易致肝功能損害。2.如紫藥水、紅藥水等。3.生理鹽水清潔壓瘡傷口取代消毒劑。第三十九頁，共47頁。誤區(qū)四局部按摩預防壓瘡

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。第四十頁，共47頁。誤區(qū)五保持傷口干燥

傷口在適度濕潤的環(huán)境下，細胞再生能力及游移速度較快，其復原速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上。第四十一頁，共47頁。誤區(qū)六翻身及臥位角度

1.側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）第四十二頁，共47頁。誤區(qū)七1.頻繁、過度（使用堿性清潔劑）清潔皮膚2.使用酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者第四十三頁，共47頁。誤區(qū)八涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。第四十四頁，共47頁。小結(jié)預防勝于治療

治療必須恰當?shù)谒氖屙?，?7頁。謝謝大家用心