綜合醫(yī)院軀體化癥狀的識別與診療策略綜合醫(yī)院診療的現狀——抑郁焦慮之困綜合醫(yī)院常見的抑郁焦慮問題及表現形式治療抑郁焦慮對綜合醫(yī)院疾病診療的作用綜合醫(yī)院診療中如何識別與診療抑郁焦慮綜合醫(yī)院抑郁焦慮的識別綜合醫(yī)院抑郁焦慮的診療綜合醫(yī)院抑郁焦慮的常用藥物治療說明目錄第一頁，共57頁。您是否常被煩雜的軀體情緒表現-糾纏的病人所困擾？患者A常常唉聲嘆氣，恐慌患癌，四處診治，無用—無能力,無力—疲乏感,無價值—低自尊,對一切悲觀絕望，多項檢查無異常，真的有那么嚴重嗎？患者B今天來看頭痛，昨天來看背痛，上周來看胸痛……但所有的檢查都沒有器質性病變，疑慮患病,難道漏診、誤診、疏忽了什么？患者C的胃腸脹痛不適，噯氣、咽梗塞感，服用多種消化系統藥物，療效不顯，為什么久治不愈？患者D慢性發(fā)作性的心慌、氣急、胸悶、驚恐、頻死感，陰性體征，ECG正常，冠脈造影無異常，擔心是否冠心病？患者E總是煩惱，抱怨疲乏衰弱，反復聯想，經常頭痛、失眠、注意力不集中···是否患病？……….第二頁，共57頁。綜合醫(yī)院常見的主要心理問題：抑郁焦慮綜合醫(yī)院抑郁/焦慮患病率高：30%~50%第三頁，共57頁。綜合醫(yī)院抑郁障礙的流行病學第四頁，共57頁。在綜合醫(yī)院中，

器質性疾病伴發(fā)抑郁也很常見第五頁，共57頁。抑郁焦慮患者主要就診于綜合醫(yī)院80%20%精神專科醫(yī)院綜合醫(yī)院醫(yī)院分布科室分布約80%的抑郁患者首診選擇綜合醫(yī)院約70%的抑郁患者在非精神科就診，且轉診率低第六頁，共57頁。全球共有超過3.5億人患抑郁癥，中國現終身患病率約為17%，約有8000萬患者1全球發(fā)病率3.1%，女性終生患病率10~25%，男性終生患病率5~12%，是全球的首要致殘原因2最嚴重的后果是自殺，約15％患者最終死于自殺！預計到2020年，抑郁癥將成為全球第二大疾病負擔31.WHO健康主題，20122.Yi-JuPan,MartinKnapp.JournalofAffectiveDisorders[J]139(2012)113–123.抑郁防治指南.2007門診患者中具有抑郁的比例達到20-30%住院患者中多達30%的患者伴有抑郁癥狀全球抑郁疾病負擔沉重第七頁，共57頁。抑郁癥的診斷標準在同一個2周時期內，出現5個以上的下列癥狀，表現與先前功能相比不同的變化，其中至少1項是（1）心境抑郁或（2）傷失興趣或樂趣。1、幾乎每天大多數時間都心境抑郁；2、明顯的傷失興趣或樂趣；3、顯著的體重下降或增加；4、失眠或嗜睡；5、精神激越或遲滯；6、虛弱或精力不足；7、感覺沒有價值感或過度自責；8、思考能力減弱；9、反復想到死亡。這些癥狀產生了臨床的明顯痛苦和煩惱，或導致社交、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。第八頁，共57頁。抑郁動力缺乏癥狀焦慮癥狀軀體癥狀缺乏精力遲滯缺乏興趣無樂趣絕望無助無價值自罪感激越焦慮緊張不安恐懼強迫責備他人疼痛厭食便秘惡心胸悶疲乏睡眠障礙抑郁的癥狀分布第九頁，共57頁。1.SimonGE,etal.NEnglJMed1999;341:1329-1335.2.KirmayerLJ,etal.AmJPsychiatry1993;150:734-741.69%主訴只有軀體癥狀31%主訴軀體癥狀和心理癥狀綜合醫(yī)院抑郁患者主訴軀體癥狀很常見一項國際性研究顯示，1146例抑郁癥患者中，軀體癥狀是

69%患者自訴的唯一就診原因1另一項研究顯示，76%抑郁癥或焦慮癥患者具有“軀體表現”(軀體主訴)2第十頁，共57頁。發(fā)病率(%)17-2730-504-7520-553-926922-295-2030-5420-3010.314-19心臟病腦血管病阿爾茨海默病帕金森氏病癲癇復發(fā)癲癇已控制糖尿病(自測)糖尿病(診斷)腫瘤HIV/AIDS

疼痛肥胖總體人群綜合醫(yī)院軀體疾病共病抑郁障礙發(fā)病率高第十一頁，共57頁。抑郁和焦慮共同癥狀抑郁

焦慮抑郁情緒愉快感喪失食欲障礙無價值感自殺想法睡眠障礙精神運動性激越注意困難易激惹疲乏擔心焦慮肌肉緊張心悸多汗口干惡心第十二頁，共57頁。伴焦慮癥狀的抑郁癥患者特點FavaM,etal.AmJPsychiatry.2008Mar;165(3):342-51.第十三頁，共57頁。抑郁、焦慮與軀體疾病互為因果抑郁焦慮可能是軀體疾病的一種直接后果抑郁焦慮可能誘發(fā)或促發(fā)軀體疾病軀體疾病可以抑郁焦慮等精神癥狀表現抑郁焦慮亦可表現為各種軀體不適的癥狀抑郁焦慮加重了軀體疾病的痛苦，病人常因伴有抑郁情緒而延誤了軀體疾病的治療甚至導致療效不佳第十四頁，共57頁。特殊人群醫(yī)患關系的變化第十五頁，共57頁。綜合醫(yī)院抑郁焦慮的識別與診療策略綜合醫(yī)院診療的現狀——抑郁焦慮之困綜合醫(yī)院常見的抑郁焦慮問題及表現形式治療抑郁焦慮對綜合醫(yī)院疾病診療的作用綜合醫(yī)院診療中如何識別與診療抑郁焦慮綜合醫(yī)院抑郁焦慮的識別綜合醫(yī)院抑郁焦慮的診療綜合醫(yī)院抑郁焦慮的常用藥物治療說明目錄第十六頁，共57頁。抑郁癥的識別診斷率低識別率20世紀90年代，WHO組織全球5大洲15個國家和地區(qū)，對綜合醫(yī)療機構就診者中的心理障礙進行調查，中國上海也參加了該項研究。調查26969例綜合內科門診患者，結果顯示，內科醫(yī)師對抑郁癥識別率平均為55.6%，上海內科醫(yī)師對心理和精神障礙的識別率僅為21%WHO多中心合作資料顯示：我國醫(yī)師對抑郁的識別率低于國外水平中華醫(yī)學會.抑郁障礙防治指南.2006.第十七頁，共57頁。造成抑郁癥低識別率的原因第十八頁，共57頁。綜合醫(yī)院常見的抑郁表現形式神經衰弱軀體疾病伴發(fā)的抑郁精神分裂癥后抑郁藥源性抑郁心境惡劣(慢性疲勞綜合癥)隱匿性抑郁：反復多次內科檢查、治療無效者第十九頁，共57頁。綜合醫(yī)院常見的焦慮表現形式現實焦慮（境遇性焦慮）手術前焦慮等（嚴重時轉化為病理性焦慮）軀體疾病所致（伴發(fā)）焦慮腦卒中—焦慮狀態(tài)—器質性焦慮障礙抑郁伴發(fā)的焦慮驚恐發(fā)作（心血管門診多見）廣泛焦慮GAD（心理門診多見）第二十頁，共57頁。臨床各科對抑郁性軀體癥狀的處理方式醫(yī)學心理學——綜合醫(yī)院常見心理問題第二十一頁，共57頁。臨床各科對焦慮性軀體癥狀的處理方式醫(yī)學心理學——綜合醫(yī)院常見心理問題第二十二頁，共57頁。未被識別的抑郁患者的轉歸/結局反復就診由于繼發(fā)于情緒問題的軀體癥狀和原發(fā)性軀體疾病所致癥狀非常相似，導致這些患者往往在臨床各科如神經內科、心血管內科、消化內科、呼吸內科、皮膚科、中醫(yī)科等科室反復就診。強化”病人”角色反復的就醫(yī)、檢查和治療的過程也會強化患者對軀體疾病的認可，強化這些患者罹患“嚴重疾病”的信念，患者陷入四處查病的惡性循環(huán)。貽誤診斷綜合性醫(yī)院以軀體主訴為表現的情緒問題患者在首次就診后的1～2年，甚至數年內得不到確診和治療加重疾病負擔由于原發(fā)的情緒問題未能得到處理,患者的軀體癥狀持續(xù)存在,影響各類社會功能,并使疾病負擔進一步加重醫(yī)學心理學——綜合醫(yī)院常見心理問題第二十三頁，共57頁。抑郁障礙的篩查步驟第二十四頁，共57頁。以上問題回答皆是，可能存在抑郁癥狀，可以進一步精神檢查吳文源,等.中華醫(yī)學雜志.2012;92(31):2174-2181.

綜合醫(yī)院抑郁的簡易篩查——90秒4問法敏感性為96%，特異性為57%-67%過去幾周（或幾月）你是否感到無精打采、傷感，或對生活的樂趣較少了？回答“是”為陽性除了不開心之外，是否比平時更悲觀或想哭？回答“是”為陽性Q1Q2Q3你經常有早醒嗎（事實上你并不需要那么早醒來）回答每月超過1次為陽性Q4你近來是否經常想到活著沒意思？回答“經?！被颉笆恰睘殛栃詥栴}判斷標準序號第二十五頁，共57頁。吳文源,等.中華醫(yī)學雜志.2012;92(31):2174-2181.

綜合醫(yī)院焦慮的簡易篩查——90秒4問法你認為你是一個容易焦慮或緊張的人嗎？是（了解是否有焦慮性人格或特質）最近一段時間，你是否比平時更感到焦慮或忐忑不安？是（了解是否有廣泛性焦慮）Q1Q2Q3是否有一些特殊場合或情景更容易使得你緊張、焦慮？是（了解是否有恐懼）Q4你曾經有過驚恐發(fā)作嗎，即突然發(fā)生的強烈不適感或心慌、眩暈、感到憋氣或呼吸困難等癥狀？有（了解是否有驚恐）問題判斷標準序號第二十六頁，共57頁。綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)HAD——TheHospitalAnxietyandDepressionScale自評量表，主要應用于綜合醫(yī)院病人中焦慮和抑郁情緒的篩查

廣泛用于心身疾病研究，信度和效度較好

焦慮和抑郁的篩查量表不宜作為流行學調查或臨床研究中的診斷工具第二十七頁，共57頁。HAD自評量表量表包括兩部分:焦慮亞量表[HAD(a)]和抑郁亞量表[HAD(b)]，分別有7個條目，合計共14條。每條分4級(0,1,2,3分)計分，分別計算[HAD(a)]和[HAD(b)]的分值。按原作者推薦標準，亞量表分:0-7分為無表現;8-10分為可疑;11-21分為有反應。第二十八頁，共57頁。各科醫(yī)生處理原因不明的軀體癥狀符合以下一項或多項應與精神心理科聯絡會診或轉診（滿足越多，越應進行）：

1.癥狀很多且涉及幾個不同的器官系統。

2.與精神障礙如重癥抑郁或驚恐障礙共病。

3.癥狀與創(chuàng)傷性事件關系緊密。

4.癥狀引發(fā)心理學的滿足（繼發(fā)性獲益）

5.癥狀提示與其人格有關。

6.癥狀持久化，出現其他癥狀或癥狀群，并且有過度使用醫(yī)療服務和對服務的不滿。臨床各科會診指南第二十九頁，共57頁。早識別，早干預。等級診斷制、排除器質性疾病，明確共病診斷。確定是否需要會診、轉診，住院或轉院治療確定是否需要繼續(xù)工作學習。注重溝通交流，建立良好的醫(yī)患關系。選擇恰當的治療方案:整合多種診療方法，靈活運用。注重溝通交流、心理咨詢治療的運用支持性心理治療壓力調節(jié)與管理認知行為治療CBTRET心理動力學治療森田療法-東方心理動力療法避免沖突－學會放棄抗焦慮／抑郁藥物的規(guī)范選用，足量，全程，要充分隨時監(jiān)測治療效果。注意預防自殺的發(fā)生。抑郁癥的診療原則第三十頁，共57頁。軀體形式障礙認知行為治療原則目標是幫助病人認識問題的性質。注意：病人多相信自己問題是軀體性的，常常拒絕探討心理問題，因此，認識問題性質以評估、詢問方式進行的。醫(yī)生應認同患者確有癥狀存在，表達醫(yī)生對患者的關心，力求設身處地的理解其痛苦感受。同病人討論：對健康的焦慮如何維持著身體癥狀。

維持癥狀的因素有：

①生理激活增強。

②對身體感知方面注意聚焦。

③反復檢查、尋求保證、避開危險的信念。治療會談決不可變成爭論。

第三十一頁，共57頁。心理與藥物整合治療控制靶癥狀起效較快，早期與心療合用；緩解癥狀、增進信心，促進心療效果與遵醫(yī)行為；預先告之常見副作用，心理準備、堅持治療；用藥原則：STEPS（安全、耐受、療效、價格、簡便）5D（診斷、醫(yī)生、藥物、劑量、周期）第三十二頁，共57頁。臨床治愈是抑郁的治療目標第三十三頁，共57頁。抗抑郁藥物治療生物學治療心理治療物理治療電休克治療睡眠剝奪治療光照治療etc認知行為人際關系治療社會學治療社會化環(huán)境治療抑郁治療手段以抗抑郁藥物為主藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%。

第三十四頁，共57頁。急性期治療：控制癥狀鞏固期治療：預防復燃維持期治療：預防復發(fā)推薦6~8周足量足療程藥物治療一般2~4周起效若用藥4~6周無效，可改用同類其他藥物或作用機制不同的藥物治療至少4~6個月繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，維持劑量不變，防止復燃首次發(fā)作需維持治療6~8個月2次以上復發(fā)者應長期維持治療使用急性期劑量維持治療，能更有效防止復發(fā)如需終止，應緩慢（數周）減量抗抑郁藥物治療的策略1.抑郁防治指南.2007第三十五頁，共57頁。治療輕中度抑郁的用藥考慮治療輕中度抑郁癥面臨的挑戰(zhàn)有效改善核心癥狀安全、依從方便、經濟我們需要理想的治療藥物研究報道顯示1,2，綜合醫(yī)院抑郁患者以輕中度抑郁為主1.王曉敏.綜合性醫(yī)院中抑郁障礙58例臨床分析[J].陜西醫(yī)學雜志,20062.郎森陽.以頭痛為第一主訴的抑郁癥[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,1998第三十六頁，共57頁。抑郁伴焦慮患者的藥物治療原則較低的

起始劑量緩慢加量更高的

目標劑量更長的

治療時間如有需要，可早期合并其他藥物抑郁伴焦慮患者的治療原則第三十七頁，共57頁。抑郁、焦慮共病的藥物治療在治療焦慮癥患者同時，需要治療抑郁癥在焦慮癥和抑郁癥狀的患者中，有68%的人先有焦慮癥后有抑郁癥。在這些人中，焦慮癥發(fā)展成抑郁癥的平均時間為11年。因此在治療這些人時，需要同時治療焦慮癥和抑郁癥1。

在抑郁和焦慮患者共患狀況中，選取的治療通常是采用一種對抑郁和焦慮都有效的抗抑郁藥進行治療。如果在初次診斷時無法確定有綜合癥狀的病人是患抑郁癥還是焦慮癥，那么使用此類抗抑郁藥可以進行有效的治療2。1.NinanPT.Thefunctionalanatomy,neurochemistryandpharmacologyofanxiety.JClinPsychiatry1999;60（suppl22)2.JohnP.Feighner.Overviewofantidepressantscurrentlyusedtotreatanxietydisorders.JClinPsychiatry1999;60（suppl22):18-22第三十八頁，共57頁。抗抑郁藥物治療的一般推薦第三十九頁，共57頁。焦慮性抑郁癥的治療推薦第四十頁，共57頁。老年抑郁癥藥物治療推薦第四十一頁，共57頁。2011：神經系統疾病伴發(fā)抑郁焦慮的

診斷治療專家共識第四十二頁，共57頁。常用藥物抗抑郁藥物選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭選擇性5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)：文拉法辛、度洛西汀、米那普侖、曲唑酮去甲腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)：米氮平5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑(SARIs)：艾司西酞普蘭NE和DA再攝取抑制劑（NDRI）：安非他酮三環(huán)類抗郁劑(TCAs)：丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林、多賽平、美利曲辛其他：路優(yōu)泰舒肝解郁膠囊第四十三頁，共57頁。綜合醫(yī)院合并用藥難以避免吳文源.中華醫(yī)學雜志，2012，92（31）：2174-2181第四十四頁，共57頁。抗抑郁藥物的常見不良反應及其處理第四十五頁，共57頁?？挂钟羲幬锏某Ｒ姴涣挤磻捌涮幚淼谒氖摚?7頁。*代表副作用發(fā)生率低于5%；A代表副作用發(fā)生率低于9%；

B代表副作用發(fā)生比率為10-30%；C代表副作用發(fā)生率為30-49%；LamRW.Etal.,JAffectDisord.2009Oct;117Suppl1:S26-43.Epub2009Aug11.二代抗抑郁劑中，單藥治療中常見不良反應的報告比例第四十七頁，共57頁。案例1——一般表現患者李某，女，35歲。主因食欲不振、餐后上腹痛、早飽、腹脹，同時伴情緒低落、回避社交、早醒等。為此在多家醫(yī)院的消化內科就診，行各種檢查，均診斷為功能性消化不良，余未見異常結果。經枸櫞酸莫沙必利等對癥治療，患者的食欲不振、餐后上腹痛、早飽、腹脹等癥狀無明顯好轉，為此，患者內心痛苦，常有消極念頭。第四十八頁，共57頁。案例1——既往史、家族史、體格檢查既往史、家族史胞三行二，初中文化，病前在外打工，有一子，夫妻感情不好。無頭部外傷及軀體疾病史。患者母親有“抑郁癥”病史，目前服氯丙咪嗪，病情穩(wěn)定。體格檢查：未發(fā)現明顯陽性體征，沒有器質性疾病的發(fā)現實驗室檢查：各項檢查無明顯異常第四十九頁，共57頁。案例1——精神科檢查意識清晰，接觸合作，對答切題。多主訴病情，自我感覺差，評價低，稱自己沒記憶力了，認為自己什么事也不能做了；內感性不適，自感胃部不適；自責感明顯，認為簡單的病拖延那么久，仍未見明顯好轉，耗時費力；情緒低，煩躁不安有明顯的消極念頭，定向力全，自知力全。第五十頁，共57頁。案例1——如何選擇藥物患者病情特點：青年女性，無其他軀體性疾病，抑郁情緒明顯，軀體化癥狀明顯，伴有消極念頭，認知功能有損害理想抗抑郁藥特點有效——可明顯控制消極念頭廣譜——全面改善和緩解抑郁、焦慮、軀體化癥狀安全、有益——盡可能少的副反應，改善認知功能，促進社會功能康復第五十一頁，共57頁。心理治療強調積極因素，幫助患者建立信心，使用支持、認知、領悟療法，鼓勵引導患者，調動積極因素藥物治療對癥藥物治療：枸櫞酸莫沙必利等抗抑郁焦慮：路優(yōu)泰300mgtid

勞拉西泮0.5mgtid案例1——治療第五十二頁，共57頁。案例2——病歷摘要與現病史病歷摘要XX，男，54歲，漢族，已婚，干部。因“四肢酸痛11年，加重3個月”收入心血管內科。此前因