2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南第一頁，共33頁。目錄CONTENTSCOPD定義COPD診斷和鑒別診斷COPD評估和分組治療1234第二頁，共33頁。目錄CONTENTSCOPD定義COPD診斷和鑒別診斷COPD評估和分組COPD治療1234第三頁，共33頁。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的定義COPD的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結(jié)合，需排除以可逆性氣流受限為特征的哮喘。COPD的臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述癥狀可出現(xiàn)急性加重的表現(xiàn)。

肺功能是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，即為持續(xù)性氣流受限

第四頁，共33頁。COPD的發(fā)病率國外報道我國ERS14.3%40歲以上成人8.2%GOLD13.9%男性12.4%第五頁，共33頁。Part01Part02Part03采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內(nèi)污染，是發(fā)展中國家貧窮地區(qū)女性COPD的重要危險因素長時間且大量的職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的暴露，包括蒸汽煙霧、刺激性毒氣和煙熏等室外空氣污染加重肺部可吸入顆粒的累積，但其對COPD的發(fā)生影響較小COPD的危險因素吸煙，包括香煙、斗煙、雪茄和其他類型的煙草在內(nèi)產(chǎn)生的煙霧Part04其次，遺傳性抗胰蛋白酶α-1缺乏是最重要的基因易感危險因素。最后，任何可能影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因，如低體重兒，呼吸道感染等，也是潛在可導(dǎo)致COPD的危險因素。第六頁，共33頁。目錄CONTENTSCOPD定義COPD診斷和鑒別診斷COPD評估和分組COPD治療1234第七頁，共33頁。COPD的臨床診斷出現(xiàn)呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，并有COPD危險因素暴露史的患者均應(yīng)考慮診斷為COPD（表1）。若年齡>40歲的患者出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)，可考慮COPD診斷，并行肺功能檢查，但這些臨床表現(xiàn)并不能確診COPD，但同時出現(xiàn)多個臨床表現(xiàn)則提示COPD。肺功能檢查是確診COPD的必備條件。第八頁，共33頁。診斷呼吸困難：漸進(jìn)性（隨著時間加重）典型表現(xiàn)為勞力時加重持續(xù)存在慢性咳嗽：間歇性，或為干咳慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰均可提示COPD危險因素暴露史：吸煙（包括當(dāng)?shù)厥⑿械乃疅煟?/p>

吸入烹飪和取暖燃料產(chǎn)生的煙霧

吸入職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)COPD家族史與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP準(zhǔn)確性更高（1B）第九頁，共33頁。診斷肺功能檢查是確診COPD的必備條件，應(yīng)用支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70表明患者存在持續(xù)性氣流阻塞，即COPD。所有的醫(yī)務(wù)工作者在對COPD患者進(jìn)行診治的時候，必須參考肺功能結(jié)果。哮喘為COPD的主要鑒別診斷。現(xiàn)有的影像學(xué)和生理學(xué)檢查手段并不能將部分慢性哮喘與COPD鑒別開來。此類患者的管理與哮喘類似。第十頁，共33頁。COPD及鑒別診斷COPD中年發(fā)病，癥狀進(jìn)展緩慢，有吸煙史或其他煙霧暴露史支氣管哮喘早年發(fā)?。ǔＳ啄昶鸩。?，癥狀每日變化快，夜間或晨起癥狀癥狀加重，伴有過敏、過敏或濕疹，有哮喘家族史充血性心力衰竭胸片可見心影擴(kuò)大，肺水腫征象，肺功能提示限制性通氣障礙，無氣流受限支氣管擴(kuò)張大量膿痰，常伴細(xì)菌感染，胸片/胸部CT可見支氣管擴(kuò)張，支氣管壁增厚肺結(jié)核任何年齡均可發(fā)病，胸片可見肺部浸潤影，微生物學(xué)可確診，當(dāng)?shù)胤谓Y(jié)核高發(fā)第十一頁，共33頁。鑒別診斷閉塞性支氣管炎：起病年齡較輕，可有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史或急性煙霧暴露，發(fā)生于肺或骨髓移植后彌漫性泛細(xì)支氣管炎：幾乎所有患者均合并慢性鼻竇炎胸片及HRCT可見彌漫性小葉中央型結(jié)節(jié)影，伴充氣過度征這些臨床表現(xiàn)均為相應(yīng)疾病的特征性表現(xiàn)，但并非絕對。例如：一從不吸煙的患者也可患有COPD（尤其是在發(fā)展中國家，其他危險因素影響較吸煙更為明顯）；哮喘也可成年或老年發(fā)作。第十二頁，共33頁。目錄CONTENTSCOPD定義COPD診斷和鑒別診斷COPD評估和分組COPD治療1234第十三頁，共33頁。COPD評估1.癥狀評估：COPD氣流受限嚴(yán)重程度分級（基于舒張后的FEV1值）患者FEV1/FVC<0.7GOLD1輕度FEV1/FVC>80%預(yù)計值GOLD2中度50%≤FEV1<80%預(yù)計值GOLD3重度30%≤FEV1<50%預(yù)計值GOLD4極重度FEV1<30%預(yù)計值第十四頁，共33頁。COPD評估2.急性加重評估：COPD急性加重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預(yù)測指標(biāo)為（每年2次或更多）為既往急性加重病史。急性加重風(fēng)險會隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加。需要入院治療的COPD急性加重患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險增加。3.合并癥評估：心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于COPD患者。這些合并癥會影響COPD的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。第十五頁，共33頁。4.COPD綜合評估第十六頁，共33頁。mMRC改良呼吸困難指數(shù)分級0我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難分級1我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短分級2我由于氣短，平地行時比同齡人慢或者需要停下來休息分級3我在行走100m左右或數(shù)分鐘后需要停下來休息分級4我因嚴(yán)重呼吸困難以致不能離開家，或在穿衣服、脫衣時出現(xiàn)呼吸困難第十七頁，共33頁。CAT呼吸問卷第十八頁，共33頁。COPD管理尼古丁替代療法避免吸入煙霧職業(yè)暴露室內(nèi)室外空氣污染體育運動第十九頁，共33頁。目錄CONTENTSCCOPD診斷和鑒別診斷COPD評估和分組COPD治療1234CCOPD定義第二十頁，共33頁。穩(wěn)定期COPD藥物治療1.支氣管舒張劑：優(yōu)先推薦吸入藥物無論選擇β2受體激動劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合制劑，都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和每一個患者的反應(yīng)比如癥狀緩解的程度、副作用等來決定

長效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，在持續(xù)緩解患者癥狀上更加有效。長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善其癥狀和健康狀況。與增加某一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同的支氣管舒張劑可以提高藥效和減少相應(yīng)的副作用。2、吸入糖皮質(zhì)激素

對于FEV1小于60%預(yù)計值的COPD患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。吸入糖皮質(zhì)激素治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險增高相關(guān)。對于某些患者而言，撤除吸入糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致急性發(fā)作。不推薦單藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長期維持治療。第二十一頁，共33頁。3、聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療對于輕度至極重度的COPD患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。聯(lián)合治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險增高相關(guān)。在長效β2受體激動劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，加用噻托溴銨可以使患者額外獲益。4、口服糖皮質(zhì)激素不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。5、磷酸二酯酶4抑制劑對于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎癥狀且處于GOLD3、4期的患者，磷酸二酯酶4抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。這一效應(yīng)同樣見于羅福斯特和長效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時。尚沒有關(guān)于羅福斯特與吸入糖皮質(zhì)激素的比較研究。第二十二頁，共33頁。6、甲基黃嘌呤類藥物甲基黃嘌呤類藥物與長效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能夠獲得并且負(fù)擔(dān)長效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。有證據(jù)顯示對于穩(wěn)定期COPD患者，甲基黃嘌呤類藥物與安慰劑比較，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。與單用沙美特羅比較，聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅可以使FEV1增加更多，并且減輕患者的氣促癥狀。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能夠改善使用支氣管舒張劑后患者的肺功能。7、其他藥物治療疫苗、α-1抗胰蛋白酶增加療法、抗生素、粘液溶解劑、止咳藥、管舒張劑第二十三頁，共33頁。推薦：首選β2受體激動劑和毒蕈堿受體拮抗劑中的長效支氣管舒張劑，如果單藥治療不能改善癥狀，可考慮將短效或長效β2受體激動劑與毒蕈堿受體拮抗劑聯(lián)用首選吸入的支氣管舒張劑，而非口服；茶堿類藥物相對較低的療效和較高的副作用，不建議選用支氣管舒張劑第二十四頁，共33頁。糖皮質(zhì)激素對于重度或極重度氣流受限、或使用長效支氣管舒張劑不能很好控制其頻繁急性加重發(fā)作的COPD患者，推薦采用長期的吸入糖皮質(zhì)激素治療。無適應(yīng)癥，則不宜采用包含了吸入糖皮質(zhì)激素的長期治療，因為其可以增加患者的肺炎風(fēng)險。并且，長期使用吸入糖皮質(zhì)激素，可能還會輕微增加患者骨折的風(fēng)險。第二十五頁，共33頁。其他治療康復(fù)治療氧療：長期氧療（每天>15小時）機(jī)械通氣外科治療：外科肺減容術(shù)(LVRS)肺移植術(shù)姑息治療、終末期護(hù)理非藥物治療：戒煙、保持體力活動第二十六頁，共33頁。穩(wěn)定期COPD藥物治療第二十七頁，共33頁。穩(wěn)定期COPD藥物治療第二十八頁，共33頁。COPD急性加重期治療定義：短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）。評估急性發(fā)作的嚴(yán)重程度：1）動脈血氣評估（使用于院內(nèi)患者）：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時，PaO2＜8.0kpa（60mmHg），伴或不伴PaCO2＞6.7kpa（50mmHg），提示為呼吸衰竭。2）胸部X線影像3）心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。第二十九頁，共33頁。其他實驗室檢查：1）全血細(xì)胞計數(shù)可明確患者有無紅細(xì)胞增多癥或出血。2）膿痰的存在足以提示應(yīng)開始經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物3）生化檢查有助于明確患者有無電解質(zhì)紊亂、糖尿病，以及營養(yǎng)不良。第三十頁，共33頁。治療氧療輔助性氧療應(yīng)調(diào)整供氧濃度，改善低氧血癥，血氧濃度的目標(biāo)值為88%-92%。支氣管舒張劑急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒蕈堿受體拮抗劑。全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短患者的康復(fù)時間，改善其肺功能（FEV1）及動脈低氧血癥（PaO2）；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗，及其住院時間延長等風(fēng)險。推薦劑量為：潑尼松40mg/天，療程5天?？股剡m用于具有下列3種主要癥狀者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多，且伴有一項其它的主要癥狀；需要機(jī)械通氣者。無論何時，醫(yī)生都要采取嚴(yán)格而有效的措施，督促患者戒煙。因COPD急性加重而住院的患者，具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險，因此，應(yīng)加強(qiáng)此類患者血栓形成的預(yù)防性治療。第三十一頁，共33頁?？偨Y(jié)