國內(nèi)無可靠統(tǒng)計可能更高發(fā)病率~50歲25%~60歲50%＞70歲＞

80%第一頁，共94頁。易患人群第二頁，共94頁。頸椎間盤退行性變

本身及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織引起的一組癥狀和體征定義第三頁，共94頁。頸椎組成第四頁，共94頁。頸椎組成髓核軟骨板纖維環(huán)第五頁，共94頁。連接椎體減緩震蕩參與活動減震椎間盤功能運動樞紐第六頁，共94頁。頸椎間盤退行性變第七頁，共94頁。繼發(fā)性改變韌帶—椎間盤血腫形成骨刺形成椎間關(guān)節(jié)松動不穩(wěn)小關(guān)節(jié)增生退變第八頁，共94頁。神經(jīng)根型椎動脈型脊髓型鄰近組織第九頁，共94頁。臨床癥狀-神經(jīng)根型第十頁，共94頁。臨床癥狀痛麻第十一頁，共94頁。臨床癥狀第十二頁，共94頁。臨床癥狀第十三頁，共94頁。臨床癥狀C5-6第十四頁，共94頁。臨床癥狀第十五頁，共94頁。臨床癥狀第十六頁，共94頁。臨床癥狀第十七頁，共94頁。Spurling征特殊檢查第十八頁，共94頁。Eaton征特殊檢查“敬禮”被動體位第十九頁，共94頁。臨床癥狀-脊髓型第二十頁，共94頁。痛：頸肩、頭、背、上肢(少見)乏：四肢乏力、活動不利飄：踩棉花感，行走不穩(wěn)臨床癥狀第二十一頁，共94頁。麻：肩臂手等部感覺減退或異常箍：胸腹部的束帶感癱：大小便障礙、肢體癱瘓臨床癥狀第二十二頁，共94頁?；颊撸和跄陈殬I(yè)：醫(yī)生年齡：50歲入院時間：2008年7月8日典型病例第二十三頁，共94頁。步態(tài)痙攣剪刀步態(tài)第二十四頁，共94頁。上肢腱反射第二十五頁，共94頁。Hoffman征上肢病理征第二十六頁，共94頁。膝反射跟腱反射下肢腱反射第二十七頁，共94頁。膝反射跟腱反射下肢腱反射第二十八頁，共94頁。下肢病理征Babinski征第二十九頁，共94頁。下肢病理征踝震攣第三十頁，共94頁。病史+臨床檢查明顯影像異常確診初步診斷為頸椎病一般原則第三十一頁，共94頁。鉤椎關(guān)節(jié)退變增生正位X線檢查第三十二頁，共94頁。側(cè)位椎間隙狹窄前后緣唇樣增生X線檢查生理前屈減小第三十三頁，共94頁。斜位鉤椎關(guān)節(jié)增生關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生X線檢查椎間孔狹窄第三十四頁，共94頁。頸椎不穩(wěn)動力位X線檢查βα第三十五頁，共94頁。椎間盤退變并突出矢狀面脊髓明顯受壓MRI檢查第三十六頁，共94頁。椎管明顯狹窄橫切面右椎動脈阻斷骨刺壓迫脊髓MRI檢查第三十七頁，共94頁。鑒別診斷著名醫(yī)學(xué)家張孝騫：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。

第三十八頁，共94頁。鑒別診斷影像學(xué)結(jié)果異常無明顯感覺障礙肩周炎腕管綜合癥肘管綜合癥等神外疾病

神內(nèi)疾病骨科疾病

第三十九頁，共94頁。鑒別診斷第四十頁，共94頁。鑒別診斷第四十一頁，共94頁。鑒別診斷肌萎縮性側(cè)索硬化癥：原因不明的運動神經(jīng)元病，表現(xiàn)為進(jìn)行性肌萎縮，從手向近端發(fā)展，最終侵及舌肌和咽部。鑒別要點對稱性發(fā)病感覺正常感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常無神經(jīng)根性疼痛第四十二頁，共94頁。鑒別診斷第四十三頁，共94頁。鑒別診斷第四十四頁，共94頁。非手術(shù)治療是基本方法癥狀加重者應(yīng)手術(shù)治療基本原則第四十五頁，共94頁。非手術(shù)治療改善和調(diào)整睡眠狀態(tài)第四十六頁，共94頁。第四十七頁，共94頁。非手術(shù)治療改善和調(diào)整睡眠狀態(tài)糾正與改變不良體位第四十八頁，共94頁。P

O

第四十九頁，共94頁。O

P

第五十頁，共94頁。改善和調(diào)整睡眠狀態(tài)糾正與改變不良體位頸部制動非手術(shù)治療第五十一頁，共94頁。第五十二頁，共94頁。改善和調(diào)整睡眠狀態(tài)糾正與改變不良體位頸部制動頸部牽引非手術(shù)治療第五十三頁，共94頁。第五十四頁，共94頁。第五十五頁，共94頁。改善和調(diào)整睡眠狀態(tài)糾正與改變不良體位頸部制動頸部牽引藥物：神經(jīng)營養(yǎng)，促進(jìn)修復(fù)消炎止痛，活血通絡(luò)非手術(shù)治療第五十六頁，共94頁。適應(yīng)癥出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)根、脊髓損害外傷等原因引起癥狀突然加重某一節(jié)段明顯不穩(wěn)，頸痛難忍手術(shù)治療第五十七頁，共94頁。解除壓迫獲得穩(wěn)定壓迫來自前方選擇前路術(shù)式手術(shù)治療壓迫來自后方選擇后路術(shù)式第五十八頁，共94頁。椎體次全切椎管減壓手術(shù)治療自體髂骨移植填補+頸前路鋼板內(nèi)固定術(shù)

+第五十九頁，共94頁。后路擴大半椎板減壓術(shù)手術(shù)治療后路椎板成形術(shù)+后路全椎板側(cè)塊固定

+第六十頁，共94頁。DEFINITION第六十一頁，共94頁。TREATMENT第六十二頁，共94頁。PREVENTIONSleepcorrect

3S第六十三頁，共94頁。BrighterFutureBetterWorld第六十四頁，共94頁。開放性骨折的搶救

預(yù)案與程序

11月16日第六十五頁，共94頁。開放性骨折的搶救預(yù)案與程序

1.及時通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通道，補充血容量，必要

時遵醫(yī)囑輸血，準(zhǔn)確及時應(yīng)用藥物。

2. 保持呼吸道通暢。

3. 傷肢妥善固定，

4. 協(xié)助做好各種輔助檢查。

5. 密切觀察生命體征、尿量、神志、面色、口唇、指甲顏色的變化、同時應(yīng)用心電監(jiān)護。第六十六頁，共94頁。

6. 必要時留置導(dǎo)尿，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，以了解有效循環(huán)血量情況，泌尿系統(tǒng)損傷情況及損傷程變。

7. 搶救的同時做好術(shù)前準(zhǔn)備。

8. 做好病人的心理護理，以減輕恐懼和焦慮心情。

9. 搶救結(jié)束后6小時內(nèi)督促醫(yī)生補記醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄搶救過程。第六十七頁，共94頁。開放性骨折的搶救預(yù)案與程序程序：↓↓↓→→↑↑↑第六十八頁，共94頁。護理差錯事故報告制度第六十九頁，共94頁。護理差錯事故報告制度11月23日第七十頁，共94頁。一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時上報。二、發(fā)生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，護士長應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進(jìn)行原因的分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。

三、對發(fā)生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。四、護理部應(yīng)定期組織護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理并提出防范措施。第七十一頁，共94頁。臨床路徑11月30日第七十二頁，共94頁。隨著我國醫(yī)療制度的改革，醫(yī)療界面臨著巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院在當(dāng)今日益劇烈競爭的環(huán)境中求生存與發(fā)展，臨床路徑是一個正確的方向。既保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，又能控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用，有效地改善醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)院帶來良好的社會效益，從而實現(xiàn)以社會效益帶動經(jīng)濟效益的醫(yī)院管理理念，是醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭的大環(huán)境中生存與發(fā)展的策略之舉。第七十三頁，共94頁。內(nèi)容1.臨床路徑的起源2.臨床路徑的定義3.臨床路徑的內(nèi)容、要素、特點4.臨床路徑的實施步驟5.臨床路徑的優(yōu)點6.臨床路徑開展中的問題第七十四頁，共94頁。1.起源80年代中期，美國政府為了遏制醫(yī)療費用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用效率，對政府支持的老年醫(yī)療保險和貧困醫(yī)療補助實行了以診斷相關(guān)分組(DRGs)為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(DRGs—PPs．)，同一類DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費，與醫(yī)院實際的服務(wù)成本無關(guān)，這樣醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟風(fēng)險，只有當(dāng)所提供的服務(wù)成本低于DRGs—PPs標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)療才能盈利。此后該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視。目前臨床路徑已在多個國家和地區(qū)得到迅速推行和廣泛使用。隨著我國醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，醫(yī)療保險制度的不斷完善，臨床路徑必然在國內(nèi)推廣。第七十五頁，共94頁。2.定義臨床路徑（ClinicalPathway，簡稱CP）是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程，并把全面質(zhì)量管理和持續(xù)性質(zhì)量提高作為監(jiān)控手段整合到其中，用以減少康復(fù)延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)，它強調(diào)的是把傳統(tǒng)的彈性治療變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療計劃。

第七十六頁，共94頁。解析定義

適用于已經(jīng)具有相對成熟的醫(yī)治方案的病種有時間順序性體現(xiàn)團隊合作精神以病人為中心

是一種實施計劃更是一種管理模式偏移存在的必然性第七十七頁，共94頁。3.臨床路徑的內(nèi)容、要素、特點臨床路徑表內(nèi)容包括入院指導(dǎo)、評估、檢查、治療、護理、宣教、飲食、出院計劃等，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者入院后由責(zé)任護士向患者及其家屬詳細(xì)講解臨床路徑的相關(guān)知識，認(rèn)真履行告知義務(wù)，醫(yī)護人員依制定的流程完成計劃內(nèi)容，達(dá)到相應(yīng)的階段目標(biāo)，并使費用控制在相應(yīng)的范圍內(nèi)。第七十八頁，共94頁。日期住院第一天住院第二天住院第三天診療工作□詢問病史與體格檢查□完成首次病程記錄□完成入院記錄□開出常規(guī)檢查、化驗單□上級醫(yī)師查房□確定診斷□對癥處理（鎮(zhèn)痛或下肢皮牽引）□上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估□確定診斷和手術(shù)日期□完成所有需要檢查的項目□收集回歸的化驗單□請相關(guān)科室會診（會診）□完成所需檢查□對不正常結(jié)果進(jìn)行復(fù)查□上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估□有并發(fā)癥者請相關(guān)科室會診（措施）□押金及假體選擇□自費協(xié)議書□功能鍛煉指導(dǎo)醫(yī)囑長期醫(yī)囑骨科護理常規(guī)二級護理□普食□流食□糖尿?。I養(yǎng)）□西樂保200mg口服1-2/日臨時醫(yī)囑□血常規(guī)□尿常規(guī)□便常規(guī)□生化全項□凝血1□乙肝五項□HCV□HIV＋RPR□ESR□CRP（檢驗）臨時醫(yī)囑□心電圖□胸正位片□超聲心動圖□肺功能□必要時查CT臨時醫(yī)囑□對不正常結(jié)果進(jìn)行復(fù)查護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施□入院護理評估（評估）□指導(dǎo)功能鍛煉（預(yù)期結(jié)果）□隨時觀察患者情況□心理與生活護理□指導(dǎo)功能鍛煉□術(shù)前宣講□夜間巡視□隨時觀察患者情況□心理與生活護理□指導(dǎo)功能鍛煉（教育）□術(shù)前宣講□夜間巡視變

異□無□有具體原因□無□有具體原因□無□有具體原因護士簽名醫(yī)師簽名第七十九頁，共94頁。日期住院第四天（手術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第五天（手術(shù)日）住院第六天（術(shù)后第一天）診療工作□向患者及其家屬交代手□術(shù)前注意事項□家屬及患者術(shù)前簽字□簽署用血同意術(shù)□簽署手術(shù)麻醉知情同意書□簽署自費項目協(xié)議書□完成術(shù)前各項準(zhǔn)備□手術(shù)□完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□向病人及其家屬交□代手術(shù)后注意事項□確定有無手術(shù)并發(fā)癥□確定麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)生隨訪）□上級醫(yī)師查房□術(shù)后病程記錄□向病人及其家屬交代手術(shù)后注意事項□確定有無手術(shù)并發(fā)癥□復(fù)查血、尿常規(guī)及生化醫(yī)囑臨時醫(yī)囑□擬明日___在___麻醉下行__全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)□明晨禁食水□術(shù)區(qū)備皮□抗菌素皮試（）□配血□血型□抗菌素1個單位長期醫(yī)囑一級護理骨科護理常規(guī)□普食□流食□糖尿病□傷口引流□留置導(dǎo)尿管□抗菌素（治療）□低分子肝素1/2常規(guī)劑量（術(shù)后6小時開始）□西樂保200mg口服1-2/日臨時醫(yī)囑□急查血常規(guī)□輸血（必要時）□補充膠體、晶體液長期醫(yī)囑一級護理骨科護理常規(guī)□普食□流食□糖尿病□傷口引流□留置導(dǎo)尿管□抗菌素□低分子肝素常規(guī)劑量□西樂保200mg口服1-2/日臨時醫(yī)囑□復(fù)查血、尿常規(guī)及生化□輸血（必要時）□補充膠體、晶體液護理工作□術(shù)前沐浴更衣備皮□術(shù)前物品準(zhǔn)備□術(shù)前心理護理□提醒患者明晨禁食水□隨時觀察患者情況□術(shù)后心理與生活護理□指導(dǎo)功能鍛煉□注意觀察防脫位□觀察并記錄引流情況□夜間巡視□隨時觀察患者情況□術(shù)后心理與生活護理□行主被動功能鍛煉□觀察并記錄引流情況□夜間巡視變異□無□有具體原因□無□有具體原因□無□有具體原因護士簽名醫(yī)師簽名第八十頁，共94頁。四個關(guān)鍵性的要素：①其對象是針對一組特定診斷或處置，一般是診斷相關(guān)分組（DRGS）的一組，也可以是某個ICD碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)操作等；②其指定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的過程，包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、影像、康復(fù)、管理等；③路徑的設(shè)計要依據(jù)診治的時間及流程，結(jié)合治療的中間結(jié)果，對所要進(jìn)行的醫(yī)療行為的時限和順序進(jìn)行規(guī)定；④其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，從而起到規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平的作用。第八十一頁，共94頁。臨床路徑的特點1.強調(diào)時效性，明確規(guī)定了各項處置及活動介入的時間。2.方法強調(diào)有效性。臨床路徑更多關(guān)注實踐性，使醫(yī)療護理標(biāo)準(zhǔn)化，即患者一旦進(jìn)入醫(yī)療程序，醫(yī)務(wù)人員該怎樣做，均有明確規(guī)定，讓患者在進(jìn)入臨床路徑后的時間段內(nèi)都依此模式接受照顧。3.強調(diào)完整性和合作性，它是由提供醫(yī)療照護的所有成員共同研擬治療內(nèi)容及執(zhí)行時間，臨床實踐中以患者為中心，整合多個部門的工作，包括專業(yè)部門及行政部門，強調(diào)部門間的橫向聯(lián)系與溝通。第八十二頁，共94頁。臨床路徑與傳統(tǒng)醫(yī)療模式的區(qū)別傳統(tǒng)的醫(yī)療摸式是每一位醫(yī)師依據(jù)自己的“路徑”進(jìn)行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果，通常由質(zhì)量管理委員會進(jìn)行評估，作為一種同行評議由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果是誰都不服誰，質(zhì)量很難有所改進(jìn)。而臨床路徑是綜合專家的意見，制定出一個公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)路徑，要求大量盡量依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)路徑來開展醫(yī)療工作，產(chǎn)生一個結(jié)果，最后由醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)委員會依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)路徑進(jìn)行監(jiān)督、檢查。由于標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化。第八十三頁，共94頁。4.臨床路徑實施過程1.計劃準(zhǔn)備階段分為宣傳教育、健全組織、選擇適宜病種三個方面。醫(yī)院成立臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組，學(xué)科臨床路徑指導(dǎo)小組和科室臨床路徑實施小組，完善運行體系，明確人員職責(zé)分工?？剖遗R床路徑小組進(jìn)行信息收集、分析和確定病種或技術(shù)。病種的選擇主要根據(jù)醫(yī)院特長、醫(yī)師興趣、其他醫(yī)院的經(jīng)驗、病例分布情況等因素來確定。第八十四頁，共94頁。2.臨床路徑制定階段臨床路徑指導(dǎo)小組根據(jù)科室實施小組草擬的文本，對資料收集、信息提取、循環(huán)情況基本項目框架、路徑的內(nèi)容等進(jìn)行檢查和論證，提出修改意見，與實施小組成員達(dá)成共識后，對文本進(jìn)一步完善，直至定稿。最終臨床路徑形成醫(yī)患兩個版本，醫(yī)師、患者各持一本。兩個版本內(nèi)容基本相同，但各有側(cè)重，詳略程度、適用范圍有所不同，這也可以增進(jìn)醫(yī)患溝通，利于患者參與監(jiān)控，保證臨床路徑措施的落實。第八十五頁，共94頁。3.臨床路徑實施階段在準(zhǔn)備實施前，要做好教育和培訓(xùn)工作，在實施初期，要對每一例患者把關(guān)，嚴(yán)格按臨床路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控和智能監(jiān)控相結(jié)合。在實施過程中，要注意產(chǎn)生的變異，及時查明原因，尤其要注意分析路徑、醫(yī)師和患者三者原因。

第八十六頁，共94頁。4.評價改進(jìn)階段為了了解臨床路徑的結(jié)果和不足，為以后的改進(jìn)提供參考，需要對臨床路徑的各個方面進(jìn)行評價，在評價時應(yīng)重點考慮能客觀反映該病種工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟指標(biāo)、患者滿意度等內(nèi)容，對患者的住院時間、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、治療效果、平均醫(yī)療費用、患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，運用統(tǒng)計學(xué)、運籌學(xué)等方法，對運用于臨床診療過程的效果進(jìn)行綜合評價。

第八十七頁，共94頁。5.臨床路徑的優(yōu)點醫(yī)院減少浪費，節(jié)約開支提供完整的醫(yī)護模式，提高服務(wù)質(zhì)量規(guī)范醫(yī)院行為工作人員所有人員預(yù)先明確自己的責(zé)任通過變異分析檢討改進(jìn)便于系統(tǒng)地掌握臨床數(shù)據(jù)，便于科研患者透明消費預(yù)期所要接受的醫(yī)護積極參與和配合第八十八頁，共94頁。開展臨床路徑中護士發(fā)揮的作用明確職責(zé)，發(fā)揮主觀能動性；通覽全局，主動管理病人；應(yīng)用護理相關(guān)理論，提供整體護理；提醒相關(guān)人員，避免遺漏而延誤治療；及時發(fā)現(xiàn)偏移，采取轉(zhuǎn)軌措施；應(yīng)用中進(jìn)行科研選題。第八十九頁，共94頁。6.面臨的問題①重視程度不夠，普及范圍較小，進(jìn)入病種相對單一，研究深度和廣度有限，特別是應(yīng)用臨床路徑控制醫(yī)療費用、維護醫(yī)療品質(zhì)和質(zhì)量未充分發(fā)揮作用，醫(yī)院管理者尚未引起足夠重視；②醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識不足、積極性不高、參與意識不強，限制了臨床思維和創(chuàng)新能力，消弱了醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)的自主權(quán)，影響了臨床、教學(xué)和科研工作的發(fā)展；第九十頁，共94頁。③法律地位和效力尚待確定：臨床路經(jīng)是為特定病種的通常情況設(shè)計開發(fā)的，用以建立臨床醫(yī)療護理工作