兒童難治性支原體肺炎

的診治現(xiàn)狀和進展江蘇省中醫(yī)院溧陽分院尋湘琪現(xiàn)狀肺炎支原體（MP）己成為兒童呼吸道感染，尤其是社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一。據文獻報道，MP全球感染率達9.6%~66.7%不等，被認為是CAP的第三位病原體，且有逐年增高的趨勢。2007年MP肺炎的發(fā)生率是1999年的10倍，而且近幾年難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)病例也有逐年增加的傾向。定義

1.大環(huán)內酯類抗生素治療效果不佳（正規(guī)應用大環(huán)內酯類抗生素1周左右，患兒病情仍未見好轉）；2.患兒合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情重（除嚴重肺部病變外還伴肺外多系統(tǒng)損害）；3.病程較長（一般可>3~4周），甚至遷延不愈，而且其中相當一部分是重癥支原體肺炎。日本學者最近提出了RMPP的定義為應用大環(huán)內酯類抗生素1周或以上，患兒仍表現(xiàn)發(fā)熱，臨床癥狀和影像學表現(xiàn)繼續(xù)加重。難治的原因對大環(huán)內酯類抗生素耐藥1免疫應答反應異常2MP合并其他病原體感染3誤診誤治4耐藥機制靶位改變。這主要是由于基因突變或甲基化所致。導致抗生素與核糖體親和力下降，從而阻止了抗生素抑制細茵合成蛋白質而引起耐藥。主動外排。其耐藥機制主要為基因編碼一種特殊的細胞膜蛋白，該膜蛋白通過耗能過程將藥物排出體外從而阻止藥物作用于靶位點，以此降低藥物的抑菌作用。藥物滅活。細菌可產生針對大環(huán)內酯類抗生素的鈍化酶，破壞大環(huán)內酯類抗生素的結構而使其失去抗菌活性。免疫應答反應異常MP感染后機體產生強烈的免疫應答反應。急性期和恢復期，外周血CD4+T↓↓，CD8+T↑↑，CD4+T/CD8+T↓CD3+/HLA-DR+↓、CD3+/CD25+↓

IL-2↓，IL-5↑、IL-6↑、IL-8↑、IL-12↑細胞及體液免疫功能紊亂，肺內炎癥加重，病情進展迅速，短期內快速出現(xiàn)肺部大面積受累，通氣/換氣障礙、呼衰、全身炎癥反應綜合征等，危及患兒的生命安全。MP合并其他病原體感染MP感染的同時混合有細茵、病毒的感染并不少見。主要是與呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、肺炎衣原體、肺炎鏈球茵、流感嗜血桿茵等病原體混合感染。MP感染可直接影響患兒的細胞免疫功能，機體抗感染能力下降，條件致病菌乘虛而入。誤診誤治MPP早期臨床表現(xiàn)常不典型，胸片可無特征性改變，外周血WBC常正常或稍偏高，血清MP-IgM抗體檢測的最佳陽性時間為1周左右，不適合早期診斷，部分患兒早期還可以無呼吸道癥狀而以其他多系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，故易發(fā)生誤診誤治，導致病情復雜化而發(fā)生RMPP。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽起病，熱型多為稽留熱，病情比一般MPP進展迅速，短時間內出現(xiàn)肺部大面積受累、中到大量胸腔積液、胸膜增厚、肺膿腫、氣胸等，嚴重者可致閉塞性支氣管炎、肺不張甚至全身炎癥反應綜合征。RMPP可累及多個肺外器官。MP感染時肺外損害發(fā)生率高達25%~50%，其中血液系統(tǒng)受累最常見（50%），皮膚（25%）、胃腸道（25%）、骨和關節(jié)肌肉（14%）、中樞神經系統(tǒng)（1%~6.7%）、心血管系統(tǒng)（1%~8.5%）。MPP患兒應用大環(huán)內酯類抗生素治療過程中還出現(xiàn)全身多系統(tǒng)損害，且病情日益加重、影像學表現(xiàn)日益復雜或嚴重時，應考慮RMPP的存在。診斷病情重或出現(xiàn)嚴重肺外并發(fā)癥；單用大環(huán)內酯類抗生素治療1周無反應；病程超過1個月仍遷延不愈；符合《實用兒科學》制定的小兒重癥肺炎的診斷標準；臨床上各項實驗室檢查對該病早期明確診斷有重要意義。實驗室檢查肺炎支原體培養(yǎng)MP的分離培養(yǎng)和鑒定被認為是MP檢測的金標準。標本來源主要有咽拭子、氣管吸出物、肺泡灌洗液等。但由于MP對培養(yǎng)條件要求苛刻，需要含膽固醇的特殊培養(yǎng)基，生長緩慢，一般需7~10d，作出正確判定需3~4周，故臨床應用受到一定限制。實驗室檢查血清學檢測ELISA法敏感性高、特異性強，快速、經濟，被廣泛采用。MP感染后可誘導體液免疫反應，MP-IgM出現(xiàn)較早，7~10d產生，3~4周達高峰，逐漸下降，2~4個月消失；MP-IgG后出現(xiàn)，1個月達高峰，持續(xù)6個月之久，MP-IgG陽性對早期診斷意義不大，可用于回顧性診斷和流行病學調查；MP-IgA出現(xiàn)較MP-IgM晚，持續(xù)時間長，特異性強，同時測定MP-IgA、MPIgM可起到互補作用，提高早期診斷價值。實驗室檢查

2007年中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組制定的兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）中推薦確診MP急性感染應強調雙份血清（間隔2周）恢復期抗體滴度上升4倍或下降至原來的1/4或MP-IgM抗體滴度持續(xù)>1：160。實驗室檢查PCR具有實驗時間短、特異性和敏感性高等特點。PCR法的敏感性為80.6%，特異性為89.3%。但對實驗室條件要求較高，現(xiàn)僅用于實驗研究。影像學表現(xiàn)

MPP的肺部X線異常率明顯高于肺部體征陽性率，表現(xiàn)多樣性，病變以單側為主，其中下肺最多，右側多于左側，有時甚至是大片的陰影，有一定的游走性。RMPP還常伴有中到大量的胸腔積液。CT表現(xiàn)為斑片狀或大片陰影，HRCT可見馬賽克灌注征象、單側肺透亮度增加。RMPP的影像學改變比較明顯，常表現(xiàn)為大病灶肺炎和單側或雙側胸腔積液等。纖維支氣管鏡

可見病變部位的支氣管粘膜充血水腫，粘性分泌物附著，部分支氣管通氣不暢，管壁粘膜小結節(jié)樣突起，管腔開口狹窄。治療抗生素的合理應用腎上腺糖皮質激素的應用纖支鏡的應用支持治療和對癥處理抗生素

大環(huán)內酯類是目前治療MP感染的首選藥物。RMPP往往對藥物產生耐藥而療效不佳，并可能存在混合感染，臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，病情較重。在選用抗生素時要考慮其發(fā)病原因、機制和肺炎支原體血癥的存在。肺炎支原體血癥患兒紅霉素有效血濃度明顯高于阿奇霉素，前者療效優(yōu)于后者，因此在肺炎支原體血癥時選用紅霉素。由于MP抗體存在于感染后的多個時相，因此治療的起始點應該為血清學檢測滴度1：160，而不能僅憑血清檢測陰性或陽性來決定是否用藥。

抗生素

RMPP患兒對常規(guī)使用的大環(huán)內酯類抗生素產生耐藥和病情較重，常需聯(lián)合用藥。

大環(huán)內酯類藥物+利福平治療RMPP。利福平：抑制敏感菌的核糖核酸聚合酶活性，阻斷核糖體的合成，與大環(huán)內酯類抗生素共同作用在蛋白質合成的不同階段，因而有著協(xié)同的抑菌作用。臨床應用結果顯示，對反復發(fā)熱、咳嗽、病情遷延，并且合并有肺外器官損害時，小劑量、短療程應用利福平的療效較單一應用紅霉素或阿奇霉素為佳，能縮短病程，且未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應。如RMPP是因混合感染所致時，需考慮聯(lián)合抗細茵、抗病毒和抗真茵藥物一起應用。腎上腺糖皮質激素

重癥MP感染，RMPP出現(xiàn)肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或有肺外并發(fā)癥時可以應用腎上腺糖皮質激素己達成共識。糖皮質激素能夠抑制MP的過度免疫反應。在有效抗生素使用時，激素用法為：琥珀氫考5~10mg/（kg·d）或甲強龍1~2mg/（kg·d）3~5d為1療程。糖皮質激素治療RMPP使用時間在患兒發(fā)病后1W或10d左右。糖皮質激素臨床使用的成功經驗也進一步證實了免疫機制的參與可能導致了RMPP的發(fā)生。纖支鏡

肺不張是RMPP常見的肺內并發(fā)癥，以往對于兒童肺不張以抗炎對癥治療為主，往往病程長，療效欠佳。纖支鏡可以直接到達病變局部，清理粘液栓，減少阻塞，減輕炎癥反應，對改善RMPP的預后可起積極作用。纖支鏡鏡下灌洗治療可挽救RMPP患兒的生命，也可使RMPP的影像學大片狀陰影迅速吸收。對癥支持治療

MPP的發(fā)病機制有多種細胞因子參與，因此當機體損傷較迅速且較嚴重時，除了對癥處理外，還可以加用丙種球蛋白或細胞免疫調節(jié)劑等支持治療。預后

盡管RMPP病情嚴重且遷延，但如果能及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷，并在聯(lián)合應用有效抗生素同時適當加用激素治療，大多數患兒預后較好。謝謝!附錄資料：不需要的可以自行刪除常見即發(fā)輸血不良反應1.發(fā)熱反應

2.過敏反應

3.溶血反應一輸血不良反應的定義輸血不良反應是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。輸血不良反應中最常見的是輸血免疫反應。二輸血不良反應的分類1、按發(fā)生的時間分為:

即發(fā)型輸血反應遲發(fā)型輸血反應2、按免疫學分為：免疫性輸血反應非免疫性輸血反應各種血液成分的輸血不良反應及類型

1.不同品種發(fā)生不良反應率：白細胞6.49%；濃縮紅細胞1.06%；洗滌紅細胞0.47%；血小板0.4%2.不良反應率：發(fā)熱反應52.1%（發(fā)生率2.9%

）；過敏反應42.6%；溶血反應4.5%四常見輸血不良反應1.發(fā)熱反應2.過敏反應3.溶血反應4.輸血相關的急性肺損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無效7.循環(huán)負荷過重8.肺微血管栓塞9.輸血相關性移植物抗宿主病10.細菌污染性輸血反應1.發(fā)熱反應

發(fā)熱反應：是指在輸全血或血液成分期間或輸血后1~2小時內，體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現(xiàn)一類的輸血反應為發(fā)熱反應。（1）發(fā)生原因致熱原:一般指引起發(fā)熱反應的各種微量物質，包括細菌性熱源、藥物中的雜質，非蛋白質的有機或無機雜質、采血器材或輸血器上的殘留變性蛋白質等。免疫反應:大多數發(fā)熱反應與多次輸入HLA（人類白細胞抗原：HLA-I類分子：內源性抗原的遞呈分子HLA-Ⅱ類分子：外源性抗原的遞呈分子)

不相合的白細胞、血小板有關。其他反應的早期癥狀。1.發(fā)熱反應1.發(fā)熱反應（2）癥狀與體征 一般在輸血開始15分鐘至2小時，突然發(fā)熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達38~41℃。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無改變。持續(xù)少則十幾分鐘，多則1~2小時，然后可以完全恢復正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應很少出現(xiàn)。1.發(fā)熱反應（3）診斷輸血開始至2小時以內體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱癥狀。受血者有多次輸血史或妊娠史，既往輸血發(fā)熱反應史，或獻血者血清中有HLA、粒細胞和血小板抗體。應同輕癥溶血性輸血反應和細菌污染反應相鑒別。1.發(fā)熱反應（4）預防血站：采、輸血器具和制劑的制備過程中做到無致熱原。護理：采血和輸血應嚴格無菌操作。醫(yī)生：反復發(fā)生輸血反應患者，最好輸少白細胞的紅細胞和洗滌紅細胞。對于已經開始出現(xiàn)發(fā)熱的病人應及時停止輸入。（或者減慢輸入速度，退熱及抗過敏處理，排除溶血等其他嚴重并發(fā)癥，因為溶血的早期癥狀也可能只有發(fā)熱。）2.過敏反應

過敏反應：包括單純性蕁麻疹、血管神經性水腫和更嚴重者出現(xiàn)呼吸障礙、休克等表現(xiàn)。是常見的輸血反應之一，其發(fā)生率為3%，占輸血總反應率的42.6%。2.過敏反應

（1）發(fā)生原因：2次以上接觸致敏原，致使介質細胞脫顆粒。IgA、IgG同種異型抗體、其他免疫球蛋白多聚體等均可作為致敏原使機體致敏；受血者過敏體質；被動獲得性抗體。2.過敏反應（2）癥狀與體征過敏性輸血反應，一般發(fā)生在輸血數分鐘內或輸血后立即發(fā)生。輕度過敏反應：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經性水腫（多見于面部）和關節(jié)痛、血液噬酸性粒細胞增多。重度過敏反應：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、紫紺，更嚴重的可出現(xiàn)過敏性休克。部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。2.過敏反應（3）預防有過敏史者，在輸血前半小時，口服抗組胺類藥物，如苯海拉明、非那根（異丙嗪）或類固醇類藥物。不輸用有過敏史獻血者的血漿（致敏原一般存在于血漿）。對高危（有抗-IgA或限定特異性抗-IgA抗體的)患者輸血時，應選用洗滌紅細胞，或缺乏IgA獻血者的血液。2.過敏反應

（4）發(fā)生過敏反應后處理：及時停止輸血；抗過敏處理：靜脈注射地塞米松、苯海拉明、異丙嗪等藥物；視情況吸氧、心電監(jiān)護、氣管插管、腎上腺素抗休克、擴容等。3.溶血性輸血反應

患者接受不相容紅細胞或對其自身紅細胞有同種抗體的獻血者血漿，使獻血者紅細胞或自身紅細胞在體內發(fā)生異常破壞，而引起的不良反應，稱為溶血性輸血反應。溶血反應的嚴重度取決于：輸入不相容紅細胞量，血漿中抗體濃度和激活補體的能力、補體濃度、抗體特性、抗原特性、單核巨噬細胞系統(tǒng)的功能和輸血速度等。溶血反應按其發(fā)病緩急分為：（1