查房目標123查房內(nèi)容處理查房策略設計4查房方法運用25教學效果評價當前1頁，總共47頁。但缺乏運用護理程序來護理臨床病人。1查房背景學情分析本次查房針對的是大四護理系實習生，已經(jīng)學習了相關理論知識，也在臨床實習2月。當前2頁，總共47頁。2查房目標臨床思考情感態(tài)度知識技能

問題解決當前3頁，總共47頁。2查房目標知識技能1.熟悉腦梗死的發(fā)病機制和分類2.掌握腦梗死的臨床表現(xiàn)、治療和護理、健康宣教。3.掌握溶栓藥物的使用方法、適應癥、禁忌癥、溶栓過程中的護理，溶栓后并發(fā)癥的觀察與護理4.了解腦梗死防治和護理新進展。當前4頁，總共47頁。2查房目標情感態(tài)度通過臨床真實病例的討論培養(yǎng)學生獨立思考、合作交流等良好習慣讓學生陳述個人的觀點，培養(yǎng)創(chuàng)新精神查房目標臨床思考通過腦梗塞知識的回顧，掌握腦梗塞的臨床表現(xiàn)當前5頁，總共47頁。2查房目標問題解決掌握腦梗塞溶栓過程中的護理，溶栓后并發(fā)癥的觀察與護理當前6頁，總共47頁。

重點3查房重點分析內(nèi)容1、腦梗死機制及護理要點2、該患者目前存在的護理問題及護理要點3、溶栓藥物的使用方法及護理，溶栓后并發(fā)癥的觀察與護理當前7頁，總共47頁。第一環(huán)節(jié)：導入案例，引入查房152第二環(huán)節(jié)：回顧內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題3第三環(huán)節(jié)：學習新知，應用新知4第四環(huán)節(jié)：互動辯論，布置作業(yè)第三部分查房過程15’20’5’5’4第一環(huán)節(jié)：查房準備當前8頁，總共47頁。第一環(huán)節(jié)：查房準備

選擇案例：腦梗塞，早期溶栓治療的病人，入院后第2-3天左右學生準備：介紹查房過程，熟悉病史，布置復習相關內(nèi)容，查找文獻材料病人準備：解釋查房相關事宜，取得病人合作物品準備：準備相關護理評估用物當前9頁，總共47頁。學生匯報病史第二環(huán)節(jié)：導入病例，開始查房病史：患者，男性，59歲，2016年9月25日下午4時30分在家與人聊天時突發(fā)不能言語，右側肢體無力，無伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無大小便失禁、不省人事，無肢體抽搐，即送我院急診診治。體查：意識清醒，右側肢體肌力0級，肌張力正常，完全運動性失語輔助檢查：頭顱CT：未見異常；實驗室：生化、凝血功能、血常規(guī)正常診斷：急性腦梗死住院：1、家屬簽字同意靜脈溶栓2、25/920時05分予trap

90ml靜脈溶栓治療

3、25/921時05分收住院，22時10分，出現(xiàn)膀胱膨漲，膀胱底平臍，家屬同意后行導尿術

4、26/9體查：病情明顯好轉，失語改善，能作簡單對答、復述，右上肢肌力4級，右下肢肌力3+級，血壓180-190/90-110mmHg

5、27/9體查：對答切題，右側肢體肌力4級，

6、3/10出院，右側肢體肌力4+~5-級當前10頁，總共47頁。點評病史1、病史匯報完整性當前11頁，總共47頁。圖片吸引學生眼球順勢導入腦梗塞定義得出結論或解決問題1圖片展示法第三環(huán)節(jié)：知識回顧當前12頁，總共47頁。何為腦梗死？腦梗死、腦栓塞一樣嗎？卒中指的就是腦梗死嗎？腦梗死（缺血性腦卒中）：由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生臨床上對應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。提問法當前13頁，總共47頁。腦栓塞腦梗死分為腦血栓形成和腦栓塞腦血栓形成圖片展示法當前14頁，總共47頁。腦卒中是嚴重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動停止5分鐘:腦梗死當前15頁，總共47頁。前驅癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。起病情況：相對緩慢，夜間醒來或清晨起來時發(fā)現(xiàn)一側肢體活動不靈、失語等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內(nèi)達高峰，意識清楚，或輕度短暫障礙。多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時甚至1~3天病情達到高峰。常見的癥狀：偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調等局灶定位癥狀有關。腦梗死臨床表現(xiàn)當前16頁，總共47頁。溶栓治療？使用藥物，使血栓溶解，達到血管再通的目的，從而使受阻的血管灌流區(qū)域的腦組織重新獲得血氧供應。當前17頁，總共47頁。溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:恢復梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關鍵:抓住治療時機掌握適應癥選擇適當?shù)乃幬锍缙谌芩寡“寰奂渲袉卧斍?8頁，總共47頁。溶栓適應癥

國內(nèi)腦血管病防治指南①年齡18～75歲②發(fā)病在6h以內(nèi)③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重④頭顱CT排除顱內(nèi)出血，無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變⑤患者或家屬簽署知情同意書當前19頁，總共47頁。絕對禁忌癥活動性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常當前20頁，總共47頁。相對禁忌癥年齡：大于75歲有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺?，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個月卒中病史、嚴重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷，血管穿刺術等4.其他：正在應用抗凝劑、血小板<100，000/mm3、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等當前21頁，總共47頁。溶栓藥物（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)促進纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強t-PA的作用當前22頁，總共47頁。尿激酶(UK)鏈激酶非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原

溶栓藥物（２）當前23頁，總共47頁。溶栓流程溶栓前的準備溶栓用藥溶栓的觀察及護理當前24頁，總共47頁。（一）溶栓前準備—護士病情評估（意識、生命體征、瞳孔、BP、ECG、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等，與溶栓治療后觀察對比較療效）陪伴去做CT，心電監(jiān)護抽血、建立靜脈通道及時完善溶栓準備：備藥、配藥、抽血患者、家屬的宣教及心理護理關鍵是時間與科學依據(jù)選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞粗大,直或深靜脈留置針GCS評分注意R通暢當前25頁，總共47頁。（二）溶栓用藥1、rt-PA（3小時內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管當前26頁，總共47頁。（二）溶栓用藥2、UK（6小時內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時間：30分鐘內(nèi)滴完當前27頁，總共47頁。用藥注意事項用藥前囑病人解大小便藥品應放冰箱冷藏、避光保存藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注加強巡視用調速器計算滴速當前28頁，總共47頁。（三）溶栓時及溶栓后的觀察及護理生命體征BP（<180/105mmHg）NIHSS（瞳孔、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等變化等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測頭顱CT關鍵是觀察當前29頁，總共47頁。1、生命體征監(jiān)測15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours當前30頁，總共47頁。3、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復查）當前31頁，總共47頁。4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項目名稱參考值范圍凝血酶原時間（prothrombintime，PT）11-14秒國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時間(thrombintime,TT)15-18秒當前32頁，總共47頁。5、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實質血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克當前33頁，總共47頁。溶栓后護理的注意事項防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，

如有應及時處理當前34頁，總共47頁。溶栓后護理的注意事項24小時內(nèi)絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教當前35頁，總共47頁。健康宣教提高對腦卒中的急癥和急救意識了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭在3～6h治療時間窗內(nèi)溶栓病殘率死亡率降低當前36頁，總共47頁。知識回顧（腦梗死治療原則）急性期溶栓治療血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細胞及其功能的損害。溶栓治療可采用尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑。治療原則為盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進神經(jīng)功能恢復。當前37頁，總共47頁。知識回顧溶栓后護理飲食護理：少量多餐，給予營養(yǎng)豐富、優(yōu)質蛋白質、維生素、適量纖維素?；A護理：平臥位，頭偏向一側，做好口腔、皮膚護理。督促病人翻身，保持床單位整潔。保持各管道在位通暢。早期功能鍛煉：給予被動運動，肢體位于功能位。急性期后，可給予半臥位或坐位訓練。病情允許下，可適當下床活動。當前38頁，總共47頁。討論分析有哪些護理診斷？當前39頁，總共47頁。討論分析護理診斷1.潛在并發(fā)癥：出血與靜脈溶栓后有關2.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓與高危血脂分層和長期臥床有關。3.軀體移動障礙與肢體活動障礙有關4.自理缺陷與肢體無力有關當前40頁，總共47頁。討論分析護理措施1)用藥護理

A.溶栓和抗凝藥物：嚴格掌握藥物劑量，觀察皮膚粘膜有無瘀點瘀斑、大便顏色、性狀，凝血酶原時間、下肢腫脹等）：嚴格把握適應癥、禁忌癥；嚴格掌握劑量；監(jiān)測意識和血壓、監(jiān)測出凝血功能；防治出血傾向和顱內(nèi)出血；防治栓子脫落當前41頁，總共47頁。討論分析護理措施2）調整血壓（注意非降低血壓?。┦湛s壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg，不需降血壓治療，以免加重腦缺血；收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115～120mmHg之間，也不需降血壓治療，應嚴密觀察血壓變化；收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則應給予緩慢降血壓治療，應嚴密觀察血壓變化，防治血壓降的過低。當前42頁，總共47頁。討論分析護理措施3）預防下肢深靜脈血栓形成臥床期間要定時更換體位，每1~2h/次。臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動，如膝、踝及趾關節(jié)的伸屈活動，舉腿活動，護士進行指導、監(jiān)督并檢查病人的活動情況。低脂飲食保持大便通暢，必要時用開塞露、麻仁軟膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。當前43頁，總共47頁。知識回顧護理措施4）健康教育。①向病人講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸,告訴病人重在預防,改變不良生活習慣,戒煙戒酒,健康飲食,應低鹽、低脂、低膽固醇。②告訴病人控制血壓的重要性,遵醫(yī)囑服用降壓藥,并學會自我監(jiān)測血壓,不間斷服藥,不自行改藥,