一、什么是應力性骨折？應力性骨折不同于由一次外力引起的外傷造成的骨折，它是由于低于強度極限的應力反復持久地作用于骨骼，引起局部骨質的累積性微損傷，最終導致一種特殊類型骨折的過程

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首先于19世紀中葉在普魯士士兵足部觀察到，又稱為行軍骨折或疲勞骨折。Jone等用應力反應描述骨連續(xù)性變化和正常骨重建到骨折的應力變化，并將這種變化分為5級，以后應力性骨折的概念開始廣泛應用于臨床。當前2頁，總共47頁。

根據骨礦物質含量正常與否分兩型

（1）疲勞性應力骨折：多發(fā)生于青少年，受累骨的骨礦含量及彈性抵抗力均為正常。由于超負荷運動或反復機械應力作用于骨的某一部位，導致骨皮質和骨小梁細微斷裂。尤其是平常缺乏訓練者。（2）衰竭性應力骨折：多見于老年人，尤其是絕經期婦女。由于骨質疏松，骨礦含量減低，彈性抵抗力下降，維持正常生理活動的肌肉牽拉就導致骨小梁斷裂。當前3頁，總共47頁。二、流行病學應力性骨折好發(fā)于特定人群，以運動員、入伍新兵及舞蹈演員等多見。一般認為女性比男性更易發(fā)生，有報道在同一訓練時女性應力性骨折發(fā)生的機率是男性的10倍。Milgrow報道年輕是疲勞骨折的一個危險因素，危險性與年齡成反比，從17歲開始，每增加一年疲勞骨折發(fā)生的危險性就下降28％。

當前4頁，總共47頁。三、臨床表現局部疼痛、壓痛及腫脹為常見癥狀。骨折的發(fā)生部位有一定的特征性,過去文獻報告80％發(fā)生于足，現在報告則多發(fā)于脛骨及股骨，這與訓練方式相關。當前5頁，總共47頁。

長途行軍者以第二跖骨遠端多見，進行高強度跑跳運動者，以脛骨中上段、股骨頸和股骨中下段多見。慢性咳嗽病人，多發(fā)于中下部肋骨，近腋中線處發(fā)生應力性骨折。長期負重物者，可發(fā)生第1肋骨、鎖骨或跟骨應力性骨折。當前6頁，總共47頁。三、影像學表現：

應力性骨折的影像學檢查方法包括X線平片、CT、MRI和核素掃描

（1）早期影像學表現：X線上可見局部骨皮質變薄，邊緣模糊，呈“灰色骨皮質征”（graycortex）。也可呈線狀骨增生硬化帶。當前7頁，總共47頁。

MRI和核素掃描對發(fā)現早期應力性骨折比傳統(tǒng)X線和CT檢查敏感；MRI上應力性骨折早期表現為局部骨質充血水腫，呈長T1、長T2信號；核素掃描表現為局部核素吸收濃聚區(qū)。當前8頁，總共47頁。男性，5歲。左小腿疼痛一周。

當前9頁，總共47頁。男性，16歲。小腿腫痛20天。

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當前11頁，總共47頁。

（2）骨折修復期影像學表現：局部骨痂堆積，骨膜增生；CT示雙皮質征；骨折線可見或不可見；MRI骨折區(qū)可見骨髓水腫；鄰近軟組織可有或無水腫；核素掃描局部可見放射性濃聚，但無特異性。當前12頁，總共47頁。男性，19歲。踢足球后感小腿疼痛一月。

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當前14頁，總共47頁。骨質增生修復及骨膜增生

當前15頁，總共47頁。女性，70歲。左髖關節(jié)疼痛一月，有慢性咳嗽病史。

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當前17頁，總共47頁。男性，20歲。部隊戰(zhàn)士，外傷1月。

當前18頁，總共47頁。男性。小腿腫痛一月。

當前19頁，總共47頁。男性，18歲。初診與1月后X線片。

當前20頁，總共47頁。男性，13歲。小腿腫痛20余天。

當前21頁，總共47頁。女，20歲。商店營業(yè)員。

當前22頁，總共47頁。女，16歲。棉紡廠工作4個月，每天8小時不停走動。

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（3）骨折局部愈合的影像學表現骨膜增生及骨折線均消失，骨痂密度增高；典型者局部骨質呈半球形隆起，形如鈕扣，表現為“扣征”；骨折處骨皮質一側或雙側梭形增厚。

當前24頁，總共47頁。男，20歲。軍訓四月后，出現小腿疼痛，休息后緩解，活動后加重。

當前25頁，總共47頁。男，15歲。小腿紅腫痛2個月。

當前26頁，總共47頁。（4）骨折完全愈合骨干可完全塑形，恢復正常

骨折后6月至1年完全愈合

當前27頁，總共47頁。女性，8歲。

當前28頁，總共47頁。7個月后復查

當前29頁，總共47頁。鑒別診斷

主要需和骨肉瘤，硬化性骨髓炎，骨樣骨瘤等病相鑒別；鑒別要點包括：CT和MRI上能清晰地顯示局部骨皮質增厚和骨痂生長，其內可見骨折線；當前30頁，總共47頁。

骨髓腔和鄰近軟組織表現為水腫而無軟組織腫塊；主要為骨質增生，無骨皮質破壞及腫瘤骨形成。結合病史及特定的發(fā)病部位，鑒別診斷應不困難。當前31頁，總共47頁。

當前32頁，總共47頁。

當前33頁，總共47頁。

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當前35頁，總共47頁。

當前36頁，總共47頁。

男，15歲。小腿疼痛一月。初診誤診為骨髓炎。

當前37頁，總共47頁。男性，13歲。跛行一周。誤診為骨肉瘤，手術病理證實為疲勞骨折。

當前38頁，總共47頁。男，21歲。右小腿腫痛40天。初診誤診為骨腫瘤。

當前39頁，總共47頁。二十天后復查

當前40頁，總共47頁。兩月后復查

當前41頁，總共47頁。女，19歲。商場營業(yè)員。右足痛。初診誤診為骨肉瘤，手術證實為疲勞骨折。

當前42頁，總共47頁。應力性骨折的生物力學應力性骨折的發(fā)生主要與以下幾個因素有關

（1）交變應力：應力隨時間周期性變化，在該應力作用下骨組織呈部分性破壞，并同時伴有修復。（2）壓應力：載荷越大，相對形成的壓應力也越大，故疲勞骨折多發(fā)生于下肢。當前43頁，總共47頁。

（3）剪切應力：疲勞骨折的遠近端分別附有不同方向的的肌肉起止腱，當人體運動時如果肌肉收縮不協(xié)調、拮抗肌未來得及維持該處力學平衡而促成疲勞骨折發(fā)生。（4）拉應力：與剪切應力機制相仿。（5）骨的強度、剛度：青少年時期，骨強度、剛度尚不十分堅韌，是其好發(fā)疲勞骨折的病理生理基礎。當前44頁，總共47頁。

（6）力學解剖特點：骨干細，以密質骨為主，強度高；骨骺端膨大，以松質骨為主，強度低。二者移行部位是應力集中部位，該區(qū)亦好發(fā)生疲勞骨折，如股骨中下段，脛骨中上段。當前45頁，總共47頁。

脛骨中上段略凸向內，中下段略凸向外，外側有腓骨支持，小腿肌肉從前外側、后側和外側附著并包繞脛骨，脛骨中上段內凸部分正好位于小腿的“肌肉空白區(qū)”，這是脛骨疲勞骨折容易發(fā)生在這個位置的靜態(tài)病理力學基礎。當長時間大負荷運動使肌肉產生疲勞損傷時，肌收縮力和肌張力降低，減弱其保護和減震作用，改變脛骨的應力分布，導致疲勞骨折，是其動態(tài)病理力學基礎。當前46頁，總共47頁。

股骨髁上5－7cm