千里之行，始于足下。第2頁/共2頁精品文檔推薦醫(yī)療核心制度重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

醫(yī)療核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1.首先接診患者的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。

2.首診醫(yī)師須及時(shí)接診患者，仔細(xì)咨詢診、親自查體，舉行必要的檢查，作出初步診斷與處理，并及時(shí)書寫病歷。

3.急診患者、留觀患者、救護(hù)患者均有完整的復(fù)合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。

4.首診醫(yī)師對需主要急救護(hù)的患者，必須先行救護(hù)，并且向上級醫(yī)師匯報(bào)，并別得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤救護(hù)時(shí)機(jī)。堅(jiān)定杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。

5.復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者救護(hù)，在未明確收治科室之前，首診科室必須負(fù)責(zé)診治，所有的相關(guān)科室須執(zhí)行危重患者救護(hù)制度，協(xié)同救護(hù)，別得推諉，別得擅自離去。

6.首診醫(yī)師遇重大突發(fā)事件或緊急事情時(shí)應(yīng)及時(shí)向本科主任、急診科主任、醫(yī)務(wù)處或院總值班匯報(bào)，以利迅速調(diào)集、協(xié)調(diào)和指揮各有關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員參與救治。

7.診斷為非本科疾患，需及時(shí)轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室診療。

8.被邀請科室的會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員，須及時(shí)會診、作出推斷并及時(shí)記錄會診意見且必須向邀請科室醫(yī)師當(dāng)面交待。醫(yī)師會診意見別一致時(shí)，須分不請示本科上級醫(yī)師或科主任，若雙方仍別能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)務(wù)處或院總值班協(xié)調(diào)解決。

9.凡在接診、診治、救護(hù)患者過程中未執(zhí)行上述規(guī)定，追究當(dāng)事人和所在科室的責(zé)任。

二、三級醫(yī)師查房制度

1.醫(yī)療組由組長醫(yī)師（高級職稱醫(yī)師）、主治醫(yī)師（高級或中級職稱醫(yī)師，也稱責(zé)任醫(yī)師或質(zhì)控醫(yī)師，具體負(fù)責(zé)本組質(zhì)量與安全治理）和住院醫(yī)師（中、初級職稱醫(yī)師）組成。實(shí)行組長醫(yī)師負(fù)責(zé)制，由組長全面負(fù)責(zé)本醫(yī)療組的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。

2.組長醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)有下級醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和相關(guān)人員參加。組長醫(yī)師每周查房2次；主治醫(yī)師每日查房1次，主治醫(yī)師查房每日1次；住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房2次（早晚查房）。

3.新病人入院后，住院醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看病人、詢咨詢病史、開具醫(yī)囑并在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄；隨時(shí)觀看急危重癥患者病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請上級醫(yī)師查看患者，并按要求及時(shí)書寫查房記錄及日常病程記錄。

4.查房時(shí)下級醫(yī)師應(yīng)帶病歷及相關(guān)資料，匯報(bào)要緊病史、重要體征、重要檢查結(jié)果、初步診斷和診療方案。上級醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充詢咨詢病史、復(fù)核體征，結(jié)合已有的輔助檢查資料舉行分析（診斷依據(jù)和鑒不診斷），提出進(jìn)一步診療打算，并且對下級醫(yī)師的治療方案提出意見及建議。

5.主治醫(yī)師首次查房應(yīng)在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成，查房時(shí)應(yīng)舉行初步診斷、診斷依據(jù)和鑒不診斷分析。組長醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。急、危重癥患者，入院后應(yīng)有總住院醫(yī)師/主治醫(yī)師及以上醫(yī)師即時(shí)查房，確定具體診療方案。

6.遇疑難、危重或特別病例時(shí)，下級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。上級醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)聽取報(bào)告，親自查看、檢查患者，決定診療方案，并對下級醫(yī)師的診療工作舉行指導(dǎo)。

7.查房內(nèi)容：

(1)住院醫(yī)師查房：要求對所管患者舉行系統(tǒng)查房。重點(diǎn)巡視急危重、疑難、診斷別明、新入院、手術(shù)后的患者，并且巡視普通病員。檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行事情；賦予必要的暫時(shí)醫(yī)囑、次晨特別檢查的醫(yī)囑；詢咨詢、檢查病員飲食事情；主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見。

(2)主治醫(yī)師查房：要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果別佳的患者舉行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；聆聽患者的陳述；檢查病歷書寫事情，完成對下級醫(yī)師書寫病歷的修改和簽名；了解患者病情變化；核查醫(yī)囑執(zhí)行事情及治療效果。

(3)組長醫(yī)師或科主任查房：應(yīng)重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、危重患者診斷及診療打算；決定重大手術(shù)及特別檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；舉行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、會診制度

1.凡遇疑難、危重病例或患者病情超出本科專業(yè)范圍，應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請會診。會診包括：科間會診、全院會診、院外會診等。

2.會診醫(yī)師資質(zhì)：

（1）科間會診：本院總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及以上人員。若遇被邀科室具有會診資格的所有醫(yī)師正在手術(shù)或救護(hù)等特別事情別能及時(shí)會診時(shí)，可由下級醫(yī)師先行會診，但隨后會診醫(yī)師必須復(fù)查患者、認(rèn)可會診記錄并簽名；會診有疑難時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班、問醫(yī)師或科主任。

（2）全院會診：本院副主任醫(yī)師及以上人員。

（3）院外會診：本院副主任醫(yī)師及以上人員。

3.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師接受。急診會診應(yīng)電話通知相關(guān)科室，會診醫(yī)師接到通知后應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。平診會診應(yīng)在電子會診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成會診，如需特別?？疲ㄈ缪劭?、耳鼻喉科、婦科等）會診的輕患者，可到專科舉行檢查。

4.全院會診：病情疑難復(fù)雜、危重且需要多科協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特別患者等應(yīng)舉行全院會診。全院會診由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)處接受或由醫(yī)務(wù)處指定并決定會診日期。

會診科室應(yīng)提早將需會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)處。會診時(shí)由請會診科室主任主持并總結(jié)，經(jīng)治醫(yī)師做好會診記錄。

5.院外會診：指邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診治理暫行規(guī)定》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（1）外院醫(yī)師會診：本院別能診治或診治有困難的疑難、危重或特別病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處接受，確定會診時(shí)刻，發(fā)邀請函與有關(guān)單位聯(lián)系。會診由申請科室主任或醫(yī)務(wù)處處長主持，主管醫(yī)師應(yīng)匯報(bào)病史并詳細(xì)記錄會診意見。

（2）醫(yī)師外出會診：須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診治理暫行規(guī)定》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由醫(yī)務(wù)處依照其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)會診需求，結(jié)合我院實(shí)際工作事情，安排醫(yī)師外出會診。

6.門診疑難病例會診：門診病人就診三次仍別能明確診斷的，或因病情疑難復(fù)雜而別能馬上確診及處理的，就診科室應(yīng)向門診部辦公室提出會診申請；門診辦公室工作人員在了解病人基本事情的基礎(chǔ)上，與患者及家屬共同商討確定參與會診的科室及相應(yīng)專家，并與擬參與會診的專家預(yù)約會診時(shí)刻；會診地方為特需門診，患者應(yīng)掛參與會診科室各專家的號，會診掛號費(fèi)為參與會診各專家的掛號費(fèi)之和。

7.護(hù)理會診：本?？苿e能解決的護(hù)理咨詢題，需他科舉行護(hù)理會診的患者，由護(hù)士長向護(hù)理部提出會診申請，護(hù)理部負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作，護(hù)理會診時(shí)刻原則上別超過24小時(shí)，緊急會診及時(shí)執(zhí)行。

8.會診記錄的內(nèi)容：包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)簡要載明患者病情及診療事情、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科不或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)刻及會診醫(yī)師簽名等。

9.會診醫(yī)師須親自診查患者并書寫（發(fā)表）會診意見，注明會診時(shí)刻（具體到分鐘）。

10.請會診科室主管醫(yī)師應(yīng)按照會診意見及時(shí)處理并做好相關(guān)記錄。

四、疑難病例討論制度

1.凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果別佳或病情嚴(yán)峻病例等均應(yīng)組織討論。

2.討論由科主任或組長醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加，由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史與診療通過，上級醫(yī)師補(bǔ)充。

3.各級醫(yī)師充分發(fā)表意見，提出進(jìn)一步診治方案。

4.主持人總結(jié)討論要點(diǎn)。

5.疑難病例討論應(yīng)詳實(shí)記錄于病歷及疑難病例討論記錄本。

五、危重患者救護(hù)制度

1.對危重患者應(yīng)積極舉行救治，上班時(shí)刻由醫(yī)療小組負(fù)責(zé)，非上班時(shí)刻或特別事情（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診或外出等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。

2.凡遇重大救護(hù)事件，各級醫(yī)師必須報(bào)告科主任，由科主任組織救護(hù)并及時(shí)向醫(yī)務(wù)處或院總值班備案；必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)人員、設(shè)備及設(shè)施。

3.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)依照患者病情適時(shí)與患者/家屬（或陪同人員）舉行溝通，口頭（救護(hù)時(shí)）或書面告知患者病情、診療方案，征求意見并簽字。

4.救護(hù)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行救護(hù)流程，確保救護(hù)工作及時(shí)、準(zhǔn)確。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)緊密配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清晰，必須復(fù)述后才干執(zhí)行。

5.救護(hù)中應(yīng)邊救護(hù)邊記錄，記錄時(shí)刻具體到時(shí)、分。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在救護(hù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以講明。

六、手術(shù)分級治理制度

1.手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)：依照外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)，各臨床科室結(jié)合本專業(yè)具體事情，按手術(shù)的難易程度、復(fù)雜性及風(fēng)險(xiǎn)大小，將手術(shù)分為四級：

一級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的一般手術(shù)；

二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度普通、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；

三級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；

四級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

2.手術(shù)分級治理范圍：包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。

3.手術(shù)準(zhǔn)入治理

（1）手術(shù)準(zhǔn)入包括：手術(shù)權(quán)限名目、各級醫(yī)師授權(quán)、定期技能評價(jià)及資格變更。

（2）手術(shù)分類細(xì)則：詳見《重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)分級名目》。

（3）各級醫(yī)師授權(quán)：由醫(yī)務(wù)人員臨床資格認(rèn)定（準(zhǔn)入）治理委員會依照醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及事實(shí)上際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍和類不。每1-2年對醫(yī)師舉行一次技術(shù)能力再評價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。

（4）各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

①住院醫(yī)師：逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。

②低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。

③高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。

④低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

⑤高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可依照實(shí)際事情單獨(dú)完成部分四級手術(shù)。

⑥主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)。

3.特別手術(shù)：須經(jīng)科內(nèi)、全院和/或全市會診討論，報(bào)醫(yī)務(wù)處或院總值班審批/備案，科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

（1）特別身份患者：被手術(shù)者系外賓、華僑，港澳臺同胞，特別保健對象等。特別保健對象包括高級干部、聞名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等；

（2）各種緣故導(dǎo)致毀容或致殘的；

（3）重大、疑難病例手術(shù)；

（4）涉及法律風(fēng)險(xiǎn)，也許引起司法糾紛的；

（5）邀請外院醫(yī)師參加手術(shù)的；

（6）衛(wèi)生部和重慶市衛(wèi)生局有其他特別技術(shù)準(zhǔn)入要求的。

七、術(shù)前討論制度

1.二至四級手術(shù)必須舉行術(shù)前討論。除有嚴(yán)峻并發(fā)癥、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展及特群身份患者手術(shù)需提交全科討論外，其他手術(shù)均可在病區(qū)或醫(yī)療組舉行，由病區(qū)主任或醫(yī)療組長主持。

2.術(shù)前討論由科主任或醫(yī)療組長主持，手術(shù)醫(yī)師及科內(nèi)相關(guān)人員參加，經(jīng)治醫(yī)師必須在討論前完善必要的檢查、作好術(shù)前小結(jié)及相關(guān)預(yù)備。

3.討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)習(xí)慣證；術(shù)前各項(xiàng)預(yù)備工作的完成事情；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊；麻醉方式的挑選，手術(shù)室的配合要求；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；抗菌藥物挑選；是否履行了手術(shù)接受書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；明確是否需要分次完成手術(shù)；術(shù)后處理、注意事項(xiàng)及護(hù)理具體要求等。

4.對疑難、復(fù)雜、新開展的手術(shù)，應(yīng)提早1-2天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前預(yù)備。

5.討論事情應(yīng)及時(shí)記入病程記錄，必要時(shí)并且記入疑難病例討論記錄本。

八、手術(shù)安全核查制度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度

1.本制度適用于各級各類手術(shù)及介入診療操作，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

2.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分不在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容舉行核查。

3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估是由負(fù)責(zé)手術(shù)安全核查的三方，分不對手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級（ASA分級）、手術(shù)持續(xù)時(shí)刻，共同對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)舉行評估的工作。

4.實(shí)施手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估的內(nèi)容及流程

（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性不、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情接受事情、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚預(yù)備、靜脈通道建立事情、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血事情、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)

容。按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉分級（ASA分級）的確認(rèn)；

（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年齡、住院號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品預(yù)備事情的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)切口清潔程度、手術(shù)類不的確認(rèn)、術(shù)后隨訪切口愈合的記錄；

（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年齡、住院號）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)持續(xù)時(shí)刻的確認(rèn)。

（4）三方確認(rèn)后分不在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

5.手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估必須按照上述步驟依次舉行，每一步核查無誤后方可舉行下一步操作，別得提早填寫表格。

6.住院患者《手術(shù)安全核查表》《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

九、值班與交接班制度

（一）醫(yī)師值班、交接班制度

1.醫(yī)院實(shí)行三級醫(yī)師值班制度。

2.值班人員資格的基本要求：一線值班醫(yī)師應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任；二線值班醫(yī)師應(yīng)由至少6年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)且已完成總住院醫(yī)師培訓(xùn)的本院醫(yī)師擔(dān)任；問班醫(yī)師應(yīng)由至少15年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的本院醫(yī)師擔(dān)任。別得因執(zhí)行總住院醫(yī)師制度而取消二線值班，特別事情下如需總住院醫(yī)師代替二線值班必須報(bào)醫(yī)務(wù)處經(jīng)分管院長審批接受。

3.值班紀(jì)律：值班醫(yī)師在每日下班前到科室，同意各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。一、二線值班人員值班期間均須在醫(yī)院醫(yī)療區(qū)域以內(nèi)，夜間必須在指定的值班室內(nèi)歇息。因院內(nèi)醫(yī)療工作需要（如科間會診等），離開時(shí)須留確切行蹤及XXX；二線值班人員到院外急會診期間，由問值班醫(yī)師到病房代替其值班。

4.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)暫時(shí)性醫(yī)療工作和患者病情變化的處理；對急診入院病員及時(shí)檢查并書寫病歷，賦予必要的醫(yī)療處置；浮現(xiàn)危急事情時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)請上級醫(yī)師到場處理，必要時(shí)通知經(jīng)治醫(yī)師。

5.值班人員別得“一崗雙責(zé)”，如既值班又安排門診、手術(shù)等（急診手術(shù)除外）；在護(hù)士呼叫時(shí)應(yīng)當(dāng)馬上前往檢查，別得未檢視患者而下口頭醫(yī)囑。

6.經(jīng)治醫(yī)師下班前對需要觀看或處理的重點(diǎn)病人（如危重、當(dāng)日新入院及手術(shù)患者等）病情和處理事項(xiàng)等醫(yī)療工作舉行書面交班，必要時(shí)床旁交班。

7.值班醫(yī)師接班后閱讀重點(diǎn)患者病歷，應(yīng)與總住院醫(yī)師一起巡視病房、檢查患者以了解病情；如

住院患者浮現(xiàn)危急事情時(shí)，應(yīng)馬上舉行應(yīng)急處置，依照事情及時(shí)請總住院醫(yī)師、二線值班或問醫(yī)師到場處理，必要時(shí)通知經(jīng)治醫(yī)師到院處理，并在病程記錄中反映接班后的醫(yī)療工作；

8.值班醫(yī)師在每日晨交班上，重點(diǎn)報(bào)告當(dāng)班危重患者事情、入院新患者事情以及尚待處理的工作。

9.書面交接班要求：交接班時(shí)刻應(yīng)具體到年、月、日、時(shí)；交接班內(nèi)容突出重點(diǎn)，別能流于形式；如實(shí)習(xí)生書寫，須帶教老師或值班醫(yī)師簽字確認(rèn)。

10．二線值班醫(yī)師負(fù)責(zé)院外急會診。

（二）護(hù)理值班、交接班制度

1.各級護(hù)理值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地舉行。

2.各級護(hù)理人員，各個(gè)班次必須按醫(yī)院規(guī)定的時(shí)刻舉行交、接班。

3.交班者應(yīng)完成本班職責(zé)，并給下一班做好預(yù)備。如救護(hù)用物、呼吸機(jī)、吸引器、氧氣等。

4.交接班形式：包括口頭、書面及床旁交接班。交接雙方應(yīng)對新入院、危重、手術(shù)、產(chǎn)后等特別患者舉行床旁交、接班。

5.交班的內(nèi)容及要求：

（1）概況：住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)。

（2）重點(diǎn)：新入院、手術(shù)、分娩、危重、特別檢查等患者的病情，包括生命體征、治療及護(hù)理要點(diǎn)、護(hù)理措施降實(shí)事情（如輸液、皮膚、各種引流管、標(biāo)本留送、特別治療及?？谱o(hù)理需求等）、心理狀態(tài)等。

（3）貨物：接班者應(yīng)提早清點(diǎn)常用貨物、麻醉/精神藥品、急救藥品及物品和其它醫(yī)療器械，并做好記錄。

（4）環(huán)境：交、接班者共同巡視，檢查病房清潔、整齊、肅靜、安全等事情。

（5）“五別”交接：儀表別整潔別交接；工作未完成別交接；危重患者護(hù)理別周別交接；用物、藥品別清（別全）別交接；工作環(huán)境別潔別交接。

6.手術(shù)及轉(zhuǎn)科患者交班：雙方首先核對腕帶信息確認(rèn)患者身份，仔細(xì)交接患者病情、輸液/輸血及特別治療事情、病歷資料、重要財(cái)物等，并在手術(shù)或轉(zhuǎn)科患者交接單上簽名。

十、死亡病例討論制度

1.死亡病例討論應(yīng)于患者死亡7天內(nèi)完成，特別事情應(yīng)及時(shí)討論（如也許引起醫(yī)療糾紛的死亡病例），尸檢病例待病理報(bào)告返回后7天內(nèi)完成。

2.由科主任或組長醫(yī)師主持，本科醫(yī)護(hù)人員參加，對也許為嚴(yán)峻差錯(cuò)或醫(yī)療事故、家屬對死亡有爭議的病例，應(yīng)通知醫(yī)務(wù)處派人參加；涉及多學(xué)科咨詢題的，需請相關(guān)科室醫(yī)師參加。

3.由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及救護(hù)通過、死亡緣故初步分析及死亡初步診斷等，上級醫(yī)師補(bǔ)充講明。

4.討論內(nèi)容：包括診斷、治療通過、死亡緣故、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

5.討論記錄：應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，并將討論形成的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

十一、病歷書寫基本規(guī)范與治理制度

1.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《電子病歷基本規(guī)范》的要求，必須親自查看病人并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)書寫電子病歷，書寫時(shí)應(yīng)力求語句經(jīng)過、標(biāo)點(diǎn)正確，內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。嚴(yán)禁拷貝粘貼、偽造病史。

2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等能夠例外。診斷名稱、手術(shù)操作名稱應(yīng)當(dāng)按照國際疾病分類ICD-10和手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3的名稱填寫。

3.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用本人工號登錄電子病歷系統(tǒng)書寫電子病歷、開具醫(yī)囑，嚴(yán)禁使用他人工號登錄。

4.實(shí)習(xí)與試用期醫(yī)務(wù)人員及未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進(jìn)修生、研究生、規(guī)培生書寫的醫(yī)療文書，必須經(jīng)本院帶教老師或指導(dǎo)醫(yī)師批閱、修改、簽名。

5.醫(yī)師應(yīng)為每位住院患者建立電子病歷，內(nèi)容包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病例討論記錄（包括疑難病例、死亡病例、術(shù)前討論）、術(shù)前小結(jié)、時(shí)期小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、出院或死亡記錄、病案首頁等。

6.新病人書寫入院記錄，再次入院患者應(yīng)書寫再次入院記錄。

7.患者入院別到24小時(shí)出院或死亡的應(yīng)當(dāng)書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

8.住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修改并簽名。

9.實(shí)施各種臨床診療技術(shù)操作后、開具或變更用藥時(shí)均須有相應(yīng)的病程記錄，內(nèi)容包括病情分析及挑選的理由，上級醫(yī)師的分析、評估與討論意見，應(yīng)用效果（如病情轉(zhuǎn)歸、別良反應(yīng)、意外事情等）。

10.重要檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，應(yīng)記錄挑選的目的、結(jié)果及意義，異常結(jié)果的分析與處理意見。

11.手術(shù)打算審批書必須由本院醫(yī)師書寫，由科主任或組長醫(yī)師審批；手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師書寫，特別事情下可由一助書寫，但必須有主刀醫(yī)師批閱、簽名。

12.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在出院或死亡當(dāng)日完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

13.患者住院期間住院病歷由病人所在科室（或病區(qū)）統(tǒng)一治理，任何人別得將住院病歷私自交給病人帶離科室（或病區(qū)）?？剖遥ɑ虿^(qū)）應(yīng)建立病歷安全治理制度，防止病歷丟失或被盜。

14.患者出院后，各級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成電子病歷紙質(zhì)版簽名，并在2個(gè)工作日內(nèi)送病案統(tǒng)計(jì)科歸檔（死亡病歷允許在患者死亡后7個(gè)工作日內(nèi)歸檔）。

15.病案統(tǒng)計(jì)科負(fù)責(zé)全院病案的回收、保管、調(diào)閱和復(fù)制工作。

十二、分級護(hù)理指導(dǎo)原則

確定患者的護(hù)理級不，應(yīng)當(dāng)以患者病情和日子自理能力為依據(jù)，并依照患者的事情變化舉行動態(tài)調(diào)整。護(hù)理級不由醫(yī)師以醫(yī)囑的形式下達(dá)。分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。

(一)特級護(hù)理具備以下事情之一的患者，能夠確定為特級護(hù)理：

1.病情危重，隨時(shí)也許發(fā)生病情變化需要舉行救護(hù)的患者；

2.重癥監(jiān)護(hù)患者；

3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4.嚴(yán)峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6.實(shí)施延續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

7.其他有生命驚險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

護(hù)理要求：

1.嚴(yán)密觀看患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2.依照醫(yī)囑，正真的施治療、給藥措施；

3.依照醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

4.依照患者病情，正真的施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實(shí)施床旁交接班。

（二）一級護(hù)理具備以下事情之一的患者，能夠確定為一級護(hù)理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3.日子徹底別能自理且病情別穩(wěn)定的患者；

4.日子部分自理，病情隨時(shí)也許發(fā)生變化的患者。

護(hù)理要求：

1.每小時(shí)巡視患者，觀看患者病情變化；

2.依照患者病情，測量生命體征；

3.依照醫(yī)囑，正真的施治療、給藥措施；

4.依照患者病情，正真的施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）二級護(hù)理具備以下事情之一的患者，能夠確定為二級護(hù)理:

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.日子部分自理的患者。

護(hù)理要求：

1.每2小時(shí)巡視患者，觀看患者病情變化；

2.依照患者病情，測量生命體征；

3.依照醫(yī)囑，正真的施治療、給藥措施；

4.依照患者病情，正真的施護(hù)理措施和安全措施；

5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）具備以下事情之一的患者，能夠確定為三級護(hù)理：

1.日子徹底自理且病情穩(wěn)定的患者；

2.日子徹底自理且處于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要求：

1.每3小時(shí)巡視患者，觀看患者病情變化；

2、依照患者病情，測量生命體征；

3.依照醫(yī)囑，正真的施治療、給藥措施；

4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

十三、查對制度

（一）臨床科室

開醫(yī)囑、處方或舉行治療時(shí)，雙方嚴(yán)格以唱讀形式執(zhí)行“查對制度”，至少并且使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對患者身份，并舉行“三查八對”（操作前、操作中、操作后查；對床號、住院號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)刻及用法），確保對正確患者實(shí)施正確操作。并且，鼓舞患者參與和監(jiān)督查對制度的執(zhí)行，即實(shí)施“雙向”查對。

1.醫(yī)囑執(zhí)行查對制度：

（1）醫(yī)囑經(jīng)查對后方可執(zhí)行，醫(yī)囑別明時(shí)要咨詢清后方可執(zhí)行。

（2）所有手寫的檢驗(yàn)、輸血及治療單據(jù)必須與電子醫(yī)囑核對無誤后方可執(zhí)行。

（3）電子醫(yī)囑必須每班舉行查對。

（4）救護(hù)過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，與大夫雙人核查，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。安瓶保留至救護(hù)結(jié)束，以備記錄。救護(hù)結(jié)束6小時(shí)內(nèi)催促大夫據(jù)實(shí)補(bǔ)齊醫(yī)囑并簽字。

（5）使用急救藥品及毒麻藥品須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對并簽名。

（6）“五別執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑別執(zhí)行（救護(hù)除外）、