章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共53頁。（優(yōu)選）章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)當(dāng)前2頁，總共53頁。第一節(jié)從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)當(dāng)前3頁，總共53頁。古典流行病學(xué)的發(fā)展JohnSnow(1813–1858)當(dāng)前4頁，總共53頁。早期流行病學(xué)的局限性1、局限于病因探討的觀察性研究2、認(rèn)為公共衛(wèi)生干預(yù)措施和臨床干預(yù)措施的研究方法不同

群體個(gè)體

流行病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)當(dāng)前5頁，總共53頁。臨床流行病學(xué)的崛起當(dāng)前6頁，總共53頁。當(dāng)前7頁，總共53頁。

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長SydneyBurwell教授曾對學(xué)生說過這樣一段話： 在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識有一半會(huì)證明是錯(cuò)誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯(cuò)的。當(dāng)前8頁，總共53頁。LordKelvin，1815，英國皇家科學(xué)院院長:“任何重于空氣的人造物體絕對不可能會(huì)飛行。”CharlesH.Duel，1889，美國國家專利局局長:“所有可能發(fā)明的東西都已被發(fā)明了?！盜BM公司前總裁：全世界個(gè)人電腦的最大需求是５臺。GroverCleveland，1905，美國總統(tǒng):“任何有理性、負(fù)責(zé)任的婦女決不會(huì)參加選舉?！碑?dāng)前9頁，總共53頁。醫(yī)療防治知識中的謬誤

放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年

β-胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌……當(dāng)前10頁，總共53頁。法國《胸腔》雜志上的文章所指出：胡蘿卜、紅薯、甜瓜以及菠菜、甘藍(lán)等食物可以保護(hù)你的肺，尤其對于吸煙或經(jīng)常吸二手煙的人來說，這些食物能夠減緩肺部功能退化，起到讓肺更年輕的作用。美國一項(xiàng)研究證實(shí)：每天吃兩根胡蘿卜，可使血液中的膽固醇含量降低10％-20%；每天吃三根，則對預(yù)防心臟病和腫瘤有一定功效當(dāng)前11頁，總共53頁。影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治療的非特異安慰作用回歸中位作用治療的特異作用時(shí)間年齡、性別等影響轉(zhuǎn)歸的因素的作用當(dāng)前12頁，總共53頁。布拉福德.希爾爵士(BradfordA.Hill,1897-1991)

英國著名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)家、流行病學(xué)家

世界第一個(gè)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)者當(dāng)前13頁，總共53頁。美國國家癌癥研究所期刊的研究報(bào)告說，那些定期服用β-胡蘿卜素補(bǔ)充劑的病人心臟病和癌癥死亡率并沒有明顯減少。研究中選擇了19939名服用β-胡蘿卜素補(bǔ)充劑的婦女和19937名婦女服用安慰劑。隨訪四年后，癌癥心臟病發(fā)作死于心血管疾病37842143695012當(dāng)前14頁，總共53頁。芬蘭的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，服用β-胡蘿卜素補(bǔ)充劑的吸煙者罹患肺癌的危險(xiǎn)反而比那些沒有服用β-胡蘿卜素補(bǔ)充劑的吸煙者高出18%。美國一項(xiàng)類似研究也發(fā)現(xiàn)，那些服用β-胡蘿卜素補(bǔ)充劑的吸煙男性罹患肺癌的危險(xiǎn)比沒有服用的吸煙男性高出28%。最近研究結(jié)論認(rèn)為，在健康婦女當(dāng)中，在一定時(shí)間里服用β-胡蘿卜素補(bǔ)充劑對癌癥和心臟病并沒有什么好處，但是，也并不會(huì)造成什么傷害。當(dāng)前15頁，總共53頁?，F(xiàn)代流行病學(xué)的蓬勃發(fā)展（一）三大支柱吸煙和肺癌關(guān)系的病例對照研究20世紀(jì)的前瞻性研究1948年鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究

現(xiàn)代流行病學(xué)病例對照隊(duì)列研究RCT當(dāng)前16頁，總共53頁。（二）現(xiàn)代流行病學(xué)的成熟（三）觀察性因果關(guān)系研究的局限性

《科學(xué)》刊登1篇對流行病學(xué)方法的質(zhì)疑

正確地使用觀察性研究，并慎重地解釋

觀察到的結(jié)果當(dāng)前17頁，總共53頁。幾個(gè)極少被人關(guān)注的重要問題醫(yī)學(xué)實(shí)踐知識的主要范圍誰第一次把這些知識放到教科書里的？依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識？這些記載到書本里的知識未來還有可能會(huì)改變嗎？如果改變了，怎么才能快速地接受到新知識？

當(dāng)前18頁，總共53頁。1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:

20%有益的，即療效大于副作用

30%有害或療效可疑

50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) 伊恩.查默斯(IainChalmers)當(dāng)前19頁，總共53頁。無效干預(yù)措施典型實(shí)例

從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥。

60年代到90年代的9個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。當(dāng)前20頁，總共53頁。

延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例

時(shí)間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代62540<1﹪

無推薦/試用80年代中126125<1‰

無推薦/試用80年代末1521059<1/10000偶有推薦90年代1948154<1/100000仍有無推薦表18-1鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20~30年當(dāng)前21頁，總共53頁。這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估有意識、積極和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上當(dāng)前22頁，總共53頁。阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學(xué)家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。當(dāng)前23頁，總共53頁。

美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。 “一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起……”

1992年循證醫(yī)學(xué)的誕生當(dāng)前24頁，總共53頁。第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和演變當(dāng)前25頁，總共53頁。早期循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)的早期倡導(dǎo)者多是醫(yī)學(xué)院臨床流行病學(xué)的教授，他們的專業(yè)特征決定了他們對早期循證醫(yī)學(xué)方向的把握，其用意在于呼吁提高對臨床醫(yī)生檢索、閱讀、理解和應(yīng)用臨床（流行病學(xué)）研究文獻(xiàn)的意識和能力。當(dāng)前26頁，總共53頁。難道過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？那么過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐遵循的是什么？臨床經(jīng)驗(yàn)不是證據(jù)嗎？循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗(yàn)的作用是什么？如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個(gè)體病人的診治？證據(jù)是決定病人診治原則的唯一因素嗎？基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？對循證醫(yī)學(xué)的討論和批評當(dāng)前27頁，總共53頁。EBM是有意識地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見。EBM實(shí)踐就是通過系統(tǒng)研究，將個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體。EBM強(qiáng)調(diào)，任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù)，即臨床醫(yī)生確定治療方案、專家確定治療指南、政府制定衛(wèi)生政策都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)來進(jìn)行。重新定義循證醫(yī)學(xué)當(dāng)前28頁，總共53頁。(一)過去的醫(yī)學(xué)實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個(gè)證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最好的證據(jù)”。(二)經(jīng)驗(yàn)也是證據(jù)，但他們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。(三)循證醫(yī)學(xué)是一種有組織、有計(jì)劃的集體行為。(四)在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，要考慮病人的特殊性，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇。(五)當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時(shí)，前人或個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是最好的證據(jù)。當(dāng)前29頁，總共53頁。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(傳統(tǒng)醫(yī)學(xué))與循證醫(yī)學(xué)差異傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源實(shí)驗(yàn)室研究臨床試驗(yàn)收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評價(jià)證據(jù)不重視重視判效指標(biāo)中間指標(biāo)終點(diǎn)指標(biāo)診治依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心當(dāng)前30頁，總共53頁。循證醫(yī)學(xué)分類針對個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐；針對群體的循證宏觀決策——循證醫(yī)療衛(wèi)生決策：是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制訂的關(guān)于一組病人、一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)社區(qū)或一個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理模式、公共衛(wèi)生措施和醫(yī)療衛(wèi)生政策的學(xué)問。當(dāng)前31頁，總共53頁?？蓪?shí)施循證醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生立法醫(yī)療衛(wèi)生政策的制訂公共衛(wèi)生策略的制訂醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入醫(yī)療衛(wèi)生組織和管理醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的制訂循證衛(wèi)生決策新藥審批臨床指南規(guī)范化的臨床服務(wù)臨床醫(yī)生自發(fā)的嘗試病人的選擇醫(yī)療法律訴訟當(dāng)前32頁，總共53頁。循證衛(wèi)生決策圖18-3循證醫(yī)學(xué)內(nèi)涵和外延的演變

當(dāng)前33頁，總共53頁。廣義的循證醫(yī)學(xué)廣義地講，循證醫(yī)學(xué)是遵循現(xiàn)有最好證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問，它包括針對個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐和針對群體的循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。當(dāng)前34頁，總共53頁。循證醫(yī)學(xué)需要的大環(huán)境促進(jìn)決策需要的證據(jù)的產(chǎn)生收集、整理和傳播證據(jù)遵循證據(jù)實(shí)施醫(yī)學(xué)實(shí)踐的文化推行和監(jiān)督循證實(shí)踐的機(jī)制當(dāng)前35頁，總共53頁。尋找和評估證據(jù)是任何實(shí)施循證醫(yī)學(xué)方式的必要環(huán)節(jié)。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施將不斷淘汰現(xiàn)行無效的干預(yù)措施，防止新的無效措施進(jìn)入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而節(jié)省資源、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。當(dāng)前36頁，總共53頁。證據(jù)的含義圖18-4關(guān)于干預(yù)效果研究的證據(jù)分級

當(dāng)前37頁，總共53頁。明確區(qū)分和對待不同來源的證據(jù)證據(jù)的相關(guān)性證據(jù)的質(zhì)量（qualityofevidence）當(dāng)前38頁，總共53頁。進(jìn)行原始研究,產(chǎn)生原始證據(jù)用系統(tǒng)綜述的方法總結(jié)原始研究對原始研究和系統(tǒng)綜述概括和評述將研究證據(jù)按臨床問題歸納和儲存根據(jù)證據(jù)、資源和價(jià)值取向,制定指南圖18-8證據(jù)的產(chǎn)生、總結(jié)、加工、整合和利用

當(dāng)前39頁，總共53頁。證據(jù)演進(jìn)的5S模式與證據(jù)金字塔圖18-9證據(jù)提供模式演進(jìn)的5-S系統(tǒng)

(

HaynesB，2007)當(dāng)前40頁，總共53頁。常見的證據(jù)庫MedlineCochraneLibraryEBMReviewsClinicalEvidenceGuidelinesClearingHouse獲取證據(jù)的策略當(dāng)前41頁，總共53頁。ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience圖18-5

醫(yī)學(xué)決策三要素現(xiàn)有最好的證據(jù)現(xiàn)有可用的資源資源分配的價(jià)值取向42循證決策三要素證據(jù)不等于決策！當(dāng)前42頁，總共53頁。實(shí)施循證實(shí)踐的步驟

1.提出需解決的實(shí)際問題2.查索現(xiàn)有最好的證據(jù)

3.評估研究方法學(xué)方面的質(zhì)量

4.評估結(jié)果的大小與可信度

5.評估研究結(jié)果的外推性

6.綜合證據(jù)、資源和價(jià)值取向,做出決策Nowcommonlyknownascriticalappraisalskills.當(dāng)前43頁，總共53頁。男性，73歲，高血壓10多年。近1年出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短，2個(gè)月前開始出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，并伴有心前區(qū)疼痛。入院后查體BP150/70mmHg，雙下肺濕性羅音。超聲心動(dòng)圖示左室肥厚，射血分?jǐn)?shù)50%，ECG示前壁心肌缺血，竇性心律伴頻繁室性早搏。胸片示肺部淤血。腎功:血肌苷180mmol/L。臨床診斷:原發(fā)性高血壓2級，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ級;慢性腎功能不全，氮質(zhì)血癥期。入院后經(jīng)過抗心衰治療，夜間呼吸困難消失，患者仍有間斷心絞痛發(fā)作。當(dāng)前44頁，總共53頁。主管醫(yī)生面臨的問題：目前使用的ACEI制劑，有無可能加重病人腎功能損害，進(jìn)一步升高肌苷和血清鉀水平?病人應(yīng)該進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，但造影劑是否會(huì)加重腎功損害?當(dāng)前45頁，總共53頁。提出臨床問題理想的臨床治療性問題可以包括4個(gè)要素：何種疾病或患病人群：高血壓合并心功不全；干預(yù)措施：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；對比因素：一般是與安慰劑或其他治療對照；與患者相關(guān)聯(lián)的結(jié)果事件：安全性、降壓效果和死亡率。當(dāng)前46頁，總共53頁。ACEI類藥物是否會(huì)加重腎功能損害？造影劑可使腎功不全患者的血清肌苷水平進(jìn)一步升高嗎?如何預(yù)防造影劑對腎功不全患者的進(jìn)一步損害?……當(dāng)前47頁，總共53頁。尋找證據(jù)確定檢索數(shù)據(jù)庫；檢索的資料是否系統(tǒng)全面、是否最新最佳？確定尋找證據(jù)的等級；確定關(guān)鍵詞原則：證據(jù)的檢索應(yīng)該從效力最強(qiáng)的研究設(shè)計(jì)開始，如果未查到，再依次降級尋找。當(dāng)前48頁，總共53頁。檢索的資料是否系統(tǒng)全面、是否最新最佳？信息來源：咨詢專家、教科書、專著、雜志檢索方法：手工檢索、計(jì)算機(jī)檢索檢索策略： 正確選用檢索詞，兼顧查全率和查準(zhǔn)率；采用多種渠道查尋，避免遺漏重要信息，與圖書管理員共同檢索當(dāng)前49頁，總共53頁。由Cochrane圖書館制作的系統(tǒng)評價(jià)是當(dāng)今最佳的治療性證據(jù)。將同類RCTs經(jīng)過嚴(yán)格篩選后進(jìn)行Meta分析，提供很強(qiáng)的治療證據(jù)。治療性干預(yù)的研究設(shè)計(jì)中證據(jù)強(qiáng)度依次為：大樣本、多中心、雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)；小樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)或交叉試驗(yàn)；半隨機(jī)對照試驗(yàn)；前瞻性臨床對照試驗(yàn)；歷史性對照試驗(yàn)；觀察性研究；專家委員會(huì)報(bào)告、觀點(diǎn)或權(quán)威人士的臨床經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)前50頁，總共53頁。評價(jià)