淋巴瘤

Lymphoma

概論概念：系淋巴結(jié)和結(jié)外部位淋巴組織的免疫細(xì)胞腫瘤，起源于淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞的惡變分類：霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類HL僅占淋巴瘤的8%－10%概論最具特征性的臨床表現(xiàn)：無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊流行病學(xué)：發(fā)病率男性為1.39/10萬(wàn)，女性為0.84/10萬(wàn)我國(guó)惡性淋巴瘤的死亡率占所有惡性腫瘤死亡位數(shù)的第11-13位病因和發(fā)病機(jī)制EB:Burkitt淋巴瘤，HL1964年首先從非洲兒童Burkitt淋巴組織中分離出EB病毒Burkitt淋巴瘤具有明顯地方流行性患者血清中有高價(jià)EB病毒抗體病因和發(fā)病機(jī)制全世界約八成鼻咽癌發(fā)生於我國(guó)集中在廣東、廣西、福建、湖南、江西等中南五省以廣東為首，被稱為“廣東瘤”唯一的一個(gè)冠以地名的惡性腫瘤病因和發(fā)病機(jī)制HTLV-Ⅰ(逆轉(zhuǎn)錄病毒人類T淋巴細(xì)胞病毒Ⅰ型):成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤HTLV-Ⅱ(逆轉(zhuǎn)錄病毒人類T淋巴細(xì)胞病毒Ⅱ型):T細(xì)胞皮膚淋巴瘤（蕈樣肉芽腫）病因和發(fā)病機(jī)制HP：胃MALT淋巴瘤（胃黏膜相關(guān)性組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤）免疫缺陷：如AIDS、器官移植后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，自身免疫疾病(干燥綜合癥)病理分型一、霍奇金淋巴瘤（HL）二、非霍奇金淋巴瘤（NHL）霍奇金淋巴瘤（HL）：

組織學(xué)發(fā)現(xiàn)(Reed-Sternberg)

R-S細(xì)胞為特征霍奇金淋巴瘤（HL）：R-S細(xì)胞大小不一，約20-60μm，多數(shù)較大，形態(tài)極不規(guī)則，胞漿嗜雙色性，核外型不規(guī)則，核染色質(zhì)粗細(xì)不等，核仁大而明顯，可達(dá)核的1/3，周圍有一透明暈。雙核的R-S細(xì)胞的兩核并列，都有大的嗜酸性核仁，形似鏡中之影故稱鏡影細(xì)胞組織學(xué)發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞為特征典型霍奇金淋巴瘤（Rye會(huì)議分型）淋巴細(xì)胞為主型（預(yù)后好）結(jié)節(jié)硬化型（常見）混合細(xì)胞型（常見）淋巴細(xì)胞消減型（預(yù)后差）霍奇金淋巴瘤（HL）淋巴細(xì)胞為主型（lymphocytepredominancetype）淋巴結(jié)內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞和數(shù)量不等的組織細(xì)胞，呈彌漫性浸潤(rùn)或形成結(jié)節(jié)狀。嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞數(shù)量很少，沒(méi)有壞死或纖維組織增生。其間可見典型的R-S細(xì)胞，但數(shù)量很少?；羝娼鹆馨土觯℉L）：霍奇金淋巴瘤（HL）：結(jié)節(jié)硬化型（nodularsclerosistype）淋巴結(jié)內(nèi)纖維組織增生，由增厚的包膜向內(nèi)伸展，形成粗細(xì)不等的膠原纖維條索，將淋巴結(jié)分隔成許多大小不等的結(jié)節(jié)，其中有多少不等的典型的R-S細(xì)胞霍奇金淋巴瘤（HL）：混合細(xì)胞型（mixedcellularitytype）最多見，由多種細(xì)胞成分混合而成。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)有多數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。其間常有多數(shù)典型的R-S細(xì)胞

霍奇金淋巴瘤（HL）：淋巴細(xì)胞消減型（lymphocytedepletiontype）本型的特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，

R-S細(xì)胞或其變異型多形性細(xì)胞相對(duì)較多

霍奇金淋巴瘤（HL）：上述組織類型在疾病過(guò)程中可以轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞為主型可轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌霞?xì)胞型或淋巴細(xì)胞消減型混合細(xì)胞型可轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨图?xì)胞消減型結(jié)節(jié)硬化型一般不轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌愋头腔羝娼鹆馨土觯∟HL）：

NHL大部分為B細(xì)胞性外觀呈魚肉樣鏡下淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇可消失，細(xì)胞呈異型性，NHL的國(guó)際工作分型IWF

(美國(guó)國(guó)立癌癥研究所,1982)低度惡性

1.小淋巴細(xì)胞型

2.濾泡性小裂細(xì)胞型

3.濾泡性小裂與大細(xì)胞混合型中度惡性

4.濾泡性大細(xì)胞型

5.彌漫性小裂細(xì)胞型

6.彌漫性大小細(xì)胞混合型

7.彌漫型大細(xì)胞型高度惡性

8.免疫母細(xì)胞型

9.淋巴母細(xì)胞型（曲折核與非曲折核）

10.小無(wú)裂細(xì)胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其它毛細(xì)胞型、皮膚T細(xì)胞型、組織細(xì)胞型、髓外漿細(xì)胞瘤、不能分類19病理分型淋巴組織腫瘤WHO(2001)分型方案霍奇金淋巴瘤B細(xì)胞腫瘤T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤

常見的淋巴瘤亞型（9種）：邊緣區(qū)淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤血管原始免疫細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤周圍性T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫等21病理分型

邊緣區(qū)淋巴瘤：屬于“惰性淋巴瘤”的范疇淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤脾邊緣區(qū)淋巴瘤

黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤病理分型濾泡性淋巴瘤：

屬于“惰性淋巴瘤”的范疇化療反應(yīng)好，但不能治愈套細(xì)胞淋巴瘤

屬侵襲性淋巴瘤病理分型彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤：最常見的侵襲性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤：

最嚴(yán)重的侵襲性淋巴瘤病理分型血管原始免疫細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤：侵襲性的T細(xì)胞淋巴瘤，應(yīng)用含阿霉素方案間變性大細(xì)胞淋巴瘤：

T細(xì)胞淋巴瘤，細(xì)胞呈CD30+，ALK基因陽(yáng)性病理分型周圍性T細(xì)胞淋巴瘤：侵襲性淋巴瘤，CD4+，CD8+

蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合征：

惰性淋巴瘤，起源于特異的T細(xì)胞亞群，

CD3+，CD4+，CD8-胃MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌有關(guān)，抗生素治療有效惰性B細(xì)胞淋巴瘤適用單克隆抗體ALK（-）的間變性大細(xì)胞淋巴瘤應(yīng)及早進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植病理分型WHO的2001年分類

——結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類

B細(xì)胞腫瘤T和NK細(xì)胞腫瘤

惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤覃樣霉菌?。疭S

淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病(慢性)

濾泡性淋巴瘤(I，II級(jí))T細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病

MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病

侵襲性淋巴瘤B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型濾泡性淋巴瘤(III級(jí))血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤腸道T細(xì)胞淋巴瘤

彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型漿細(xì)胞瘤／骨髓瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤腸病型T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病(急性)高度侵襲性前B淋巴母細(xì)胞性前T淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤伯基特淋巴瘤 28臨床表現(xiàn)（共同點(diǎn)）

全身性：淋巴結(jié)和淋巴組織遍布全身淋巴結(jié)，扁桃體，脾，骨髓最易受累多樣性：

淋巴細(xì)胞白血病，蕈樣肉芽腫臨床表現(xiàn)（不同點(diǎn)）霍奇金淋巴瘤

多見于青年，兒童少見以無(wú)痛性的頸部或鎖骨上的淋巴結(jié)腫大（占60%~80%）為首發(fā)

臨床表現(xiàn)（不同點(diǎn)）霍奇金淋巴瘤

30%-40%HL病人以原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀部分患者可有局部及全身皮膚瘙癢，多為年輕患者，特別是女性全身瘙癢可為HD的唯一全身癥狀臨床表現(xiàn)霍奇金淋巴瘤

腫大的淋巴結(jié)觸診有軟骨樣感覺帶狀皰疹好發(fā)于HL，約占5%~16%

臨床表現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤可見于各種年齡組大多也以無(wú)痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，但較HL為少

臨床表現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤

全身瘙癢很少見除淋巴細(xì)胞分化良好型外，NHL

一般發(fā)展迅速，易發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散HL與NHL的不同點(diǎn)鑒別點(diǎn)HLNHL年齡青年多，兒童少各年齡均可，男多于女起病60-80%以無(wú)痛性頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，其次為腋下，周期性發(fā)熱以無(wú)痛性頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)者較HL少，常以高熱及各系統(tǒng)癥狀起病結(jié)外侵犯可有，多為病情后期可原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織，器官累及較HL多見播散沿淋巴引流方向進(jìn)行可多中心起病，跳躍性播散肝脾腫大較少見較HL多見，亦多為病情后期皮膚損害皮膚瘙癢，帶狀皰疹腫塊、浸潤(rùn)性斑塊、皮下結(jié)節(jié)等，皮膚瘙癢少見預(yù)后較NHL好多為侵襲性，進(jìn)展迅速35臨床表現(xiàn)

播散與轉(zhuǎn)移

淋巴組織遍布全身與單核―吞噬系統(tǒng)，血液系統(tǒng)關(guān)系密切，所以淋巴瘤可發(fā)生于身體任何部位。實(shí)驗(yàn)室檢查

一.血液和骨髓檢查：

HL可有貧血，骨髓涂片見到R-S細(xì)胞是骨髓浸潤(rùn)依據(jù)。

NHL晚期外周血及骨髓可見淋巴瘤細(xì)胞。

實(shí)驗(yàn)室檢查二.化驗(yàn)檢查：

ESR↑，LDH↑（提示預(yù)后不良），Ca↑，堿性磷酸酶↑等。

實(shí)驗(yàn)室檢查三.影像學(xué)檢查：

探明淋巴結(jié)腫大的范圍，進(jìn)行分期及療效觀察，但不能作為確診依據(jù)。包括：表淺淋巴結(jié)（B超）、縱隔和肺（胸片、CT）、肝脾腎腹膜后淋巴結(jié)（B超、CT、MRI）、PET。實(shí)驗(yàn)室檢查四.病理學(xué)檢查：

淋巴結(jié)病理是診斷和排除診斷的依據(jù)，需通過(guò)表淺淋巴結(jié)切除、深部淋巴結(jié)B超或CT引導(dǎo)的細(xì)針穿刺、內(nèi)窺鏡甚至開胸、剖腹探查等技術(shù)獲得。

實(shí)驗(yàn)室檢查免疫組化及染色體檢查有助于NHL分型

實(shí)驗(yàn)室檢查

五.染色體檢查：

t(8;14）Burkittt(14;18)FL（濾泡性淋巴瘤）

t(11;14)MCL（套細(xì)胞淋巴瘤）

t(2;5)Ki-1+(CD30+)

間變性大細(xì)胞淋巴瘤

3q27彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤

實(shí)驗(yàn)室檢查六.基因診斷：

B細(xì)胞H鏈的基因重排及T細(xì)胞受體基因（TCR）的基因重排七.剖腹探查：診斷診斷依據(jù)：病理檢查結(jié)果分期：Ⅰ～Ⅳ分組：A；B淋巴瘤的分期病期病變范圍Ⅰ期單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)受累（Ⅰ

）或單個(gè)結(jié)外器官組織受累（Ⅰe）Ⅱ期膈的同側(cè)兩個(gè)或更多淋巴結(jié)區(qū)受累（Ⅱ）；或結(jié)外器官或組織和一個(gè)或更多淋巴結(jié)區(qū)受累（Ⅱe）Ⅲ期膈兩側(cè)淋巴結(jié)受累（Ⅲ），同時(shí)有結(jié)外器官或組織的局限性受累（Ⅲe）或脾受累（Ⅲs）或兩者均有（Ⅲse）Ⅳ期一個(gè)以上結(jié)外器官或組織（有或無(wú)淋巴結(jié)腫大）彌漫性或播散性受累46StageIStageIIStageIIIStageIVStagingoflymphomaA:absenceofBsymptoms B:fever,nightsweats,weightloss48診斷

發(fā)熱：熱型多不規(guī)則，多在38～390C之間，部分病人可呈持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱消瘦：在6個(gè)月內(nèi)減少原體重的10％以上盜汗：夜間或入睡后出汗鑒別診斷慢性淋巴結(jié)炎一般的慢性淋巴結(jié)炎多有感染灶。淋巴結(jié)腫大較小，約0.5～1.0cm，質(zhì)地較軟、扁多活動(dòng)，惡性淋巴瘤的淋巴結(jié)腫大具有較大、豐滿、質(zhì)韌的特點(diǎn)，必要時(shí)切除活檢鑒別診斷急性化膿性扁桃體炎

除有不同程度的發(fā)熱外，扁桃體質(zhì)地較軟，炎癥控制后扁桃體可縮小。而惡性淋巴瘤侵及扁桃體可雙側(cè)也可單側(cè)，也可不對(duì)稱地腫大捫之質(zhì)地較硬韌，有可疑時(shí)可行扁桃體切除或活檢行病理組織學(xué)檢查

鑒別診斷淋巴結(jié)結(jié)核

為特殊性慢性淋巴結(jié)炎，腫大的淋巴結(jié)以頸部多見，多伴有肺結(jié)核，淋巴結(jié)結(jié)核質(zhì)較硬、表面不光滑，質(zhì)地不均勻或因干酪樣壞死而呈囊性，或與皮膚粘連，活動(dòng)度差，PPD試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)鑒別診斷中央型肺癌侵犯縱隔、胸腺腫瘤有時(shí)可與惡性淋巴瘤混淆，診斷有賴于腫塊活檢鑒別診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥是由EB病毒所致的急性自限性傳染病。其臨床特征為發(fā)熱，咽喉炎，淋巴結(jié)腫大，外周血淋巴細(xì)胞顯著增多并出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，感染后體內(nèi)出現(xiàn)抗EBV抗體鑒別診斷近年報(bào)道R-S細(xì)胞可見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)締組織病、其他惡性腫瘤，還需有其它組織學(xué)改變，單獨(dú)見到R-S細(xì)胞不能確診治療一、HL的治療：IA，IIA期：擴(kuò)大照射（隔上采用斗篷式，隔下采用倒“Y”字）治療斗篷式照射部位包括兩側(cè)從乳突端之鎖骨上下，腋下、肺門、縱隔以至隔的淋巴結(jié)；要保護(hù)肱骨頭、喉部及肺部免收照射倒“Y”式照射包括從膈下淋巴結(jié)至腹主動(dòng)脈旁、盆腔及腹股溝的淋巴結(jié)，同時(shí)照射脾區(qū)劑量為30~40Gy，3~4周為一療程

治療