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外科補(bǔ)液的原則與注意事項(xiàng)MEDICALINSTITUTIONSCHENYING0907補(bǔ)液原則補(bǔ)液是個(gè)技術(shù)活,因?yàn)樾枰紤]多方面的問(wèn)題,除了補(bǔ)液量、溶質(zhì)、補(bǔ)液效果之外,還需要考慮電解質(zhì)平衡、酸堿平衡等。
補(bǔ)液流程及原則
1、液體量:正常成年人每日需要40-50ml/kg液體攝入,臥床患者每日入量不能少于35ml/kg,對(duì)于發(fā)熱患者,體溫大于37度,每升高一度,液體消耗量增加5ml/kg。
2、電解質(zhì):正常人每日需要鈉4.5g,鉀4-6g,鈣1g。
3、能量:術(shù)前及術(shù)后臨時(shí)補(bǔ)液均以白液為主,無(wú)需過(guò)分關(guān)注能量攝入,即使關(guān)注也無(wú)法滿足。胃腸道術(shù)后病人及術(shù)后7日內(nèi)無(wú)法恢復(fù)正常飲食者需要TPN。
4、術(shù)前補(bǔ)液適用于禁食禁水超過(guò)8h的患者,為了防止低血糖及低血容量等情況的發(fā)生,對(duì)于中午12點(diǎn)以后才能上臺(tái)手術(shù)以及一般情況較弱的病人,我們需要適當(dāng)予以補(bǔ)液。
5、當(dāng)補(bǔ)液超過(guò)1500ml需適量加入膠體,晶體及膠體比例為3:1到4:1為宜,膠體量不能超過(guò)總液量的1/3。外科補(bǔ)液正常輸液速度,每500ml液體需120到150min。例如:一個(gè)70kg無(wú)基礎(chǔ)病患者,全量補(bǔ)液需2500-3500ml,如果患者返回病房時(shí)間較晚,需要適當(dāng)減少當(dāng)日液體入量:假設(shè)患者為晚8點(diǎn)以后返回病房,到次日上午9點(diǎn)的12h間,補(bǔ)液量就不要超過(guò)3000ml,其中包括1000ml葡萄糖氯化鈉、3支氯化鉀、1-2支葡萄糖酸鈣即可,其他液體以5%或10%葡萄糖溶液及膠體液補(bǔ)充。對(duì)于術(shù)前補(bǔ)液患者,1000ml葡萄糖氯化鈉、2支氯化鉀、1支葡萄糖酸鈣可滿足絕大多數(shù)情況。案例前面說(shuō)的都是補(bǔ)液的基本原則,這里舉個(gè)例子,某病人手術(shù)順利安返病室,老大還在手術(shù),小弟小妹獨(dú)守病房,可以簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)補(bǔ)液醫(yī)囑:第一組液體:500ml葡萄糖氯化鈉+1支氯化鉀+1支葡萄糖酸鈣;第二組液體:500ml葡萄糖氯化鈉+1支氯化鉀+1支葡萄糖酸鈣;第三組液體:羥乙基淀粉(萬(wàn)汶)500ml;第四組液體:500ml10%葡萄糖體重較大的病人可以再加500ml葡萄糖;注意事項(xiàng)1、重視圍手術(shù)期評(píng)估,嚴(yán)格評(píng)估心臟及腎臟功能(Echo及Cr),術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況(體重及Alb值),必要時(shí)查NT-ProBNP及心肌酶譜。2、注意術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能,留取基線數(shù)據(jù),根據(jù)電解質(zhì)水平調(diào)整補(bǔ)液參數(shù),見(jiàn)尿補(bǔ)鉀(尿量少于40ml/h需謹(jǐn)慎慢速補(bǔ)鉀,尿量少于10ml/h禁止靜脈補(bǔ)鉀!?。?,每500ml晶體液內(nèi)最多加2.25g氯化鉀(一支半),晶體液內(nèi)氯化鈉濃度不能超過(guò)3%,即500ml葡萄糖氯化鈉內(nèi)最多加10支濃鈉。3、對(duì)于存在心律失?;颊?,血鉀不能低于4.0mmol/L,恢復(fù)正常進(jìn)食后盡早開(kāi)始口服補(bǔ)鉀。注意事項(xiàng)4、對(duì)于糖尿病患者,補(bǔ)液需適當(dāng)予胰島素入液,1:4初始比例【胰島素(U):葡萄糖(g)】,每袋液后測(cè)血糖,調(diào)整胰島素劑量。胰島素為經(jīng)驗(yàn)性治療,禁止大劑量隨意入液,血糖可高不可低。5、低白蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致傷口延遲愈合,Alb低于25g/L可考慮靜脈輸注適量人血白蛋白。6、關(guān)注術(shù)中出血及術(shù)后引流情況,關(guān)注血色素、紅細(xì)胞壓積及凝血指標(biāo),Hb低于70g/L或Hb低于90g/L合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需盡快聯(lián)系輸血科申請(qǐng)RBC及血漿。注意事項(xiàng)7、注意評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注。這個(gè)多為重癥醫(yī)學(xué)理論,需要?jiǎng)用}血壓及中心靜脈壓檢測(cè),外科病房沒(méi)有條件,但值班時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到病人心率增快的情況,對(duì)于低年資醫(yī)師十分棘手,如果想當(dāng)然的認(rèn)為是容量不足,而加快補(bǔ)液速度,很可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。遇到心率增快的病人,首先要排除是否存在鎮(zhèn)痛不足、體溫升高等常見(jiàn)原因,然后評(píng)估灌注情況:最方便準(zhǔn)確的是尿量檢測(cè)及血?dú)鈹?shù)據(jù),床旁測(cè)肘靜脈壓在外科不推薦,如果尿量大于40ml/h(1000ml/day)、BE不低、乳酸不高,則不存在灌注不足表現(xiàn),無(wú)需加快補(bǔ)液速度并繼續(xù)觀察。如果不能確定,可以行簡(jiǎn)單的容量負(fù)荷試驗(yàn),250ml平衡鹽溶液30min內(nèi)快速輸入,觀察心率、血壓的變化,確定存在容量反應(yīng)性可以繼續(xù)加快補(bǔ)液速度。8個(gè)細(xì)節(jié)不容忽略1、補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣不成功,別忘了補(bǔ)鎂補(bǔ)鉀口服后一般在72h后血鉀即上升,如果服后96h血鉀仍未上升,則應(yīng)懷疑有鎂缺乏。這是因?yàn)楫?dāng)鎂離子缺乏時(shí),Na+-K+-ATP酶不被激活,腎小管細(xì)胞則不能泵入K+和泵出細(xì)胞內(nèi)Na+,可能導(dǎo)致腎臟排鉀過(guò)多。所以此時(shí)即使補(bǔ)鉀,也是做無(wú)用功。同時(shí),低鎂還可抑制甲狀旁腺激素的釋放,造成低鈣血癥,所以低鈣血癥的患者,也要考慮是否由于鎂缺失引起,而同時(shí)給予補(bǔ)鎂。補(bǔ)鎂方法:如果血鎂低于0.5mmol/L(正常值為:0.75-1.02mmol/L),則應(yīng)給予補(bǔ)鎂。肌注法:25%硫酸鎂2mL肌注,第2天注射2次,第3天注射1次??诜?0%的硫酸鎂口服,3g/次,每6小時(shí)1次,共服4次。8個(gè)細(xì)節(jié)不容忽略2、體溫升高,補(bǔ)液增加體溫每升高1℃,人的代謝上升13%,也就是心率8-12次/min,呼吸3~4次/min,蒸發(fā)上升0·1g/kg·h或2~3g/kg·d。而體溫大于37℃時(shí),每升高1°C,皮膚水分蒸發(fā)增加3~5mL/kg,所以相對(duì)的補(bǔ)液也應(yīng)該增加。這樣估算下來(lái),體溫41℃時(shí),每日需增加補(bǔ)液600~1000mL。但是,體溫低時(shí),每下降1℃,能量消耗下降5%~6%,僅是上升的一半。8個(gè)細(xì)節(jié)不容忽略3、補(bǔ)鉀時(shí)可參考尿量臨床上總在說(shuō)「見(jiàn)尿補(bǔ)鉀」,所謂「見(jiàn)尿補(bǔ)鉀」旨在明確患者是否伴有腎功能衰竭,以防「補(bǔ)進(jìn)去,出不來(lái)」,而出現(xiàn)高血鉀。而「見(jiàn)尿補(bǔ)鉀」也并非有尿就行,還要求尿量大于40ml/h,如果沒(méi)有超過(guò)就繼續(xù)補(bǔ)液,直到尿量達(dá)到后再補(bǔ)鉀。除此之外,臨床上還常說(shuō)「多尿多補(bǔ),少尿少補(bǔ)」,而具體多補(bǔ)、少補(bǔ)到什么程度呢?其實(shí),人體代謝鉀的能力大概為尿液:1g/500mL,根據(jù)尿量可以估測(cè)出每天的排鉀情況,而調(diào)整補(bǔ)鉀量。8個(gè)細(xì)節(jié)不容忽略4、酸中毒時(shí)要避免矯枉過(guò)正嚴(yán)重酸中毒時(shí),其目標(biāo)并非是將PH糾正到正常范圍(7.35~7.45)。而是糾正到PH7.2或者等于HCO3為20即可。且因肺臟的代償作用PCO2大多偏低,故可能需要的碳酸氫鈉并不多。而為避免酸中毒糾正過(guò)快、過(guò)度,需先注射總量的50%,待HCO3水平升高后再加以調(diào)整。8個(gè)細(xì)節(jié)不容忽略5、由尿量看補(bǔ)液量腎功正常的患者,補(bǔ)液量可以通過(guò)尿液反應(yīng):成人均勻地維持每小時(shí)尿量1ml/kg·h。尿量過(guò)少應(yīng)加快補(bǔ)液;過(guò)多則應(yīng)減慢不補(bǔ)液速度。而有血紅蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾病、復(fù)合腦外傷或老年病人,則要求偏少。8個(gè)細(xì)節(jié)不容忽略6、患者出汗后,補(bǔ)液要增加若環(huán)境超過(guò)30℃,人體會(huì)出汗,一般中度的出汗,會(huì)濕透一套襯衫的量,出汗量大概為500-1000mL,重度出汗可達(dá)300mL/h。所以,患者如果大量出汗,也要注意及時(shí)給予補(bǔ)液。而除了出汗以外,氣管插管也會(huì)增加患者的蒸發(fā)量,通過(guò)呼吸蒸發(fā)會(huì)上升2-3倍,達(dá)1000mL。8個(gè)細(xì)節(jié)不容忽略7、輸血沖管,糖or鹽?對(duì)于輸血沖管的問(wèn)題,大家可謂眾說(shuō)紛紜,有的人堅(jiān)持用鹽水保險(xiǎn),而有的人則認(rèn)為糖鹽都可。而根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》:輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道;血液內(nèi)不得加入其他藥
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