IgA腎病

診斷及治療進展

一.概述IgA腎病(IgAnephropathy，IgAN)是一免疫病理學診斷病名。

特征：是腎小球系膜區(qū)或/和毛細血管壁有彌漫性的IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積，這種病變伴隨著不同程度的局灶性或彌漫性系膜增生。

臨床表現(xiàn)：以血尿最常見，但有多種類型。1968年由Berger首先報道，故又名Berger病。2023/2/162IgAN有原發(fā)性及繼發(fā)性之分。

原發(fā)性者目前病因不明者；

繼發(fā)性指繼發(fā)于其它系統(tǒng)性疾病如紫癜性腎炎、狼瘡腎、肝硬化等。這些病因所致的屬繼發(fā)性IgAN，不在討論范圍。

原發(fā)性IgAN為各類原發(fā)性腎小球疾病中常見的一種類型，也是引起終末期腎衰的原因之一。

2023/2/163二.發(fā)病情況

㈠發(fā)病率

歐洲占原發(fā)性腎小球疾病腎活檢標本中的16~20％。

北美約占4~10％。

美國約為10%，但在特殊人群：印地安人，達35%；黑人很少見（不管美國還是非洲）。

亞洲及澳洲發(fā)病率最高，約占30％~40％，尤其是日本、新加坡、澳大利亞，約占所有腎小球疾病的50％。

我國成人IgAN的發(fā)病率約占原發(fā)性腎小球疾病的26~34％。

我國兒科統(tǒng)計占7.3％。（全國20單位，79~94年，l68/2315例腎活檢標本）。

差別原因：環(huán)境、遺傳、醫(yī)療普及水平及是否腎活檢有關(guān)。2023/2/164㈡發(fā)病年齡、性別⒈年齡：任何年齡，

16~25歲為多。

我國兒科6歲以上占96.4％，6歲以下僅占極少數(shù)。⒉性別：各國報道不一。

日本男女比例為2：1；

美國及北歐則為3~6：1；

我國約為3：1，但缺乏兒科資料。2023/2/165

三.病因和發(fā)病機理

IgAN的確切發(fā)病機理尚未完全清楚，多種因素和發(fā)病有關(guān)。目前比較一致的看法是IgAN屬免疫復(fù)合物引起的腎小球疾病。

2023/2/166㈠免疫功能異常

⒈免疫沉積物的特性

IgAN病人的腎小球系膜區(qū)均有IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積，并有C3的廣泛沉積，在患者的皮膚和小動脈上可見到同樣的沉積物。

大部分病人的血清IgA水平或含有IgA的免疫復(fù)合物(IgA-IC)升高，且與臨床發(fā)作同步。

支持IgAN是一免疫復(fù)合物性疾病。

目前認為，腎組織中沉積的此種免疫復(fù)合物主要是多聚體IgA1亞型。

2023/2/167

⒉抗原的來源食物抗原：包括卵蛋白、酪蛋白、谷膠蛋白、牛血清白蛋白等。已證實當短期內(nèi)限制蛋、肉、谷蛋白等食入，部分病人血清IgA-IC水平下降到正常水平，血尿、蛋白尿也減輕，而再給予牛奶食入，約10~15％病人血清IgA-IC水平又升高

細菌及病毒：如肺炎球菌、大腸桿菌、腺病毒、巨細胞病毒、乙肝病毒等。在我國，乙肝病毒性肝炎相當多見，在國人IgAN中血清HBsAg陽性率較高。2023/2/168

⒊免疫清除和免疫調(diào)節(jié)功能異常

免疫復(fù)合物的過度產(chǎn)生并沉積于系膜區(qū)，主要與機體以下幾方面的因素有關(guān)：2023/2/169

⑴粘膜屏障缺陷

IgA系統(tǒng)分為血清型和分泌型兩種。

分泌型IgA（SIgA）合成于粘膜下固有層中的漿細胞，是參與粘膜局部免疫的主要抗體，在粘膜免疫中發(fā)揮抗感染和抗其他異物侵襲的局部防御作用。

如在消化道中，SIgA為主的Ig作為粘膜保護性屏障，可阻斷細菌對粘膜的吸附，中和抗體，滅活病毒及阻止食物中未分解的蛋白質(zhì)吸收，因而避免微生物、食物抗原過多進入血循環(huán)而引起的免疫反應(yīng)。當胃腸道粘膜免疫系統(tǒng)受損，或有過多抗原存在，就會造成粘膜屏障作用減弱，致抗原進入血液引起全身免疫反應(yīng)。2023/2/1610

⑵免疫清除功能的缺陷

正常人體內(nèi)有完整的轉(zhuǎn)運、清除IC的功能。

生理情況下，血循環(huán)中IC通過經(jīng)典途徑激活補體并固定于補體C3b，通過RBC表面CR1(即C3b受體)輸送到肝、脾，被表面富有IgFc受體的巨噬細胞所清除。IgAN時這種免疫清除功能下降，原因：⒈由于IgA-IC是經(jīng)旁路激活補體，固定補體能力差，故不易被RBC轉(zhuǎn)運。⒉紅細胞表面CR1數(shù)量減少，其結(jié)合清除IC能力明顯下降。⒊IgAN合并肝病時，巨噬細胞的數(shù)目減少，造成了IgA-IC的清除減少。2023/2/1611

⑶免疫調(diào)節(jié)異常

研究發(fā)現(xiàn)，IgAN患者產(chǎn)生IgA的淋巴細胞數(shù)增多，這些淋巴細胞能自發(fā)或受體外多克隆刺激后產(chǎn)生IgA，主要是多聚體IgA。

IgA產(chǎn)生高度依賴T細胞，產(chǎn)生增加提示T細胞功能改變。

IgAN時T細胞功能改變表現(xiàn)為IgA特異性輔助T細胞增加以及抑制性T細胞減少，即CD4/CD8的比值增加，使B細胞合成IgA增多。2023/2/1612

⒋自身免疫和IgA腎病

某些病人血清中對基底膜Ⅰ、Ⅱ及Ⅳ型膠原、層連蛋白等成分的抗體增加，血清中IgA-纖維連接蛋白(IgA-Fn)復(fù)合物增加；

循環(huán)中IgA抗體能與部分IgAN病人系膜細胞起反應(yīng)；或與IgAN病人咽部細胞共同培養(yǎng)的成纖維細胞起反應(yīng)；或與體外培養(yǎng)的人系膜細胞胞漿抗原反應(yīng)。

同種移植也證明，在移植腎重新出現(xiàn)IgAN病理改變者高達40~50％。

以上有關(guān)腎臟固有成分在IgAN中可能致病作用的研究及移植腎的IgAN，提示自身免疫發(fā)病的可能性是存在的，即抗體對正?；颉胺N植”的抗原產(chǎn)生了自身免疫反應(yīng)。2023/2/1613㈡炎癥細胞因子及炎癥介質(zhì)的作用

IgAN是以系膜IgA沉積為主的免疫復(fù)合物病，主要病理改變?yōu)橄的ぜ毎盎|(zhì)增生，嚴重者出現(xiàn)增生硬化、新月體。

在系膜增生的過程中細胞因子及炎癥介質(zhì)起重要作用。2023/2/1614

實驗證實IL-1在IgAN動物模型中活性增高。IL-1屬多功能細胞因子，可直接使B細胞或通過輔助性T細胞間接促進B細胞分裂增殖，使Ig分泌增加。

在轉(zhuǎn)基因小鼠動物試驗中，亦表明系膜細胞的增加與多種細胞因子，如血小板源生長因子(PDGF)、胰島素樣生長因子(IGF-1)及生長因子(GF)相關(guān)。尿檢發(fā)現(xiàn)IL-6活性增加，且與系膜細胞增生及小管間質(zhì)損傷程度呈正相關(guān)。2023/2/1615

日本學者在30%的IgAN病人的腎活檢中發(fā)現(xiàn)系膜區(qū)的巨噬細胞克隆刺激因子(MCSF)以及單核細胞化學吸引蛋白1(MCP-1)呈陽性結(jié)果，而以上這些化學刺激因子能刺激系膜細胞及系膜基質(zhì)的增生。

研究證實，IgAN的病人的多形核白細胞可產(chǎn)生明顯的過氧化產(chǎn)物，造成系膜細胞的及系膜外基質(zhì)的增生，進而導(dǎo)致腎小球硬化。

Rantenberg等證實在系膜區(qū)有膜攻擊復(fù)合物補體成分(MAC)，且和病變進展及嚴重損傷程度相一致。已知MAC(C5b-9巨分子復(fù)合體)能刺激腎小球系膜活化，釋放擴血管的前列腺素及IL-1，并釋放活性氧，參與膠原合成等。

北京大學第一臨床醫(yī)院兒科報告用雙標記法IgAN動物模型中，C5b-9及C3在系膜區(qū)沉積，也證實有S蛋白存在(為MAC調(diào)控蛋白)，特別在有粘連及新月體存在時出現(xiàn)。2023/2/1616㈢血液動力學的影響

腎臟局部血液動力學因素亦可能對IgAN的發(fā)病起一定的作用。

系膜細胞上有血管緊張素Ⅱ的受體，同時特定的系膜細胞本身亦有分泌腎素的功能。腎素-血管緊張素可使系膜細胞收縮、毛細血管濾過減少，使系膜細胞對大分子物質(zhì)(如IgA-IC)的攝取增加，導(dǎo)致IgA-IC在系膜區(qū)的沉積。2023/2/1617㈣遺傳因素

IgAN流行有家族性和地域性。

對IgAN家族成員進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其成員無癥狀，但某些人卻有相似的免疫異常，說明遺傳因素起作用。

對IgAN遺傳學研究主要集中于人類白細胞抗原（HLA）的IgA基因片段，特別是基因限制性片段長度多態(tài)性的研究上，但目前為止尚無一致定論。有報告顯示IgAN的發(fā)病率與HLAI類抗原(HLA-BW35、BW5)及Ⅱ類抗原(HLA-DR4)出現(xiàn)的頻率明顯相關(guān)。

澳大利亞、法國及美國以BW35占優(yōu)勢，日本以DR4占優(yōu)勢，我國報告以DR4及CW2較常見。

2023/2/1618

綜上所述，IgAN的發(fā)病機制還未完全明了，可能和多種因素有關(guān)。粘膜免疫屏障缺陷、IgA大分子聚合物在循環(huán)中增多、機體對免疫復(fù)合物的清除能力減低，或IgA本身的調(diào)節(jié)紊亂以及細胞因子、炎癥介質(zhì)的等作用，加上某些地區(qū)及遺傳因素都參與了IgAN的發(fā)生及發(fā)展。

2023/2/1619四.病理特點

㈠光鏡檢查

主要累及腎小球，表現(xiàn)為腎小球系膜細胞及基質(zhì)增生，隨病情進展可累及腎小管及間質(zhì)。

根據(jù)病情輕重，1982年WHO正式將IgAN的組織學表現(xiàn)分為五級。2023/2/1620WHO（1982年）將IgA

腎病的組織學表現(xiàn)分為五級

Ⅰ級為輕微損害，光學顯微鏡大多數(shù)腎小球正常，少數(shù)有輕度系膜增生，無小管及間質(zhì)損害；

Ⅱ級為微小病變伴少量節(jié)段性、區(qū)域性增生；

Ⅲ級為局灶節(jié)段性腎小球腎炎，少于50％的腎小球呈顯著變化，偶有局灶間質(zhì)水腫和輕度炎癥細胞浸潤；

Ⅳ級呈彌漫系膜損害伴有增殖和硬化，少于50％的腎小球呈粘連和新月體，有明顯的腎小管萎縮和間質(zhì)炎癥；

Ⅴ級為彌漫硬化型腎小球腎炎，累及80％以上腎小球，可呈球形硬化，玻璃樣變，球囊粘連，50％以上腎小球有新月體，腎小管及間質(zhì)損害更為嚴重。2023/2/16211996年Hass根據(jù)腎小球組織

學病變嚴重程度的不同，也分為五型

Ⅰ型：輕微病變；

Ⅱ型：局灶硬化樣病變；

Ⅲ型：局灶增殖性腎小球腎炎；

Ⅳ型：彌漫增殖性腎小球腎炎；

Ⅴ型：晚期慢性腎小球腎炎。Hass認為間質(zhì)重度纖維化(＞40％的腎小管萎縮)是預(yù)后不良的重要指標，因此，他提出無論腎小球的組織學改變屬那種類型，只要皮質(zhì)間質(zhì)中＞40％的小管萎縮或消失，即可歸屬于第五種亞型，其預(yù)后不佳。2023/2/1622㈡免疫病理檢查

免疫病理為診斷IgAN的必須條件。

IgAN的定義即以單獨IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積。一般呈粗大顆粒狀或團塊狀分布，部分病例有基底膜、上皮下或內(nèi)皮下沉積。

腎小球沉積的IgA主要為IgA1，J鏈較多見，分泌片僅少數(shù)存在。提示沉積的是多聚體IgA。

在同一標本中也可有IgG或（和）IgM沉積。

C3沉積物的分布常與IgA相同。

罕見C1q及C4沉積，常有備解素沉積，提示補體通過旁路活化。

纖維蛋白（原）沉積約占25~70%。

Ig和補體除了在系膜區(qū)沉積外，部分患者可見毛細血管壁沉積，此類患者常有較嚴重的臨床癥狀，預(yù)后不良。2023/2/1623㈢電鏡檢查

腎小球系膜細胞和基質(zhì)增生，伴有團塊狀電子致密沉積物是IgAN的典型超微病理改變。

部分病例電子致密物沉積于系膜區(qū)的同時，尚有基底膜、上皮下及內(nèi)皮下沉積。

部分病例可見足突融合。

病變嚴重者也可見基底膜增厚、系膜插入、基底膜溶解乃至斷裂等改變。2023/2/1624五.臨床表現(xiàn)⒈發(fā)作性肉眼血尿型

感染是最常見的誘因，包括上感、急性胃腸炎、中耳炎、牙周炎、皮膚膿瘍、尿感等。

常在感染后l~3天，出現(xiàn)肉眼血尿；

一般無高血壓、浮腫，約70％病人在病程中可合并程度不等蛋白尿；

血尿多時可有尿路刺激癥狀及輕度腰酸痛感；

血尿多持續(xù)1~3天，肉眼血尿消失后，尿可恢復(fù)正常或殘留鏡下血尿。

此型有反復(fù)發(fā)作的特點，間歇期長短不一。

兒童以此型最為多見，約占30％~80％。2023/2/1625

⒉持續(xù)性鏡下血尿型

發(fā)病隱匿，確切病程難以估計；

在常規(guī)尿檢查或集體尿篩查中發(fā)現(xiàn)；

除鏡下血尿外，不伴或伴輕-中度蛋白尿；

一般無臨床癥狀（故又稱無癥狀尿檢異常型，過去亦多歸于隱匿性腎炎）。2023/2/1626

⒊急性腎炎綜合征型

除血尿、蛋白尿外，還伴有浮腫及高血壓(高血壓一般輕-中度，兒童病例無惡性高血壓)，與急性鏈球菌感染后腎小球腎炎相似，易誤診為急性鏈感后腎炎；

少數(shù)還可表現(xiàn)為可逆性少尿性急性腎功能衰竭。

此型約占4％~10％。

2023/2/1627⒋腎病綜合征型/或伴大量蛋白尿型

臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征；

伴(或)不伴低蛋白血癥；

部分病人有高血壓及腎功能改變。

此型在小兒IgAN占有一定比例。

2023/2/1628⒌急進性腎炎型

少見，腎功能于短期內(nèi)急驟惡化，呈急進性腎炎表現(xiàn)，

持續(xù)肉眼血尿，大量蛋白尿；

高血壓和病情迅速進展有關(guān)。

注意在IgA腎病整個病程中

血尿及蛋白尿程度有波動，應(yīng)定期檢查；

少數(shù)患者起病隱匿，無任何自覺癥狀，兒童更易忽視，至診斷時已出現(xiàn)腎功能不全。2023/2/1629

注意在IgA腎病整個病程中

血尿及蛋白尿程度有波動，應(yīng)定期檢查；

少數(shù)患者起病隱匿，無任何自覺癥狀，兒童更易忽視，至診斷時已出現(xiàn)腎功能不全。2023/2/1630㈢臨床表現(xiàn)和病理的關(guān)系

⒈臨床表現(xiàn)和光鏡下病理的關(guān)系

發(fā)作性肉眼血尿型，一般無明顯硬化性改變；

無癥狀血尿型，以輕微病變伴局灶系膜增生為多，或表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化和間質(zhì)病變。

腎功能不全伴或/不伴高血壓者，表現(xiàn)為較多的硬化性病變，局灶節(jié)段性硬化及較重的腎間質(zhì)病變。

腎病綜合征型或大量蛋白尿型，常表現(xiàn)為局灶節(jié)段性硬化和（或）較重的腎小管間質(zhì)病變，但也有例外，部分有腎病臨床表現(xiàn)的兒童，病理呈輕微病變，且2／3兒童對激素治療有反應(yīng)。

急進性腎炎型，有大量新月體形成，伴腎小球毛細血管袢壞死和（或）間質(zhì)血管病變。

需要注意不少IgAN患者臨床表現(xiàn)與病理表現(xiàn)輕重常不匹配，臨床為無癥狀血尿而病理卻為局灶增生、硬化等較重病變。2023/2/1631

⒉臨床表現(xiàn)與免疫病理的關(guān)系

單獨IgA沉積者，肉眼血尿發(fā)生率高達80％。

IgA+IgM組及IgA+IgG+IgM組，腎病綜合征發(fā)生率高，且高血壓也更多見。

Ig和補體在系膜伴毛細血管壁沉積者，臨床常有大量蛋白尿，腎病綜合征發(fā)病率顯著增高，預(yù)后較差。2023/2/1632六.實驗室檢查㈠免疫學檢查

部分IgAN患者血清IgA增高（增高比例：國外報道約50％，國內(nèi)報道出入較大，從10％~73％）。

部分病人血中可測到IgA-IC。

IgA特有的T-輔助細胞活性增高，而T-抑制細胞活性下降。

部分病人也測到有高分子量的IgA類風濕因子。

部分病人膠原Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ及層連蛋白抗體滴度增高，血中IgA-Fn復(fù)合物增高，同時伴有系膜Fn增加。

尿檢發(fā)現(xiàn)IL-6活性增加，且與系膜細胞增生及小管間質(zhì)損傷程度呈正相關(guān)。2023/2/1633㈡皮膚活檢

20％~50％病人皮膚活檢可見IgA、C3、備解素及纖維素在毛細血管壁沉積，未發(fā)現(xiàn)C1q、C4、IgA分泌片。

當病人臨床表現(xiàn)發(fā)作性肉眼血尿時皮膚活檢IgA沉積，往往和腎活檢IgA系膜沉積相一致。

Hene等報告IgAN皮膚活檢的特異性和敏感性分別為88％及75％。

對無條件做腎活檢的醫(yī)院或不接受腎活檢的兒童可以開展此項檢查，有一定臨床意義。2023/2/1634㈢腎臟病理檢查

IgAN最重要的實驗室檢查是腎活檢。缺少此項檢查，無法確定診斷。

腎臟病理改變見前病理特點一節(jié)。2023/2/1635七.診斷與鑒別診斷

㈠診斷

IgA腎病是一種免疫病理學診斷,其確診只能依靠腎組織病理檢查。

確診條件有3：⒈腎組織免疫熒光學檢查顯示IgA為突出表現(xiàn)者；⒉IgA沉著以腎小球系膜或副系膜區(qū)為主,少數(shù)可延及腎小球毛細血管壁；⒊必須除外能致成IgA系膜沉積的其他全身性疾病,如紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎及肝病等。2023/2/1636有以下表現(xiàn)者可疑為IgA腎?。孩鼻嗌倌曛杏蟹磸?fù)發(fā)作性肉眼血尿，且多出現(xiàn)于上呼吸道感染后l~3天者；⒉常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)有持續(xù)性鏡下血尿伴或不伴蛋白尿者；⒊不典型的急性腎炎或腎病綜合征表現(xiàn)者；⒋皮膚組織活檢有IgA及C3沉積者。

2023/2/1637日本腎臟學會對IgAN制定的診斷標準如下

血清IgA＞50ng/ml的持續(xù)鏡下血尿（尿沉渣檢查＞5~6個紅細胞/高倍視野）和蛋白尿患者作為擬診（80%為IgAN）。

腎活檢是確診IgAN的唯一方法。光鏡下可以看到局灶、節(jié)段到彌漫、球性系膜增生；免疫熒光或免疫組化為以系膜區(qū)為主的IgA彌漫沉積，且在所有免疫球蛋白中以IgA沉積為主；電鏡可見系膜區(qū)為主的電子致密物沉積。

并排除紫癜性腎炎、肝硬化和狼瘡性腎炎引起的繼發(fā)性IgAN。2023/2/1638㈡鑒別診斷

1.急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（AGN）

發(fā)病年齡相似，都可有蛋白尿、血尿、浮腫及高血壓，甚至腎功能損害。

但IgAN患者于上感后1~3天即出現(xiàn)血尿，部分患者血清IgA水平增高，C3一般正常；而AGN多在鏈球菌感染后1~3周起病，血清C3下降，IgA水平正常。

雖半數(shù)以上AGN有肉眼血尿，但持續(xù)時間較長，可從數(shù)天到數(shù)周，這點和IgAN發(fā)作性血尿不同。

兩者的預(yù)后不同，大部分AGN可于病后數(shù)月恢復(fù)正常，而IgAN患者常常有血尿反復(fù)發(fā)作。

鑒別困難時，應(yīng)靠腎活檢病理加以鑒別。典型AGN病理表現(xiàn)為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。2023/2/16392.良性家族性血尿

主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)鏡下血尿，可伴間歇性肉眼血尿發(fā)作，尿紅細胞形態(tài)檢查示腎小球性血尿；

上感和劇烈運動后可使血尿加重；

一般無臨床癥狀，多在體檢查尿常規(guī)中發(fā)現(xiàn)；

部分病人有輕度蛋白尿，但定量一般＜0.5g/d，血生化及腎功能多屬正常；

多有家族史（1/2）為本病特點；

須靠腎活檢電鏡與IgAN鑒別。腎活檢電鏡下多呈薄基底膜病改變，這是本病唯一確診依據(jù)。

臨床表現(xiàn)為良性過程。2023/2/1640

⒊非IgA系膜增生性腎炎

表現(xiàn)與IgA腎病相似，從臨床上很難鑒別。

靠腎活檢免疫病理檢查鑒別。2023/2/1641

⒋家族性遺傳性腎炎(Alport綜合征)

具有家族遺傳史的腎臟疾??；

血尿亦為最常見的臨床表現(xiàn)，多為持續(xù)性鏡下血尿，半數(shù)以上有一次或多次的肉眼血尿發(fā)作史；

本病為進行性腎功能減退，男重于女；

50％伴有進行性感音神經(jīng)性耳聾；

15％有眼部異常（特征：前圓錐形晶狀體）；

腎臟病理典型病變?yōu)镚BM彌漫性的增厚、變薄以及致密層的分裂。

根據(jù)陽性家族史、進行性腎功能減退、伴神經(jīng)性耳聾、眼疾等不難鑒別診斷。2023/2/1642

⒌左腎靜脈壓迫綜合征(胡桃夾現(xiàn)象）

無癥狀發(fā)作性肉眼血尿，也有常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，尿紅細胞形態(tài)為非腎性血尿；

部分病人為血尿伴蛋白尿；

可在劇烈運動或直立體位時加重；

有時伴左腹疼痛或腰痛或精索靜脈曲張；

無腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)。彩超檢查發(fā)現(xiàn)擴張部血管直徑如達狹窄部的2倍以上即可診斷。2023/2/1643

⒍特發(fā)性高鈣尿癥

持續(xù)性鏡下血尿或伴發(fā)作性肉眼血尿非腎小球性血尿，

尿Ca／Cr＞0.21以上，考慮本病。

尿Ca＞4mg/kg.d（＞0.1mmol/kg.d)，可確診。2023/2/1644⒎紫癜性腎炎（HSPN）

HSPN與IgAN均可表現(xiàn)為血尿、血尿和蛋白尿、腎炎綜合征、腎病綜合征、急進性腎炎等多種形式；

腎活檢可有與原發(fā)性IgAN同樣的廣泛系膜區(qū)IgA沉積。

但HSPN患者常有典型的皮膚紫癜等表現(xiàn)。

有人提出HSPN與IgAN是有著相似免疫學同一本質(zhì)疾病的不同表現(xiàn)型，也可能是兩種本質(zhì)不同的疾病有著相似的腎臟免疫損害過程。2023/2/1645八.治療

無特效治療方法。臨床根據(jù)病人不同特點及病程，采用不同措施。

目的：保護腎功能，減慢病情進展。2023/2/1646

㈠預(yù)防和減少抗原進入體內(nèi)⒈積極預(yù)防和控制感染：

避免感冒、勞累；

與扁桃體炎有關(guān)且反復(fù)發(fā)作肉眼血尿患者，建議作扁桃體切除術(shù)；

在上呼吸道感染發(fā)作時應(yīng)及時應(yīng)用強有力的抗感染治療；

對反復(fù)呼感者根據(jù)免疫紊亂情況可給予免疫調(diào)節(jié)劑，提高機體免疫力，減少感染機會，從而減少IgAN發(fā)作。⒉低抗原含量飲食：可疑的食物抗原有酪蛋白、卵蛋白、大豆、稻米蛋白等，可給予限蛋白、低抗原飲食，減少抗原進入體內(nèi)。2023/2/1647㈡調(diào)節(jié)免疫紊亂、減輕病

理損害、延緩病情進展

根據(jù)患者臨床、腎臟病理改變的不同，采取分型治療的原則。

2023/2/1648

⒈發(fā)作性肉眼血尿型

應(yīng)積極祛除誘發(fā)血尿反復(fù)發(fā)作的感染灶，若患有慢性扁桃體炎則應(yīng)擇期切除。

避免某些食物抗原。

控制血壓。

提高機體免疫力，減少感染機會。

2023/2/1649⒉無癥狀尿檢異常型

使用雙倍劑量雷公藤多甙2mg/kg.d，（最大量40mg，Tid），1月后減為常規(guī)劑量。

同時加用ACEI（洛丁新、蒙諾）或AT1RA（科素亞、代文）。

雷公藤多甙不僅能抑制Th細胞及NK細胞，間接影響B(tài)細胞功能，使患者血清IgA水平降低，尿蛋白、紅細胞減少。還能通過抑制血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF），改善腎小球濾過膜的通透性，減少蛋白尿。2023/2/1650

血管緊張素Ⅱ（AⅡ）是由血管緊張素原經(jīng)一系列蛋白水解酶的作用而生成的多肽類激素，是腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）最主要的生物活性物質(zhì)，對維持動脈血壓和腎功能有重要作用。

大量研究表明，AⅡ直接參與了腎臟損害的進展，它不僅通過影響全身及腎臟局部的血液動力學而升高腎小球內(nèi)血壓，還直接促進了多種細胞因子的生成和細胞增殖/肥大（包括腎小球細胞）以及基質(zhì)蛋白的積聚，是引起腎小球硬化的一個重要因素。

2023/2/1651ACEI作用機制示圖腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過——“三高”

⑴AⅡ↓系膜增生腎小球硬化→腎衰減緩腎小球硬化

阻斷↑⑵ACEIRAS→AⅡ↓→血管擴張→BP↓↓

出球小A擴張→球內(nèi)壓↓→尿pr↓

緩激肽分解↓↓ACEI減輕“三高”→延緩腎功能衰竭

2023/2/1652血管緊張素原（肝臟）（腎臟）腎素→腎素抑制劑血管緊張素Ⅰ

ACE→ACEI

血管緊張素Ⅱ

⒈經(jīng)典合成途徑：AⅡ的經(jīng)典合成途徑經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)催化反應(yīng)產(chǎn)生。⒉旁路合成途徑：晚近的研究證實，AⅡ也可由無需ACE的旁路途徑合成。目前認為至少存在兩類絲氨酸蛋白酶可獨立催化AI轉(zhuǎn)化為AⅡ，它們是激肽釋放酶型和糜蛋白酶型絲氨酸蛋白酶。3.非腎素途徑：組織蛋白酶G、組織型纖溶酶原激活劑(tPA)等還可躍過AI直接分解血管緊張素原形成AⅡ。AⅡ合成途徑2023/2/1653

ACEI能夠有力地擴張出球小動脈，降低腎小球內(nèi)壓力，抑制系膜增生，減輕腎小球內(nèi)的高灌注和基底膜的通透性，延緩其病理損害進展。

ACEI作用機制除了抑制AⅡ生成外，還與緩激肽分解減少有關(guān)。已有研究提示緩激肽受體拮抗劑能夠抵消ACEI降低腎小球內(nèi)壓和尿蛋白的作用，認為緩激肽在腎臟保護作用中占重要地位。

宜首選長效、雙通道排泄的ACEI，如洛丁新、蒙諾等，宜從小劑量開始，5~10mg/d，最大可用到30mg/d，并觀察其可能發(fā)生的血肌酐一過性增高、咳嗽、血鉀增高等副反應(yīng)，并予以及時處理。對腎動脈狹窄及腎功能嚴重減退的非透析患者應(yīng)予禁忌。

ACEI可抑制ACE途徑，但不抑制非腎素和非ACE途徑產(chǎn)生的AⅡ，因此，ACEI對RAS的阻斷作用是不完全的。2023/2/1654AT1RA作用機制示圖血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑腎臟效應(yīng)←受體→渴感分泌醛固酮↙↘壓力效應(yīng)釋放抗利尿激素↙↘刺激交感神經(jīng)細胞生長血管收縮

2023/2/1655

AⅡ在體內(nèi)主要通過AⅡ受體介導(dǎo)后發(fā)揮廣泛和多方面的作用。

AⅡ受體主要有兩型，I型受體(ATl受體)和Ⅱ型受體(AT2受體)。有研究提示AⅡ的收縮血管、促進腎小球水、鈉重吸收及促進細胞增殖等絕大部分作用是通過ATl受體實現(xiàn)的。

由于AⅡ的生成途徑有多種，AⅡ受體拮抗劑在受體水平直接拮抗AⅡ作用，無論哪種來源、哪種途徑產(chǎn)生的AⅡ均可被其抑制。

AT1受體拮抗劑（AT1RA）可以完全阻斷目前已知的ATl受體介導(dǎo)的AⅡ作用。因此，AT1RA較ACEI能夠更好地阻斷AⅡ的作用，但顯然AT1RA不能通過影響緩激肽起作用。

目前AT1RA如代文（80~160mg/d）

、科素亞（50~100mg/d）

已投入臨床使用，而AT2受體拮抗劑的研究尚不多見。

AT1RA因能促進尿酸排泄，無咳嗽及致血鉀增高的副反應(yīng)，較少引起用藥后的GFR下降，所以已被臨床醫(yī)師所重視。2023/2/1656

⒊急性腎炎綜合征型

伴腎功能不全或高血壓者，治療的重點是控制高血壓，延緩腎功能惡化。

常用鈣離子拮抗劑（洛活喜、施慧達）、ACEI及AT1RA，力求把血壓控制在120/70mmHg左右。

同時加用中藥大黃制劑。

大黃制劑能抑制系膜細胞增生，抑制系膜外基質(zhì)產(chǎn)生和組織纖維化，延緩腎功能不全的進展。2023/2/1657

⒋腎病綜合征/大量蛋白尿型

初治病例及腎活檢病理類型為輕微病變或輕度系膜增生性腎炎者，用足量強的松（1.5~2mg/kg.d）誘導(dǎo)治療，大多能收到良好療效。減撤藥物過程中病情復(fù)發(fā)，可給予免疫抑制劑聯(lián)合治療。

激素治療反應(yīng)不佳或無效者，其腎臟病理改變往往呈局灶節(jié)段性腎小球硬化和（或）較重的腎小管間質(zhì)病變。治療可采用雙倍劑量雷公藤多甙或免疫抑制劑，配合ACEI/AT1RA和大黃制劑治療，部分患者可達到良好療效。

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⒌急進性腎炎型

采用甲基強的松龍沖擊（15~30mg/kg.d，靜滴3天為1療程，可酌情使用數(shù)個療程），繼之以環(huán)磷酰胺沖擊治療（8~12mg/kg.d，每月連用2天，連用6個月后改為1~3月1次），總累積量≤150~200mg/kg，同時服中小劑量的強的松。

或在甲基強的松龍沖擊治療后，給予霉酚酸酯（MMF）口服，兒童15~30mg/kg.d；成人1.5~2.0/d。同時服中小劑量的強的松。MMF治療6~12月后可減量，總療程2年。2023/2/1659㈢其他藥物

⒈抗凝藥物

常用：普通肝素、潘生丁、華法令、尿激酶、腹蛇抗栓酶等。

近年多使用低分子肝素（如速避凝、克塞等），出血危險性小，無需特殊監(jiān)測，便于應(yīng)用，但價格較貴。

抗凝藥物長期應(yīng)用有減少蛋白尿作用，可有效阻止腎損害進展，改善腎功能。2023/2/1660⒉魚油

魚油為不飽和脂肪酸，它可能影響細胞因子和花生四烯酸的產(chǎn)生及活性，有利于沉積的免疫復(fù)合物清除，減少免疫腎損傷，從而改善腎臟的病理進展。

對于臨床出現(xiàn)較重的氮質(zhì)血癥，病理類型為增生硬化性腎小球腎炎或局灶節(jié)段性腎小球硬化不伴活動性病變者（已失卻應(yīng)用激素及細胞毒藥物指征），應(yīng)給予魚油治療。

據(jù)報道，這些患者長期服用大劑量魚油可延緩腎損害進展。

但臨床觀察療效結(jié)果頗不一致。

2023/2/1661⒊苯妥英納

有人用苯妥英鈉(5~6mg/kg·d，分3次口服，療程1~3個月)觀察2年以上，血清中單體及多聚體IgA濃度顯著下降，但循環(huán)免疫復(fù)合物含量并未減少，雖然臨床某些病人血尿發(fā)作次數(shù)有所下降，但未能使組織病變改善。因此近年來已很少應(yīng)用。2023/2/1662㈣血漿置換

血漿置換可以清除循環(huán)免疫復(fù)合物，對IgAN能迅速清除IgA-IC。

對免疫反應(yīng)明顯的重癥患者短期療效顯著。

尤適用于臨床表現(xiàn)為急進性腎炎病例，可以用血漿置換加免疫抑制劑治療。

可延緩腎功能惡化，血清Cr下降，開始透析時間延長。

價格昂貴。2023/2/1663㈤腎移植

IgAN慢性腎衰者有條件可做腎移植，但植入的健腎迅即發(fā)生系膜IgA沉積。

腎移植后IgAN的復(fù)發(fā)率高達40％~50％，且部分病人再次喪失腎功能。2023/2/1664㈥中醫(yī)治療

診斷病名：尿血，水腫，腰痛。

病因病機：

虛實夾雜，正虛邪戀，一般以正虛為主。

虛以陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛及脾腎氣虛多見；

實指風熱、濕熱、瘀血，三者是蛋白尿、血尿產(chǎn)生和反復(fù)加劇、持續(xù)難消的原因。

2023/2/1665辨證施治：

以血尿為主：本證陰虛內(nèi)熱型：二至丸合小薊飲子加減。氣陰兩虛型：參芪地黃湯加減。以蛋白尿為主：脾腎氣虛型：大補元煎加減。氣陰兩虛型：參芪地黃湯加減。風熱：祛風清熱。兼證濕熱：清熱利濕。瘀血：活血化瘀。

IgAN臨床以氣陰兩虛兼瘀、熱多見，治療中應(yīng)注重益氣養(yǎng)陰、活瘀清熱。其他類型亦應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上注意加用活血化瘀、清熱解毒利濕之品。方藥中注意應(yīng)用生、制大黃。2023/2/1666

近代研究發(fā)現(xiàn)黃芪、當歸能在基因轉(zhuǎn)錄水平促進蛋白合成，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，并減輕腎臟轉(zhuǎn)化生長因子-β1的表達，減少ECM沉積，且能通過抑制腎組織單核巨噬細胞的浸潤，和系膜細胞、間質(zhì)成纖維細胞的轉(zhuǎn)型，減輕腎臟小管間質(zhì)損傷，從而對腎功能起保護作用；

大黃含有大黃素，現(xiàn)知大黃素除能瀉下外，尚能調(diào)節(jié)機體蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝，抑制腎小球系膜細胞和腎小管上皮細胞的增殖，減輕殘存腎單位肥大，降低殘存腎組織的氧耗量及代謝，故能延緩慢性腎衰竭的進程。我們用大黃，以及其他含大黃素的中藥均十分重視飲片炮制、劑量及煎法的調(diào)整，務(wù)必使患者每天大便保持1～2次為宜，而不以瀉下為治療目的，否則可加重營養(yǎng)障礙。2023/2/1667

IgAN提示有瘀血證的傳統(tǒng)依據(jù)，除病程較長，久病入絡(luò)外，主要有腰痛和血尿，這是腎絡(luò)痹阻和離經(jīng)之血隨尿而泄所致。提示瘀血證的另一項證據(jù)，是腎臟病理檢查提供的形態(tài)學改變，包括腎小球系膜區(qū)增寬、毛細血管受壓、新月體形成、球囊粘連、節(jié)段或球性硬化、玻璃樣變以及間質(zhì)纖維化等，這被認為是一種腎內(nèi)的癥積。

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