建設(shè)工程環(huán)境影響審批申請(qǐng)表鎮(zhèn)〔街道辦事處〕使用按實(shí)際填寫見(jiàn)P7第四大點(diǎn)申請(qǐng)表填表指南1點(diǎn)佛山市南海XXX建設(shè)工程名稱:佛山市南海YYY建設(shè)單位名稱:佛山市南海XXX (蓋章)聯(lián)系: 手機(jī):填表時(shí)間: 年 月 日佛山市南海區(qū)環(huán)境保護(hù)局印制1一、 建設(shè)工程概要〔注：不能留有空白〕建設(shè)工程名稱 同封面P1頁(yè)一樣填寫工程建設(shè)地址 按企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)所在地填寫〔搬遷的寫址〕工程建設(shè)性質(zhì)□建□擴(kuò)建□改建□遷建□轉(zhuǎn)名□轉(zhuǎn)法人□技改〔請(qǐng)?jiān)陔`屬狀況后的“□”內(nèi)劃“√”〕工程法人代表 ；聯(lián)系 機(jī) ；工程選址是否水源保護(hù)區(qū)：是□否□； 保護(hù)區(qū)等級(jí)：準(zhǔn)□二級(jí)□一級(jí)□ 〔請(qǐng)?jiān)陔`屬狀況后的“□”內(nèi)劃“√”〕工程占地面積 平方米員工總數(shù) 人工程總投資 萬(wàn)元；總規(guī)?！材戤a(chǎn)值〕 元擬用于污染防治資金 萬(wàn)元工程擬投產(chǎn)日期 年 年工作日天二、 生產(chǎn)狀況〔本表填寫不下，請(qǐng)加附頁(yè)〕主要產(chǎn)品〔年產(chǎn)量〕或經(jīng)營(yíng)工程 主要原材料〔年用量〕名稱數(shù)量〔單位〕餐飲業(yè)注明：餐位？個(gè)層準(zhǔn)確的化學(xué)名稱其他行業(yè)請(qǐng)參照P88點(diǎn)照實(shí)填寫

名 稱 數(shù)〔單位〕依據(jù)實(shí)際填寫有毒原材料〔年用量〕 2．4能耗狀況〔年用量〕依據(jù)實(shí)際填寫名稱數(shù)量〔單位〕名稱數(shù)〔單位〕依據(jù)實(shí)際填寫電千瓦柴油時(shí)噸重油噸氣體燃料噸煤、炭、水煤漿噸其他：22.5主要設(shè)備或設(shè)施 (依據(jù)實(shí)際填寫，詳見(jiàn)P8第10點(diǎn)〕名 稱名 稱規(guī)格〔型號(hào)〕數(shù)量〔單位〕備 注鍋爐/小時(shí)1柴油〔原有〕沖床10053空壓機(jī)2增啤機(jī)5原有P8P815工業(yè)用水P8第11點(diǎn)廢水排放量P8第11點(diǎn)排放去向P8第11點(diǎn)；量P8第11點(diǎn)排放去向P8第11點(diǎn)；重復(fù)用水量P8第11點(diǎn) 注：排放去向一般有：下水道、河涌、污水處理廠2.7〔如有廢水、廢氣、固體廢物、噪聲產(chǎn)生，需明確標(biāo)出產(chǎn)生環(huán)節(jié)，并用文字說(shuō)明〕：主要產(chǎn)品1工藝流程一〔依據(jù)實(shí)際寫具體名稱〕：循環(huán)用水工序3工序2工序12n….……成品/產(chǎn)品名稱主要產(chǎn)品2工藝流程二〔依據(jù)實(shí)際寫具體名稱〕：3工序2工序14n….……成品/產(chǎn)品名稱3〕防治措施及需要說(shuō)明的問(wèn)題：〔詳見(jiàn)：P812〕三、工程選址四周的環(huán)境示意圖〔標(biāo)明工程選址五百米半徑范圍內(nèi)主要棟樓房或廠房，須注明上下層狀況〕↑北花場(chǎng) 空地XZA公司 B公司C公司 X E公司Z 路廠 廠 公司D公司 本廠路 Y Y 路備注：距最近居民點(diǎn) 米4四、 其他須說(shuō)明問(wèn)題：聲明：此導(dǎo)致的一切后果由本人擔(dān)當(dāng)全部責(zé)任。工程法人代表簽名〔親筆〕〔注：托付簽名須附托付書(shū)〕年 月 日留意事項(xiàng)：1、 本《申請(qǐng)表》和我局對(duì)所報(bào)《建設(shè)工程環(huán)境影響報(bào)告書(shū)〕》的批復(fù)為實(shí)施建設(shè)和經(jīng)營(yíng)之合法依據(jù)，遺失可能受法律追究。2、我局批復(fù)后五年內(nèi)實(shí)施建設(shè)有效，如超過(guò)五年不開(kāi)工建成設(shè)，批復(fù)意見(jiàn)作廢，如需連續(xù)建設(shè)，建設(shè)者須另行依法報(bào)批。建設(shè)工程環(huán)保治理：類治理名錄》的規(guī)定，〔□經(jīng)對(duì)工程選址現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，〕申報(bào)的建設(shè)工程需向我局報(bào)批：建設(shè)工程環(huán)境影響報(bào)告書(shū)建設(shè)工程環(huán)境影響報(bào)告表建設(shè)工程環(huán)境影響登記表的建設(shè)工程進(jìn)展環(huán)境影響評(píng)價(jià)，編制《建設(shè)工程環(huán)境影響報(bào)告書(shū)設(shè)工程環(huán)境影響登記表》，報(bào)我局審批。環(huán)境保護(hù)部門審批意見(jiàn)：環(huán)境保護(hù)部門審批意見(jiàn)：經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：?jiǎn)挝簧w章年月日6附：申請(qǐng)須知一、 本表適用范圍凡在佛山市南海區(qū)范圍內(nèi)建、擴(kuò)建、遷建、變更的建設(shè)工程，適用填報(bào)〔注：本《申請(qǐng)表》同時(shí)作為《建設(shè)工程環(huán)境影響登記表》向環(huán)保部門申報(bào)〕二、 申請(qǐng)表填表要求1、一式三份均須用不褪色黑〔或藍(lán)〕墨水筆填寫，另外復(fù)印兩份。2、須照實(shí)申報(bào)，標(biāo)準(zhǔn)填寫。全部填報(bào)內(nèi)容須經(jīng)工程法人批閱后簽字認(rèn)可。3、表格，備齊全部附件資料經(jīng)所屬鎮(zhèn)〔街道辦事處〕環(huán)保辦審核同意蓋章后報(bào)原件核對(duì)。三、 附件資料1、企業(yè)或更名企業(yè)提交工商行政治理局的《企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)》復(fù)印件。2、已有《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的企業(yè)，提交其復(fù)印件。3、屬分支機(jī)構(gòu)的，提交上級(jí)企業(yè)《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件。4、已核發(fā)《排污許可證》的企業(yè)，提交《排污許可證》正、副本復(fù)印件。5、擴(kuò)建、改建、遷建或變更的工程，交回原《建設(shè)工程環(huán)境影響審批申請(qǐng)表》〔或以前使用的《報(bào)告表》〕及批復(fù)復(fù)印件?；瘜W(xué)7、申辦消遣業(yè)、加油站的，提交區(qū)進(jìn)展和改革局立項(xiàng)意見(jiàn)復(fù)印件。8、餐飲業(yè)必需供給與有經(jīng)營(yíng)許可證單位簽訂的廢棄油脂回收協(xié)議。協(xié)議?！埠缶V〕、環(huán)境影響報(bào)告表的技術(shù)評(píng)估意見(jiàn)。11印件。四、申請(qǐng)表填表指南〔與“1.1設(shè)工程名稱”欄一樣〕。對(duì)于建設(shè)性質(zhì)為建的工程，填寫擬申辦的企業(yè)全稱；更的內(nèi)容，例如：申請(qǐng)擴(kuò)建的工程應(yīng)填寫 ***〔企業(yè)名稱〕擴(kuò)建申請(qǐng)變更法人的工程應(yīng)填寫 ***〔企業(yè)名稱〕變更法人申請(qǐng)變更企業(yè)名稱的填寫 ***〔原企業(yè)名稱〕更名為 名稱〕2、封面“建設(shè)單位名稱”填寫申報(bào)單位的全稱并加蓋公章〔建企業(yè)沒(méi)有建設(shè)單位的個(gè)7〕。屬擴(kuò)建、改建、遷建和變更的工程，必需以原企業(yè)的名義申報(bào)，并加蓋原企業(yè)的公章。、轉(zhuǎn)法人、轉(zhuǎn)法人、轉(zhuǎn)產(chǎn)、其他等，用“√”選擇。、：、寫實(shí)際經(jīng)營(yíng)面積。、〔如廢水、廢氣、固體廢物、噪聲、生活污水等〕防治設(shè)施所打算投入的資金。7、“1.68、“2.1與原材料的使用量到達(dá)物料平衡；率三產(chǎn)業(yè)工程填寫能反映經(jīng)營(yíng)規(guī)模的關(guān)鍵指標(biāo)，如飲食行業(yè)填寫餐位數(shù)量，旅業(yè)工程填寫床位數(shù)等；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)化工產(chǎn)、“2.3料”欄目中分別填寫。、“2.5。如有增設(shè)備須在各注欄中注明“增”。0.2/日計(jì)。排放去向是指廢〔污〕水排入的納污水體?！?.813、“三、工程選址四周的環(huán)境示意圖”畫出申辦工程 點(diǎn)四周五百米半徑范圍內(nèi)的地形地物狀況示意圖，并在圖下注