頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術患者護理

內(nèi)蒙古北方重工業(yè)集團有限公司醫(yī)院神經(jīng)外科鄒慧瓊病案分析患者XXX男70歲，漢族，已婚，退休，文化程度大專,于2013年10月9日入院，。主訴“反復發(fā)作頭暈17年，加重半月”?，F(xiàn)病史：患者于17年前始無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，陣發(fā)性。當?shù)蒯t(yī)院診斷為高血壓，規(guī)律服藥，但血壓控制不穩(wěn)。半月前頭暈加重，入我院心內(nèi)科對癥治療，頭暈好轉，查頸部血管CT后發(fā)現(xiàn)雙側頸動脈狹窄，入我科室擬行手術治療。既往史：高血壓病史17年，最高220/100mmHg.1996年行腰椎間盤摘除術，2005年患腦梗，2013年1月有眼白內(nèi)障手術，2013年6月胃息肉切除術。初步診斷:1、雙側頸動脈狹窄2、高血壓病3級、極高?；颊卟牧闲g前生命體征T:36.5℃,P:80次/分，R:20次/分，BP:120/60mmHg，手術過程：患者于2013年10月12日20：00入手術室，在全麻下行頸動脈內(nèi)膜剝脫術。患者全身麻醉滿意后，平臥位，頭向偏，左側胸鎖乳突肌前緣下頜角向下10cm縱行切口畫線，常規(guī)消毒鋪單，按上述標記線切開皮膚，皮下組織單極電凝切開，銳性分離頸內(nèi)動脈，頸內(nèi)外動脈及頸總動脈，自分叉處上下5cm分離頸內(nèi)外動脈及頸總動脈，橡皮筋分別穿入，血管夾分別夾閉頸內(nèi)外動脈及頸總動脈，記錄時間，尖刀切開頸內(nèi)動脈，見內(nèi)膜淡黃色粥樣物環(huán)繞血管內(nèi)壁，神經(jīng)剝離完整，5-0線縫合血管，血管內(nèi)沖洗肝素液，血管夾閉20min，去除夾閉，見動脈搏動良好，無明顯滲血，止血紗布血管外貼敷，血管外放置引流皮片，縫合手術切口，術中出血300ml，未輸血，麻醉清醒后去ICU.病案分析患者材料頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術前護理術前護理診斷1、焦慮：與血壓控制不滿意有關2、恐懼：與下列因素有關：（1）害怕手術，擔心手術效果（2）不能預測疾病的后果3、頭暈：與血壓升高及腦供血不足有關4、有受傷的危險：與頭暈或發(fā)生直立性低血壓有關5、有出血的危險：與長期口服阿司匹林腸溶片有關術前護理措施1、心理護理

頸動脈狹窄的患者多為老年人，常伴有腦梗死、高血壓、糖尿病等疾病，患者及家屬對手術既抱有希望，又顧慮手術風險，因此，術前應主動與他們溝通，認真傾聽他們的陳述，耐心講解手術的意義、術前準備、術后可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施，介紹成功病例及我科的技術力量，以增強他們的信心及安全感，使其以最佳心態(tài)積極地配合手術。2、生活護理了解患者的年齡、既往史、自理能力，觀察其有無腦缺血癥狀的發(fā)生(頻率、持續(xù)時間、癥狀)。給予患者生活上的照料，加強防護措施，為其提供安靜、舒適的環(huán)境。根據(jù)患者并存的各種疾病給予相應的飲食指導。要求患者戒煙，因香煙中尼古丁和煙堿可引起血管痙攣，加重腦缺血。術前護理措施3、安全管理措施：（1）加強健康宣教及巡視防止患者墜床跌倒（2）嚴密觀察患者全身出血狀況4、調(diào)整全身狀況對于有高血壓病史者，常規(guī)觀察其血壓變化，給予藥物治療，控制血壓在正常值上線或略高水平。加強營養(yǎng)，維持血紅蛋白及電解質在正常水平。術前護理措施5、臥床的訓練：訓練床上大小便、翻身，用500g裝鹽袋壓在模擬傷口上，平臥，側臥練習咳嗽6、完善各項檢查血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、心電圖、肺功能、頸動脈B超及CTA或MRA檢查等。7、積極做好各項術前準備工作頸部備皮、插導尿管、備血、術前6h禁飲食、抗生素皮試、準備術前用藥等。頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術后護理術后護理診斷1、疼痛：與手術切口有關2、出血：手術切口滲血與術前術后大量口服阿司匹林及使用大劑量抗凝藥物有關3、頭暈：與術后顱腦水腫顱壓高有關4、瘙癢：雙上肢瘙癢，與術前使用頭孢類藥物有關5、睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛及術后焦慮擔心預后有關6、清理呼吸道無效：與術前術后禁食水及分泌物增多有關術后護理診斷7、便秘：與長期臥床腸蠕動減弱及術前術后禁食飲食習慣改變有關8、營養(yǎng)失調(diào)：與禁食及疾病折磨手術創(chuàng)傷引起機體消耗增多有關9、有受傷的危險：與術后頭暈有關10、有發(fā)生感染的危險11、有發(fā)生血壓調(diào)節(jié)紊亂的危險：高血壓、低血壓12、并發(fā)癥：動脈吻合口瘺、顱內(nèi)神經(jīng)損傷、頸部血腫、假性動脈瘤、過度灌注腦損傷、腦缺血及腦卒中術后護理措施

1、生命體征的監(jiān)測

術后嚴密觀察患者的神志、瞳孔、語言及肢體活動情況，采用多功能監(jiān)護儀持續(xù)心電監(jiān)護，尤其是血壓。術后24～48h血壓常有波動，收縮壓應保持在120～160mmHg，舒張壓保持在60～90mmHg。過高的血壓容易發(fā)生腦出血，而低血壓可導致腦灌注不良。用微量泵輸入硝酸甘油（或烏拉地爾），根據(jù)患者的血壓波動情況調(diào)節(jié)微量泵，血壓控制在上述范圍內(nèi)，2d后撤除硝酸甘油予口服降壓藥，血壓維持正常。2、傷口局部的觀察與護理

由于術中全身肝素化，術后抗凝治療，血液處于持續(xù)低凝狀態(tài)，切口易出血形成皮下血腫。術后護理措施3、精神狀態(tài)和神經(jīng)功能監(jiān)護

術后密切觀察患者精神狀態(tài)、意識、肌力、肢體活動情況、有無狂躁、語言障礙、伸舌異常等。手術后患者因腦部灌注增加容易產(chǎn)生一過性的狂躁、意識障礙，尤其易發(fā)生于夜間睡眠期間，患者過度興奮、胡言亂語。因術后腦卒中早期也可有類似表現(xiàn)，故應嚴格區(qū)別，同時檢測語言障礙、伸舌及肢體神經(jīng)功能情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師處理。4、體位及活動指導術后全麻未清醒時予去枕平臥，頭偏向健側，保持呼吸道通暢，防止頸部過度活動引起血管扭曲、牽拉及吻合口出血。清醒后應注意觀察病人有無聲音嘶啞、咳痰困難等顱神經(jīng)麻痹癥狀。術后護理措施

5、抗凝護理

有效的抗凝治療可防止血栓形成，對防止頸動脈閉塞和腦梗塞非常重要。頸動脈血栓形成常發(fā)生于術后7d內(nèi)，頸動脈血栓形成后，病人15min內(nèi)會出現(xiàn)煩躁、偏癱、昏迷等嚴重腦損害癥狀、體征。血管硬化病變術后，血液粘滯度高，術后常規(guī)應用抗血栓形成藥物，低分子肝素（克賽）0.4ml皮下注射，1次/d，6d后停用，改用口服波立維75mg，或阿司匹林腸溶片100mg，1次/d，等抗血小板凝集藥。用藥期間觀察患者注射后的針眼處、牙齦、切口等部位有無出血傾向，監(jiān)測患者出凝血時間，調(diào)整藥物，注射拔針后延長壓迫時間以免出血。術后護理措施

6、預防感染保持切口清潔、干燥，及時更換敷料，引流管于術后24～48h拔除。臥床帶尿管期間給予膀胱沖洗及會陰護理2次/d。7、預防并發(fā)癥（1）術中暫時性阻斷頸動脈時腦缺血、動脈硬化的斑塊脫落等原因，易造成腦卒中的發(fā)生。因此，術后特別注意手術對側肢體有無偏癱，肢體活動障礙，了解病人有無肢體的運動、感覺障礙及視覺障礙，及時發(fā)現(xiàn)及時糾正。（2）過度灌注腦損傷是由于術前高度狹窄遠端的腦部存在相對較低的灌注狀態(tài)，當重度狹窄糾正后，腦部灌流增加，會導致腦水腫致頭痛、腦出血，病人表現(xiàn)為頭痛、抽搐、意識障礙。

疾病知識

頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術頸動脈內(nèi)膜剝脫術概念：(carotidendarterectomy，CEA)用來解除顱外頸動脈狹窄，預防缺血性卒中，被認為是預防腦中風的首選治療方法。機制：頸動脈狹窄是由于頸動脈內(nèi)膜產(chǎn)生粥樣硬化性斑塊從而導致管腔狹小，如粥樣硬化斑塊內(nèi)有出血形成附壁血栓，再繼續(xù)發(fā)展可導致動脈管腔完全閉塞，引起偏癱、失語等一系列的并發(fā)癥。手術指證及方法指證:頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術對有癥狀的高度頸動脈狹窄（狹窄超過70%~90%）患者具有確切的治療效果

方法：患者在全麻下手術，暴露頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈，全身肝素化后，依次阻斷上述動脈，根據(jù)血管造影顯示狹窄部位行頸總動脈及(或)頸內(nèi)動脈切開，剝脫動脈內(nèi)膜，再將血管重新縫合。術中常規(guī)經(jīng)顱多普勒監(jiān)測腦血流，術后均放置皮下引流管。頸內(nèi)動脈發(fā)自頸總動脈，經(jīng)破裂孔入顱。主要分支：

脈絡膜前動脈

后交通動脈

大腦前動脈

大腦中動脈頸內(nèi)動脈腦動脈的兩個系統(tǒng)來源頸內(nèi)動脈系

端腦前2/3

間腦的前部椎基底動脈系

端腦后1/3

間腦后部

腦干、小腦

大腦前動脈－－供應大腦半球內(nèi)側面發(fā)自頸內(nèi)動脈，沿胼胝體溝直達胼胝體壓部的后方，與大腦后動脈末稍吻合。腦血循的正中矢狀面觀大腦前動脈大腦后動脈大腦中動脈－－供應大腦半球背外側面發(fā)自頸內(nèi)動脈，進入大腦外側溝，在島葉與顳葉之間斜向后上。腦血循的外側面觀大腦中動脈頸動脈竇穿入硬腦膜進入海綿竇，穿出硬腦膜行于蛛網(wǎng)膜下腔頸內(nèi)動脈（InternalCarotidArtery,ICA）C1：頸段C2：巖段C3：破裂孔段C4：海綿竇段C5：床突段C6：眼段C7：交通段大腦前動脈大腦中動脈眼動脈后交通動脈脈絡膜前動脈245分法7分法Fischer1938Ｃ1后膝段（終末段

）Ｃ2視交叉池段（床突上段，池段）Ｃ3前膝段（膝段，虹吸彎）Ｃ4海綿竇段Ｃ5巖骨段（頸動脈管段，神經(jīng)節(jié)段）Bouthillier1996Ｃ7交通段Ｃ6眼段Ｃ5床段Ｃ4海綿竇段Ｃ3破裂(孔)段Ｃ2巖段Ｃ1頸段頸內(nèi)段全程逆血流方向順血流方向缺乏明確的標志解剖分界明確26海綿竇段、膝段和前床突上段又合稱頸內(nèi)動脈虹吸部，其形態(tài)多為“U”型和“v”型，少數(shù)為“C’型和“S”型。

頸內(nèi)動脈虹吸部的形態(tài)通常隨年齡的增長而發(fā)生變化，