《麻醉藥理學(xué)》

嚴(yán)重創(chuàng)傷麻醉用藥

嚴(yán)重創(chuàng)傷的原因：交通事故；高層建筑；地質(zhì)、氣象災(zāi)害火災(zāi)；恐怖襲擊；戰(zhàn)爭(zhēng)；“黃金一小時(shí)搶救”一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情嚴(yán)重程度的評(píng)估（一）ASA病情評(píng)估分級(jí)

1963年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）根據(jù)病人病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，將病人分為5級(jí)，以評(píng)估病人對(duì)麻醉的耐受力。（二）閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型1、格拉斯哥昏迷記分法（GCS）2、傷情分型（1）輕型：13-15分，意識(shí)障礙在20分鐘以?xún)?nèi)。（2）中型：9-12分，意識(shí)障礙在20分鐘至6h（3）重型：3-8分（有的作者主張3-7分），傷后昏迷至少6小時(shí)以上或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)情況惡化再次昏迷者。有些單位進(jìn)一步將3-8分分為兩型，即6-8分為重型，3-5分為特重型。

（三）創(chuàng)傷評(píng)分（TS）是從生理學(xué)角度來(lái)評(píng)價(jià)損傷嚴(yán)重性的數(shù)字分級(jí)方法。評(píng)分計(jì)算方法：下列5項(xiàng)評(píng)分之和即為T(mén)S。即TS=A+B+C+D+EA——昏迷評(píng)分（GCS）換算成5級(jí)評(píng)分，GCS：14-15分為5分，11-13分為4分，8-10分為3分，5-7分為2分，3-4分為1分；B——呼吸：20-24次為4分，25-35為3分，>35為2分，<10為1分，0為0分；C——呼吸困難：無(wú)為1分，有（用輔助呼吸機(jī)呼吸）為0分；D——收縮血壓：>90mmHg為4分，70-89mmHg為3分，50-69mmHg為2分，0-49mmHg為1分，無(wú)脈搏為0分；E——毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)：正常（2秒以?xún)?nèi)）為2分，延遲（2秒以上）為1分，無(wú)反應(yīng)為0分。

TS的意義：（1）TS為14-16分，生理變化小，存活率為96%（2）TS為1-3分，生理變化很大，死亡率超過(guò)96%（3）TS為4-13分，生理變化明顯，存活率為96%（4）通常將TS小于12分為重傷標(biāo)準(zhǔn)（四）CRAMS評(píng)分

1982年Cormican用循環(huán)（circulation）、呼吸（respiration）、胸腹部（thoraxandabdomen）、運(yùn)動(dòng)(motor)和語(yǔ)言（speak）5個(gè)參數(shù)的英文字頭，即CRAMS為名建立了CRAMS評(píng)分，后經(jīng)Clemmer修訂并提出分值≥7的傷員屬輕傷，死亡率為0.15%；≤6者為重傷，死亡率為62%。本評(píng)分是生理指標(biāo)和外傷部位相結(jié)合的方案。

（五）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人

生命器官功能不全的評(píng)估1、心功能評(píng)估：可根據(jù)病人活動(dòng)后表現(xiàn)及屏氣試驗(yàn)等進(jìn)行評(píng)估，以了解病人心臟功能對(duì)麻醉耐受力。2、肺功能評(píng)估：簡(jiǎn)單試驗(yàn)肺功能儲(chǔ)備的方法有：①測(cè)胸腔周徑法；②吹火柴試驗(yàn)。3、肝功能評(píng)估：可采用Pugh推薦的肝功能不全評(píng)估分級(jí)。4、腎功能評(píng)估：尿常規(guī)（血細(xì)胞、糖、蛋白）、血漿白蛋白、血尿素氮（BUN）、肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、尿濃縮試驗(yàn)和酚紅試驗(yàn)等，是較有價(jià)值的腎功能測(cè)定。以24小時(shí)肌酐清除率和BUN為指標(biāo)，可將腎功能損害分為輕、中、重三類(lèi)。5、失血量估計(jì)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、急腹癥等病人可因大量出血、失液導(dǎo)致低血容量甚至休克。

二、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情有以下五方面特點(diǎn)：1、病情緊急2、病情嚴(yán)重3、病情復(fù)雜4、疼痛劇烈5、飽胃

第二節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)由于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)，使得對(duì)此類(lèi)病人的麻醉處理明顯不同于其他病人。這可概括為六方面：1、對(duì)麻醉藥物耐受性差2、難以配合麻醉3、難以避免嘔吐誤吸4、麻醉藥作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)5、常伴有不同程度的脫水、酸中毒6、常需支持循環(huán)功能

第四節(jié)麻醉處理原則

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，術(shù)前應(yīng)給適當(dāng)量止痛、鎮(zhèn)靜藥，消除病人緊張及恐懼，但應(yīng)注意所用藥以不使血壓降低、不抑制呼吸為前提；對(duì)已昏迷或垂危病人只應(yīng)用抗膽堿藥；對(duì)處于休克狀態(tài)病人，最好是小量、分次靜脈給藥。

1、部位麻醉局部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)阻滯對(duì)呼吸、循環(huán)的干擾最少，適用于創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性休克病人。2、椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉對(duì)人體的生理影響與麻醉范圍直接相關(guān)。一、麻醉藥與麻醉方法選擇3、全身麻醉嚴(yán)重創(chuàng)傷如多發(fā)骨折，頭頸、軀干損傷病人，都應(yīng)選用全麻醉下手術(shù)，但必須避免深麻醉，實(shí)際上創(chuàng)傷休克病人對(duì)疼痛反應(yīng)已較遲鈍，只需維持淺麻醉結(jié)合肌松藥即可完成手術(shù)。（1）吸入全麻：絕大部分吸入全麻藥均抑制循環(huán)功能，其程度與全麻的深度成正比。（2）靜脈全麻：多數(shù)靜脈麻醉藥在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人麻醉中最作為誘導(dǎo)用藥。（3）麻醉誘導(dǎo)：麻醉誘導(dǎo)的關(guān)鍵之一是必須首先控制呼吸道，防止胃內(nèi)容物返流和誤吸。

一、麻醉藥與麻醉方法選擇監(jiān)測(cè)的目的是便于對(duì)病情和療效作出正確估計(jì)和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，提高麻醉質(zhì)量和安全性。常用的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目如下：1、脈率與動(dòng)脈壓2、尿量3、中心靜脈壓與肺毛細(xì)血管楔壓4、體溫監(jiān)測(cè)5、血細(xì)胞比容6、動(dòng)脈血乳酸鹽7、動(dòng)脈血?dú)?/p>

三、麻醉過(guò)程監(jiān)測(cè)1、循環(huán)管理對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人麻醉期間循環(huán)管理應(yīng)做到以下四點(diǎn)：（1）維持良好血壓水平：良好的血壓水平應(yīng)表現(xiàn)于周?chē)鷾囟冉咏行臏囟龋拍蛄空?，血乳酸鹽含量正常。（2）控制心律失常：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，特別是已發(fā)展到休克狀態(tài)時(shí)，由于內(nèi)源性?xún)翰璺影吩龆嗪退嶂卸镜挠绊?，極易發(fā)生心律失常。（3）支持心泵功能（4）改善微循環(huán)：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，特別是已進(jìn)入休克狀態(tài)時(shí)，都存在微循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響能量代謝進(jìn)行，特別是需氧量代謝。2、呼吸管理

（1）SpO2監(jiān)測(cè)（2）PETCO2監(jiān)測(cè)四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理第五節(jié)幾種常見(jiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理三、脊柱損傷病人的麻醉處理四、擠壓綜合癥病人的麻醉處理腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷以肝、脾破裂居多，且以脾破裂為常見(jiàn)。嚴(yán)重肝、脾破裂的出血量一般都在2000ml以上。腸系膜血管破裂出血亦較多見(jiàn)。對(duì)單純胃腸道損傷，如無(wú)明顯失血癥狀，情況也較好，可選用連續(xù)硬膜外阻滯。二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理低血容量休克前期病人，經(jīng)輸血、輸液血壓回升趨于穩(wěn)定者，可考慮用連續(xù)硬膜外阻滯，但必須慎重掌握以下要點(diǎn)：①正確判斷循環(huán)功能；②根據(jù)手術(shù)要求選擇最低穿刺點(diǎn)，如胸11-12或胸12-腰1椎間隙穿刺，頭側(cè)置管；③置管后改平臥位，測(cè)血壓、脈搏無(wú)明顯變化時(shí)再注射試驗(yàn)量，一般給2-3ml；④低血容量休克病人對(duì)麻藥的耐量極小，極易擴(kuò)散過(guò)廣，有時(shí)僅試驗(yàn)量即可手術(shù)切皮，故應(yīng)嚴(yán)格掌握分次、小量用藥，如果仍有痛感，宜適當(dāng)配合局麻，當(dāng)進(jìn)腹控制出血點(diǎn)后，再酌情經(jīng)導(dǎo)管注入局麻藥；⑤阻滯平面應(yīng)盡量控制不超過(guò)胸6，要警惕血壓驟降的意外。

三、骨科和脊柱損傷病人的麻醉處理

脂肪栓塞為骨折后的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為7.7%，死亡率高達(dá)16.3%。病因？?jī)煞N學(xué)說(shuō)：1.機(jī)械或血管外源說(shuō)：創(chuàng)傷局部的脂肪細(xì)胞破壞，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛細(xì)血管2.化學(xué)或血管內(nèi)源說(shuō)：創(chuàng)傷反應(yīng)使血脂乳化狀態(tài)不穩(wěn)定，脂類(lèi)代謝異常，脂肪顆粒堆集，形成脂肪球而阻塞肺血管。脂肪栓塞的診斷：1.呼吸困難和意識(shí)障礙，PaO2下降2.主要體征：皮膚和粘膜出血3.肺部X片呈現(xiàn)不均勻的密度增加4.血紅蛋白降低，血小板減少，血沉增快5.尿中脂肪滴，血游離脂肪酸增加6.發(fā)熱、脈快脂肪栓塞的治療：1.維持有效循環(huán)血容量2.

糾正低氧血癥3.

應(yīng)用皮質(zhì)激素，對(duì)抗游離脂肪酸毒性炎癥反應(yīng)、預(yù)防肺水腫的發(fā)生4.

防止腦缺氧5.

治療骨折第六節(jié)術(shù)后并發(fā)癥防治一、彌散性血管內(nèi)凝血二、急性呼吸窘迫綜合征三、急性腎功能衰竭彌散性血管內(nèi)凝血（dessiminatedintravascularcoagulation,DIC）是微循環(huán)中發(fā)生廣泛的血小板及（或）纖維蛋白栓，導(dǎo)致血小板和其他凝血因子大量消耗，并引起纖維蛋白溶解活性亢進(jìn)，臨床中出現(xiàn)多臟器功能障礙和廣泛嚴(yán)重出血的一種綜合征。1、病因嚴(yán)重創(chuàng)傷病人發(fā)生DIC原因有：①感染；②創(chuàng)傷及大手術(shù)；③休克；④血型不合的輸血反應(yīng)。2、診斷診斷DIC時(shí)首先要找出DIC病因。3、治療去除和控制病因是治療DIC的關(guān)鍵。

急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome.ARDS）是由多種病因?qū)е碌囊院粑щy、低氧血癥、肺順應(yīng)性降低、透明膜形成等肺部病理改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一種急性進(jìn)行性呼吸衰竭，死亡率很高。

急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF）簡(jiǎn)稱(chēng)急性腎衰，是由各種原因引起的腎功能急劇減損，產(chǎn)生以水潴