受理編號: 受理日期:危險化學品進口企業(yè)登記表□首次登記 □復核 □變更□使用型企業(yè) □貿易經營型企業(yè)經辦人傳真電子郵箱企業(yè)網址填表日期 年 月 日國家安全生產監(jiān)督管理總局制目 錄表一使用型進口企業(yè)基本情況表二貿易經營型進口企業(yè)基本情況表三進口化學品表四危險化學品重大危險源基本特征表（有倉儲設施或使用型進口企業(yè)填寫）表五重點監(jiān)管的危險化工工藝基本特征表（使用型進口企業(yè)填寫）表六危險化學品信息表表七危險化學品登記審查意見表填表說明表一法定代表人組織機構法定代表人組織機構代碼信息企業(yè)負責人企業(yè)分管安全負責人姓名姓名聯(lián)系電話使用場所地址□大型□中型□經濟類型企業(yè)規(guī)模小型□微型企業(yè)名稱成立時間工商注冊地址?。▍^(qū)、市）（包括鎮(zhèn)、門牌號）市(地區(qū)、州、盟） 區(qū)（)郵政編碼進口企業(yè)資質證明名稱進口企業(yè)資質證明編號行業(yè)分類及 門類 大類 中類 小行業(yè)代碼 行業(yè)代碼：□ □□□□安全生產管理機構

專職安全生□有 □無 產管理人人數安全生產管理機構負責人職工人數作業(yè)人數特種作業(yè)人職工人數作業(yè)人數特種作業(yè)人危險化學品員人數安全值班(區(qū)號）作業(yè)人員人應急咨詢（區(qū)號)電話（電話號碼）服務電話（電話號

姓名辦公電話

（區(qū)號）準化等級

□一級□二級□三級危險化學品 原料： 種，名稱：種類及名稱 進口化學品： 種，名稱重大危險源 一級: 個，名稱：數量及名稱 二級: 個，名稱：

劇毒化學品共 種，名稱：重點監(jiān)管的危險化學品共 種,名稱易制爆化學品的共 種，名稱:重點監(jiān)管的 重點監(jiān)管的危險化工工藝共 種：危險化工工 □光氣及光氣化工藝 □電解工藝（氯堿） □氯化工藝種數及名 □硝化工藝 □合成氨工藝 □裂解（裂化）工藝 □稱庫房或倉儲場所建筑面（平方米儲罐(容器）總容積（立方米)廠區(qū)邊界外1000米范圍內的單位或設施情況

化工藝 □加氫工藝 □重氮化工藝 □氧化工藝 □過□醫(yī)院□學校□高速公路□林區(qū)□河流□礦山□居民區(qū)□工廠□鐵路□其他，表二貿易經營型進口企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)名稱成立時間地址?。▍^(qū)、市）市（地區(qū)、州、盟）區(qū)(縣）郵政編碼注冊資本法定代表人進口企業(yè)資質證明編號應急咨詢服務電話組織機構代碼（區(qū)號）（信息經濟類型企業(yè)負責人姓名聯(lián)系電話企業(yè)分管安 姓名全負責人 聯(lián)系電話行業(yè)分類及行業(yè)代碼門類大類中類□□□□小類行業(yè)代碼：□品規(guī)模危險化學品種類及名稱進口危險化學品共種,名稱：設施從業(yè)人員人是否有倉儲 □有 □無設施

專職安全管理人員人數倉儲場所地址重大危險源數量及名稱

一級: 個，名稱二級： 個，名稱三級： 個，名稱：四級： 個，名稱合計: 個劇毒化學品 劇毒化學品共 種，名稱種數及名稱重點監(jiān)管的危險化學品 重點監(jiān)管的危險化學品共 種，名稱種數及名稱易制爆化學品的種數及 易制爆化學品的共 種，名稱名稱庫房或倉儲場所建筑面積(平方米（容器)總容積（立方米)儲存場所邊單位或設施界外1000 □醫(yī)院□學校□高速公路□林區(qū)□河流□礦山米范圍內的 □居民區(qū)□工廠□鐵路□其他,單位或設施情況表三欄1欄12345號序年度計劃進口中文名稱 商品編碼 危險性類別 原產國（地區(qū)）號 數量（噸表四填報單位名稱重大危險源名稱填報單位名稱重大危險源名稱重大危險源所在地址 重大危險源投重大危險源級別 R值單元內主要裝置、設施及生產(儲是否位于化工（工業(yè))園區(qū)重大危險源與周邊重點防護目標500

□是 （園近三年內危險化學品事故情況序危險化學品名稱

危險性

UN 生產主要

生產工藝

單個最大容器號 編號 用途

物理狀態(tài) 操作溫度 操作壓力 類別122345678910111213表五危險化工工藝名稱危險化工工藝所在危險化工工藝名稱危險化工工藝所在危險化工工藝投用時間重點監(jiān)控單元危險化工工藝流程簡介、反應類型單元內主要裝置、設施及生產（儲存 )危險化工工藝的危險性描述重點監(jiān)控的工藝參數安全控制的基本要求及宜采用的控制方位于工業(yè)（化工)園區(qū)危險化工工藝距周邊重點防護目標最近□是(園區(qū)名近三年內危險化學品事故情況序序危險貨物品危險化學品名稱 危險類別 生產用途單元內危險化學品設計存號 名編號表六危險化學品信息表-化學品名稱中文名中文別名英文名英文別名標識 CAS號分子式結構式

UN號分 量制造商名稱制造商地址制造商所在國或地區(qū)制造商聯(lián)系人 聯(lián)系電話制造 傳真商 制造商網信息 制造商主營業(yè)務介

電子郵箱進口產品在中國境 （區(qū)號) （電話號碼內的24小時應急咨詢服務電話序號名稱CAS號序號名稱CAS號含量123危險性類別分象形圖編碼警示詞 □危險 □警告象形圖編碼警示詞 □危險 □警告危險性說明防范說明危險貨物分類狀態(tài)□固□液□氣外觀與性狀溶解性氣味熔點/凝固點沸程物理 pH值（指明濃度化學 密度性質 水中溶解度(g/L）相對蒸氣密度＊(空氣=1）氣味閾值爆 炸 下 限 *

沸點或初沸點＊(℃）蒸氣壓（kPa)n-辛醇/水分配系數（logkow）運 動 粘 （mm2/s）閃點＊(閉杯，℃)相對水密度＊（水=1）蒸發(fā)速率爆炸上限*[％［ %(v/v ） 或mg/m3］

（或mg/m]自燃溫度(℃）穩(wěn)定性*（壓）

□穩(wěn)定□不穩(wěn)定

分解溫度(℃）聚合危害＊ □有□無燃燒性*其他物理化學性質急性毒性毒 腐蝕/刺激理 皮膚致敏學 呼吸致敏性 慢性毒質 致癌性其他毒理學性質生急性毒性(藻類、溞態(tài)類、魚類)毒降解性理生物蓄積性學（logkow或信BCF）

□易燃□可燃□不燃□遇濕易燃□助燃數據 數據來源 備注數據 數據來源 備注息 其他生態(tài)毒理學性質主 用要用途 限制的用途應用的行業(yè)領域危 物理危險健康危害特性 環(huán)境危害建筑或庫房條件安全設施、設備要設備及消防器材、儲 通訊報警裝置等存的 環(huán)境衛(wèi)生條件要安全 溫濕度條件要求要 禁配求安全操作要求抑制劑或穩(wěn)定劑運輸方式要求 □公路 □鐵路 □管道 □水路 □其他對運輸工具的要求對運輸溫度的要求運 包裝方法（包括輸 包裝、內包裝）的安 安全裝卸要求全要 禁配物求運輸中的安全措施應急、防護設備及消防器材要求其他要求作業(yè)人員防護措使 安全操作要求用 使用現(xiàn)場危害預防的 措施全安 其他要求全要求出現(xiàn) 泄漏危險情況的 火災應急處置 中毒措施

火源控制措施警戒區(qū)及安全區(qū)域確定泄漏源控制方法泄漏物處置方法事項其他滅火劑其他吸入食入其他有爆炸征兆前的緊急處置措施其他危險情況表七危險化學品登記審查意見表經辦人：登記企業(yè)意見主要負責人（簽字： （公章年 月 登記辦公室意見

（公章)年 月 日化學品登記中心意見

（公章）年 月 日危險化學品進口企業(yè)登記表填寫說明并蓋章。二、本表封面“受理編號動生成。三、本表中“登記企業(yè)”是指按照《危險化學品登記管理辦法》第二條規(guī)定，申請危險化學品登記的進口企業(yè)。四、本表表格的填寫方法：1生產活動的，按照使用型進口企業(yè)登記；不滿足上述條件的，按照貿易經營型進口企業(yè)登記.2．表六中,帶“*”欄為必填項，不在數據免除填寫條件內且無任何數據的項需要進行試驗鑒定獲得數據。其他為選填項。五、表格填寫說明：(一）表一、表二填寫說明的日期?！捌髽I(yè)名稱”欄，填寫工商登記或經工商部門預先核準過的“倉儲場所地址"欄，填寫企業(yè)儲存所進口的危險化學品的地址。僅限具有倉儲設施的貿易型進口企業(yè)填寫?！敖洕愋汀睓?按照《經濟類型分類與代碼》(GB/T12402)填寫.（GB/T4754）填寫?！拔ｋU化學品種類及名稱”欄,分別填寫列入《危險化學品目有關鑒定與分類規(guī)定，經鑒定屬于危險化學品的化學品種數及其名“劇毒化學品種數及名稱"欄，分別填寫列入《危險化學品目錄》中，企業(yè)所涉及的所有劇毒化學品種數及其名稱。本欄由登記“重點監(jiān)管的危險化工工藝種數及名稱”欄，分別填寫列入品的倉庫或倉儲場所建筑面積，計量單位為平方米。（容器）的儲罐、容器的總容積,計量單位為立方米。1000(二）表三填寫說明“中文名稱”欄，填寫企業(yè)所有進口化學品的化學名稱。列入《危險化學品目錄》的，應按照《危險化學品目錄》中的名稱填寫；（1980（GB4839）10“年度計劃進口數量”欄,填寫該化學品的每年計劃進口量（三）表四、表五填寫說明1廠區(qū)內存在多個（套）之間的邊緣距離小于500米時，都應按一個單元來進行重大危險源險化學品重大危險源基本特征表。2企業(yè)名稱（表四中，重大危險源投用時間為重大危險源的裝置、設施或或場所投入生產使用的日期不同時，按投用最早的日期填寫。表四中，化工（工業(yè)）園區(qū)為重大危險源所在的化工園區(qū)、工業(yè)園區(qū)或主導產業(yè)包含化工(包括危險化學品儲存）于以上所列情形的則應填“否、重要目標（如黨政機關、軍事管理區(qū)、文物保護單位等、居住類高密度場所（如居民區(qū)、賓館、度假村等、公眾聚集類高密度場所（如辦公場所、商場、飯店、娛樂場所等。表四中，廠區(qū)邊界外500500錄中的危險化工工藝基本特征.8．表五中設施或場所進行了改建或擴建，也應填寫改建或擴建后的投用時間。9．表五中（化工）園區(qū)”是指重點監(jiān)管的危險化工工藝所在的化工園區(qū)、工業(yè)園區(qū)或主導產業(yè)包含化工（包括危險化學品倉儲)的開發(fā)區(qū).學品事故情況,包括事故人員傷亡和經濟損失情況、事故涉及到的?！拔ｋU化學品名稱”欄，按照《危險化學品目錄》中的名稱（GB12268）給出的編號。“生產用途"欄,填寫該危險化學品在生產工藝過程中的實際用途，如作為聚丙烯生產的引發(fā)劑、醋酸乙烯聚合抑制劑,或作為最終產品、中間產品、催化劑、氣體保護、樣品測試等。危險化學品設計存量按數量最大的原則確定.對于存放危險化學的危險化學品數量；對于其他容器、設備或倉儲間,危險化學品存量量中的較大者。（四）表六填寫說明1．“標示”欄“中文名”,按照《危險化學品目錄》中的“品名”填寫，對未列入《危險化學品目錄（1980）稱》（GB4839“中文別名"，按照《危險化學品目錄》中的“別名”填寫,企業(yè)也可以在“中文別名”中補充其他名稱?！癝“結構式”,應當用制圖軟件繪制，對于有唯一、確定分子結構的物質，要求畫出完整、正確的分子結構圖。2．“進口危險化學品制造商信息”欄2424息.“分類和標簽信息”欄填寫,對未列入《危險化學品目錄的,列出分類機構最終確定的危險性類別。GB20576~GB20599,GB20601,GB20602其危險性說明；“防范說明"，填寫GB20576~GB20599，GB20601,GB20602等國家標準規(guī)定的防范說明。GHS01

GHS02

GHS03

GHS04 GHS05爆炸 燃燒 氧化 高壓氣體 腐蝕GHS06有毒

GHS07有害

GHS08 GHS09健康危害 環(huán)境危害“物理化學性質”欄無特別說明情況下,本欄數據均為常溫常壓下的數據。部分填寫項如未查詢到數在某些條件下可免除填寫，如下填寫項 數據免除填寫條件（滿足一個條件即)熔點/凝固點（℃）-熔點/凝固點在—50℃以下?！悬c或初沸點在—50℃以下；沸點或初沸點(℃）

—熔點在800℃以上或沸騰之前已分解的固體。在這種情況中，可以在減壓的條件下估計或測量該固體的沸點；-在沸騰之前已經分解。相對密度(空氣 -難于揮發(fā)的固體或液體。=1）相對密度（=1) -沸點或初沸點-50℃以.不燃物具有爆炸性或在室溫下即可在空氣中自燃的自燃溫度(℃) 物質;400℃不燃物；閃點（℃） —閃點