心源性腦栓塞治療指南演講人：日期:目錄02診斷與臨床評(píng)估01疾病概述與病理機(jī)制03急性期治療策略04特殊病例處理原則05并發(fā)癥防治要點(diǎn)06長(zhǎng)期管理與二級(jí)預(yù)防01疾病概述與病理機(jī)制心源性腦栓塞是指來(lái)自心臟的栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使血管腔急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血壞死及功能障礙的一組臨床綜合征。心臟疾病是導(dǎo)致心源性腦栓塞的主要原因，包括房顫、心臟瓣膜病、心肌梗死等。臨床表現(xiàn)多樣，可能出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。心源性腦栓塞定義血栓形成與栓塞機(jī)制血栓形成血流動(dòng)力學(xué)改變栓塞機(jī)制血液成分改變心臟或血管內(nèi)膜損傷時(shí)，血小板和凝血因子聚集形成血栓，血栓脫落并隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈。進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈的栓子堵塞血管，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧和壞死。心臟疾病導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，如血流量減少或渦流形成，促使血栓形成。心臟疾病患者的血液成分容易發(fā)生變化，如血小板聚集性增強(qiáng)、凝血功能亢進(jìn)等，有利于血栓形成。高危病因分類心源性栓塞動(dòng)脈粥樣硬化脂肪栓塞感染性心內(nèi)膜炎如房顫、心臟瓣膜病、心肌梗死等，是引起心源性腦栓塞的主要原因。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或脫落，可形成栓子并隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈。長(zhǎng)骨骨折、脂肪組織嚴(yán)重挫傷等，可使脂肪細(xì)胞破裂并釋放脂滴，經(jīng)破裂的骨髓血管竇狀隙或靜脈進(jìn)入血液引起栓塞。感染性心內(nèi)膜炎的瓣膜上可形成贅生物，易脫落形成栓子并隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈。02診斷與臨床評(píng)估臨床表現(xiàn)與鑒別診斷心源性腦栓塞的臨床表現(xiàn)取決于栓塞的部位和程度，可能出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙等癥狀。臨床表現(xiàn)需與其他原因?qū)е碌哪X缺血事件進(jìn)行鑒別，如動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、腦出血等。鑒別診斷影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)頭顱CT/MRI是診斷心源性腦栓塞的重要手段，可顯示梗死部位、范圍和血管病變情況。01超聲檢查超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、瓣膜病變等潛在的心臟源性疾病。02血管造影數(shù)字減影血管造影（DSA）或磁共振血管成像（MRA）可清晰顯示腦部血管病變，幫助判斷栓塞來(lái)源。03心臟源栓子篩查流程常規(guī)心電圖經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）其他檢查心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)房顫、心肌梗死等可能引起心源性栓子的疾病。可觀察心臟腔室大小、功能及瓣膜情況，初步篩查心臟源性疾病。對(duì)于TTE未發(fā)現(xiàn)異常但高度懷疑心源性栓塞的患者，TEE可更清晰地顯示心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)和潛在栓子。如血液學(xué)檢查、凝血功能等，有助于評(píng)估患者的全身狀態(tài)及血栓風(fēng)險(xiǎn)。03急性期治療策略適應(yīng)證急性腦梗死、癥狀出現(xiàn)時(shí)間在3小時(shí)以內(nèi)且無(wú)明顯禁忌證者。禁忌證有出血傾向、近期有出血史、嚴(yán)重高血壓未控制、凝血功能障礙等。靜脈溶栓適應(yīng)證與禁忌抗凝治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)對(duì)于心源性腦栓塞患者，早期抗凝治療有助于預(yù)防再栓塞和血栓形成。早期抗凝對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或病情不穩(wěn)定的患者，應(yīng)適當(dāng)延遲抗凝治療。延遲抗凝機(jī)械取栓實(shí)施條件01適應(yīng)癥對(duì)于大血管閉塞導(dǎo)致的腦栓塞，且靜脈溶栓效果不佳或無(wú)效時(shí)，可考慮機(jī)械取栓。02實(shí)施條件需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)、設(shè)備和技術(shù)支持，同時(shí)患者符合手術(shù)指征，如血管狹窄程度、病變部位等。04特殊病例處理原則嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能及影像學(xué)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化。出血量大或病情惡化，可考慮手術(shù)治療。出血轉(zhuǎn)化后暫?？鼓委煟鶕?jù)出血情況決定恢復(fù)抗凝時(shí)間。出血轉(zhuǎn)化后應(yīng)積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。合并出血轉(zhuǎn)化應(yīng)對(duì)方案感染性心內(nèi)膜炎管理確診后應(yīng)盡早開始抗生素治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案。密切監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)結(jié)果，確?？股氐挠行?。評(píng)估心臟瓣膜損害程度，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療?？鼓委煈?yīng)謹(jǐn)慎，需權(quán)衡利弊，避免感染性血栓的形成。腎功能不全調(diào)整策略評(píng)估腎功能，根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物劑量。避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素等。定期檢查腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腎損害。必要時(shí)可考慮腎臟替代治療，如透析等。05并發(fā)癥防治要點(diǎn)腦水腫與顱高壓控制應(yīng)用脫水劑如甘露醇、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓和腦水腫。藥物治療持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)將患者頭部抬高30度左右，有利于降低顱內(nèi)壓。頭部抬高栓塞復(fù)發(fā)預(yù)防措施抗凝治療根據(jù)患者情況選擇合適的抗凝藥物，如華法林、肝素等，以預(yù)防血栓形成。01抗血小板治療對(duì)于非心源性栓塞患者，可給予抗血小板藥物治療，如阿司匹林、氯吡格雷等。02病因治療積極治療原發(fā)病，如房顫、瓣膜病、動(dòng)脈粥樣硬化等，以降低栓塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。03多器官功能保護(hù)6px6px6px密切監(jiān)測(cè)心臟功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心臟功能不全。心臟功能保護(hù)應(yīng)用抑酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，注意保持大便通暢，避免腸道感染。消化道保護(hù)注意監(jiān)測(cè)腎功能，避免使用腎毒性藥物，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。腎功能保護(hù)010302保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，防止窒息和肺部感染。呼吸道管理0406長(zhǎng)期管理與二級(jí)預(yù)防抗凝藥物選擇與監(jiān)測(cè)是最常用的抗凝藥物，需定期監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)整藥物劑量。華法林新型口服抗凝藥抗凝治療禁忌癥如達(dá)比加群、利伐沙班等，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但需注意出血風(fēng)險(xiǎn)。如有活動(dòng)性出血、嚴(yán)重肝腎功能不全等，應(yīng)禁用或慎用抗凝藥物。積極控制高血壓是降低心源性腦栓塞復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，目標(biāo)血壓應(yīng)控制在<140/90mmHg。心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)高血壓糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖，減少微血管病變的發(fā)生，從而降低心源性腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病對(duì)于血脂異常的患者，應(yīng)給予他汀類藥物等降脂治療，以降低血脂水平，減少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。血脂異常隨訪評(píng)估與患者教育