促進有效排痰的護理主講人：馬群

內容摘要1、排痰的目的2、影響排痰效果因素3、常用排痰的方法4、排痰的步驟5、排痰的禁忌癥6、選擇排痰的方法7、圍手術期病人的排痰8、成人still病

9、效果與評價排痰的目的保持呼吸道通暢，避免痰液淤積提高藥效，促進病情恢復預防感染，減少術后并發(fā)癥影響排痰效果的因素

1、相關因素

痰液粘彈性氣道粘膜纖毛清除功能

2、無效咳嗽3、懼怕疼痛，咳嗽無力4、痰液粘稠5、排痰方法欠規(guī)范或執(zhí)行不到位

常用排痰的方法四字訣

1.氣道濕化、霧化濕、翻、拍、咳（吸）2.翻身3.叩擊震顫4.旋轉振動排痰儀5.有效咳嗽6.體位引流7.機械排痰排痰步驟評估選擇排痰的方法實施評價排痰效果評估與準備神志，理解配合程度咳嗽能力病情，診斷，生命體征、spo2血氣分析、痰液檢查結果看胸片結果確定病灶、胸部聽診確定濕啰音集中部位（上中下肺、特別注意肺底的聽診，每個部位聽一個呼吸周期）選擇排痰的方法

1.有效咳嗽神志清醒，能夠配合，痰多粘稠，不宜咳出和術后病人2.體位引流支氣管—肺疾病有大量痰液者3.扣擊震顫長期臥床，痰液粘稠、不易咳出和長期建立人工氣道者4.吸痰危重、年老體弱、新生兒、神志不清、人工氣道等不能進行有效咳嗽者排除禁忌癥咯血、年老體弱、不能耐受忌體位引流以下禁忌扣擊和震顫：腦出血急性期（7~10天），顱內動脈瘤或動靜脈畸形，顱內手術后7天以內咯血、肺大泡低血壓、肺水腫、心血管不穩(wěn)定，近期有急性心肌梗死、心絞痛史未引流的氣胸、近期肋骨骨折或有嚴重骨質疏松；近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)胸壁疼痛劇烈、腫瘤部位、肺栓塞、栓子任何疾病所致患者生命體征不穩(wěn)定者準備：濕化氣道痰液粘稠不易咳出者，可先用霧化吸入、應用祛痰藥（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀釋痰液，或應用支氣管舒張劑有條件溫化氧氣注意霧化規(guī)范操作：體位、病人配合，必要時先吸痰在霧化無心腎功能不全每日飲水1500ml以上忌甜食方法一：扣背排痰時機：餐前30分鐘和餐后2小時體位：側臥或坐位，扣擊部位墊薄毛巾方法：手似杯狀，掌指關節(jié)屈曲120度，指腹與大小魚肌著落，利用腕關節(jié)的力量，有節(jié)律叩擊，與呼吸過程無關頻率：每個部位1~3分鐘，每分鐘120~130次原則：從上至下，從外向內，背部第十肋間隙，胸部第六肋間隙開始震顫排痰目的：通過手的快速震動，使胸壁間斷的壓縮，利于小氣道分泌物的排出震顫緊跟叩擊進行，不適用嬰幼兒和兒童患者作深呼吸，在病人深吸氣末呼氣初緩和地壓迫，急速地振動胸壁，頻率120~130次/分雙手交叉或重疊取位于肺底部，病人緩慢呼氣，隨病人呼氣做自下而上的輕柔的上下抖動，每個部位重復最多6~7個呼吸周期頻率：3-5次／秒時間：3-5分鐘／肺葉叩背震顫要點至少在飯后2h進行，以避免發(fā)生嘔吐。避開乳房、脊柱、骨突處、腎臟注意叩擊的力度,用力不可過猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂同時鼓勵病人有效咳嗽根據(jù)其耐受情況，操作可持續(xù)5～15min左右，加震顫共15-20分鐘，每日2～3次操作中出現(xiàn)呼吸困難與紫紺，立即停止，吸痰\吸氧旋轉振動排痰儀優(yōu)點：體位靈活擺放操作力度和頻率可調控低頻沖擊力可到達細小支氣管有垂直力和水平力，易于排出痰液感染的部位多停留時間方法二：有效咳嗽（演示）分段咳嗽發(fā)聲性咳嗽爆破性咳嗽爆破性咳嗽（演示）

體位：坐位或半坐臥位，屈膝，上身前傾吐余氣，深呼吸數(shù)次吸氣，至膈肌完全下降屏氣3-5秒前傾，可按壓胸骨下方張口連續(xù)咳嗽2-3聲，短促有力休息和正常呼吸幾分鐘后在重新開始有效咳痰注意事項可讓病人取屈膝仰臥位，以借助腹肌、膈肌力量咳嗽有傷口者，雙手或枕頭按于切口兩側，減輕疼痛頸椎損傷者，護士雙手在其上腹部施加壓力以替代腹肌力量若出現(xiàn)紫紺、氣促、痰液梗阻，立即吸痰吸氧方法三、體位引流原則：抬高患肺位置，使引流支氣管開口向下體位：根據(jù)病變部位及病人自身體驗，采取相應的體位。先引流痰液較多的部位，然后進行另一部位體位擺放引流的觀察引流過程中鼓勵病人做深呼吸及有效咳嗽，并輔以叩背震顫每次引流15min，每天1-3次；5min保持重力引流位，5min拍背震顫，5min咳痰，直到將分泌物排出。引流過程中應有護士或家人協(xié)助，防墜床引流中注意觀察病人反應，若出現(xiàn)咯血、頭昏、發(fā)紺、呼吸困難、出汗、脈搏細速、疲勞等情況應立即停止引流。方法四：機械排痰機械吸痰器吸痰氣管鏡下吸痰、肺泡灌洗刺激咳嗽的技巧用手輕壓環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處或按壓胸骨上窩的氣管，并同時橫向滑動吸痰管刺激咽喉深部，吸氣時上下移動導管，刺激咳嗽后退至口腔，痰液咳出立即吸痰，可兩人配合。圍手術期病人排痰術前前5-7天教會病人呼吸操、用力呼氣技術，每天2-3次，每次15-20分鐘；戒煙2周術前1周開始訓練吹氣球；深呼氣后做最大吸氣圍手術期病人排痰術后麻醉清醒即行腹式呼吸，每隔2小時訓練1次；深呼吸2次，再做深吸氣有效咳嗽2-3次懼怕疼痛采取分段或發(fā)聲性咳嗽護士協(xié)助減輕疼痛，必要時鎮(zhèn)痛處理術后誘發(fā)性咳嗽排痰，兩名護士協(xié)助，一人刺激咳嗽，一人按壓傷口減輕疼痛效果評價，記錄囑病人休息。漱口水徹底漱口，保持口腔清潔，以增進食欲，減少呼吸道感染機會；必要時口腔護理。再次肺部聽診即時記錄有氧霧化翻身拍背有效咳嗽排痰結果（記錄痰量和性質）必要時將痰液送檢，余痰液消毒后再棄去。成人斯蒂爾病

（AdultStill’sdisease,AOSD)目錄概述臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療預后一般特點病因:尚不清楚患病率：男女相近好發(fā)年齡:16～35歲

疾病特點

臨床上以高熱、關節(jié)痛/關節(jié)炎、咽痛、一過性皮疹、淋巴結和肝脾腫大主要表現(xiàn)。實驗室可見白細胞和鐵蛋白升高。臨床診斷應建立在排除腫瘤、感染和其他自身免疫性疾病的基礎上。臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征(1)發(fā)熱：最常見、最早出現(xiàn)其他表現(xiàn)數(shù)周甚至數(shù)月后才陸續(xù)表現(xiàn)出來

80%以上：呈典型弛張熱，體溫常＞39℃(2)皮疹：主要表現(xiàn)，＞85%

典型皮疹-橘紅色斑疹或斑丘疹皮疹形態(tài)多變、可呈蕁麻疹樣分布：主要于軀干、四肢，也可見于面部特征：常與發(fā)熱伴行臨床表現(xiàn)3)關節(jié)及肌肉：關節(jié)疼痛幾乎100%

關節(jié)炎＞90%

分布最常累及膝、腕關節(jié)其次踝、肩、肘關節(jié)較少受累PIP、MCP、DID軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞晚期有可能出現(xiàn)關節(jié)僵直、畸形肌肉疼痛約≥80%部分出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高臨床表現(xiàn)4)咽痛：多在疾病早期甚至存在于整個病程發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解檢查：咽充血，咽后壁淋巴濾泡增生、扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)(-)、抗菌素治療無效(5)其他：淋巴結腫大、肝脾大、腹痛（急腹癥）胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎少見腎、中樞神經(jīng)異常、周圍神經(jīng)損害少數(shù)重癥：急性呼吸衰竭、心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、DIC、嚴重貧血及壞死性淋巴結病現(xiàn)有樣本量較大的文獻報道AOSD預后較好患者預后良好，死亡很少，甚至為0。

JRheumatol1990;17:1058-1063ClinRheumatol.2007;26(7):1055-60.

ScandJRheumatol.2006，35(5):395-7

JClinRheumatol2001;7:301-307

Drugs2008;68:319-37。。。。。但也有文獻報道患者死于：感染、肝衰竭、淀粉樣變、ＡＲＤＳ、心衰等韓國在71例AOSD中，9（12.7%）死亡

JRheumatol.2008Dec1.報道1例表現(xiàn)為多臟器功能衰竭和DICMulti-organfailureinadultonsetStill'sdisease:asepticdisguise.Clin

Rheumatol.2008Oct7.肝衰竭Clin

Rheumatol.2008;27(11):1451-3.

TropGastroenterol.2008，29(1):35-6嗜血細胞綜合征或ＭＡＳ－在ＣＴＤ中最常見Rheumatology(Oxford).2008;47(11):1686-91

ClinExpRheumatol.2008;26(2):383.中樞、外周神經(jīng)的病變

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ClinExpRheumatol.2007Mar-Apr;25(2):343-4Thromboticthrombocytopenicpurpura-hemolyticuremicsyndromeJNephrol.1997Sep-Oct;10(5):253-7

ModRheumatol.2008;18(4):403-6多器官功能衰竭

Clinics.2007Oct;62(5):645-6.臨床表現(xiàn)2.實驗室檢查(1)血常規(guī)及血沉：疾病活動期:≈80%WBC≥15×109/L,＞90%N↑

≈50%PLT↑、正細胞正色素性貧血、100%ESR↑(2)部分肝酶↑(3)血液細菌培養(yǎng)(-)(4)RF、ANA(-)/低滴度(+)臨床表現(xiàn)(5)血清鐵蛋白（SF）升高和糖化鐵蛋白比值下降對診斷成人斯蒂爾病有重要意義

SF有助于本病診斷、判斷病情是否活動及評價治療效果有一定意義

(6)滑液和漿膜腔積液白細胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細胞增高為主診斷或分類標準Cush分類標準必備條件發(fā)熱≥39℃關節(jié)痛或關節(jié)炎類風濕因子<1：80抗核抗體<1：100另需具備下列任何兩項血白細胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴結腫大主要條件發(fā)熱≥39℃并持續(xù)一周以上關節(jié)痛持續(xù)二周以上典型皮疹白血細胞≥15×109/L次要條件咽痛淋巴結和/或脾腫大肝功能異常類風濕因子和抗核抗體陰性鑒別診斷1)惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病等血液系統(tǒng)腫瘤

-多次骨髓穿刺檢查及淋巴結活檢行以減少誤/漏診支氣管肺癌、縱隔肉瘤樣癌、腹膜后網(wǎng)織細胞肉瘤等

-常規(guī)體檢基礎+胸片、超聲、CT、內窺鏡、PET

腫瘤標志物，骨穿、骨掃描、等篩查鑒別診斷2)感染性疾?。禾貏e注意：菌血癥或敗血癥：亞急性細菌性心內膜炎，腦膜炎雙球菌菌血癥，淋球菌菌血癥組織器官膿腫病毒感染：乙肝病毒、風疹病毒、微小病毒、柯薩奇病毒、EB病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒等結核病、萊姆病（Lyme?。?、布魯氏桿菌病梅毒和風濕熱等。鑒別診斷

3）其他結締組織病類風濕關節(jié)炎（RA）系統(tǒng)性紅斑狼瘡原發(fā)性干燥綜合征皮肌炎混合性結締組織病等血管炎：結節(jié)性多動脈炎，韋格納肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動脈炎等治療NSAIDs激素約80%的患者需用，劑量根據(jù)病情0.5–2mg/kg－沖擊治療細胞毒藥物ＭＴＸ，ＡＺＡ，ＣＹＡ生物制劑

臨床常用檢測疾病活動的指標ESRＷＢＣＣＲＰ鐵蛋白細胞因子IL-18、IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1等水平顯著增高治療NSAIDs

急性發(fā)熱炎癥期治療可首先單獨使用約有1/4左右成人斯蒂爾病患者通常這類患者預后良好一般NSAIDs需用較大劑量病情緩解后應繼續(xù)使用1~3個月再逐漸減量定期復查肝腎功能及血常規(guī)，注意不良反應治療2.糖皮質激素適應癥：單用NSAIDs無效或癥狀控制不好劑量：潑尼松0.5~1mg/(kg?d)

待癥狀控制、病情穩(wěn)定1~3個月后逐漸減量以最小有效量維持有系統(tǒng)損害、病情較重者：中到大劑量GC

病情嚴重者:如頑固發(fā)熱、重要臟器損害嚴重血管炎大劑量GC潑尼松≥1.0mg/(kg?d)

或MP0.5~1.0g/次×3天沖擊治療長期用激素者:應注意感染、骨質疏松等并發(fā)癥治療3．DMARDS-早期使用激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復發(fā)者，或關節(jié)炎表現(xiàn)明顯者，應盡早加用DMARDs

首選MTX,必要時聯(lián)合其他DMARDs

常用的DMARDs如下：1)MTX：口服、肌注或靜注均有效

-口服60%吸收多采用每周一次給藥常用劑量為7.5~15mg/周

-不良反應：常見惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制、聽力損害和肺間質變可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力

-服藥期間，應定期查血常規(guī)和肝功能治療2)來氟米特（LEF）：

-劑量為：10~20mg/d-主要不良反應：有腹瀉、瘙癢、高血壓、皮疹肝酶增高、脫發(fā)和一過性白細胞下降等有致畸作用

-服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能3)抗瘧藥：有氯喹和羥氯喹兩種

-起效慢，服用后3~4個月療效達高峰

-用法：氯喹250mg/d，羥氯喹200~400mg/d。

-主要不良反應：引起視網(wǎng)膜變性而致失明等服藥半年左右應查眼底羥氯喹安全性明顯提高。治療4)硫唑嘌呤（AZA）：口服后50%吸收常用劑量：1~2mg/(kg?d)

一般100mg/d，維持量為50mg/d不良反應：脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制等服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能等用藥最初前8周每周應復查全血細胞計數(shù)治療5)柳氮磺吡啶（SSZ）：一般服用4~8周后起效方法：每日250~500mg開始每周增加500mg至每日2.0g～3.0g

主要不良反應：惡心、嘔吐、厭食、消化不良腹痛、腹瀉、皮疹、轉氨酶增高可