附件1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方點評工作表基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱： 點評人： 填表日期:序號處方日期（年月日）年齡（歲）診斷藥品品種抗菌藥（0/1）激素（0/1）注射劑（0/1）國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核調(diào)配藥師核對發(fā)藥藥師是否合理（0/1）存在問題（代碼）12014-5-2080冠心病50015578.83韓孝明劉磊鵬王永濤022014-5-2036上感51005525.16韓孝明劉磊鵬王永濤032014-5-2350骨折51015585.3劉彥超王永濤劉磊鵬042014-5-2364腸炎51005522.88劉彥超王永濤劉磊鵬052014-5-2432闌尾炎510155108.3朱青峰劉磊鵬王永濤062014-5-2466肺炎51005520.59朱青峰王永濤劉磊鵬072014-5-253腸炎31003311.5王玉峰王永濤劉磊鵬082014-5-255支氣管炎41004412.79王玉峰劉磊鵬王永濤0910生活不會辜負努力的人總計A=C=E=G=I=K=M=O=平均B=N=P=%D=F=H=J=L=注：1.有=1無=0;結(jié)果保留小數(shù)點后一位。A：用藥品種總數(shù)； B:平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/處方總數(shù)；C：使用抗菌藥的處方數(shù)； D:抗菌藥使用百分率=C/處方總數(shù)；E：使用激素類藥物的處方數(shù)； F:激素類藥物使用百分率=E/處方總數(shù)；G：使用注射劑的處方數(shù)； H：注射劑使用百分率=G/處方總數(shù)；I：處方中基本藥物（包括省增補品種）品種總數(shù)；J：國家基本藥物占處方用藥的百分率=I/A；K：處方中使用藥品通用名總數(shù)； L：藥品通用名占處方用藥的百分率=K/A；乂：處方總金額； N:平均每張?zhí)幏浇痤~=M/處方總數(shù)；0：合理處方總數(shù)； P：合理處方百分率二0/處方總數(shù)。2.存在問題代碼（1）不規(guī)范處方：1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11.單張門急診處方超過五種藥品的或不足五種藥品，但未在處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢的；1-12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；1-13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；1-14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；1-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。生活不會辜負努力的人（2）用藥不適宜處方：2-1.適應(yīng)證不適宜的； 2-2.遴選的藥品不屬于基本藥物（包括省增補品種）的;2-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的； 2-4.無正當理由不首選國家基本藥物的；2-5.用法、用量不適宜的； 2-6.聯(lián)合用藥不適宜的；2-7.重復(fù)給藥的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用藥不適宜情況的。（3）超常處方：3-1,無適應(yīng)證用藥的；3-2.無正當理由開具高價藥的；3-3,無正當理由超說明書用藥的；3-4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。序號處方日期（年月日）年齡（歲）診斷藥品品種抗菌藥（0/1）激素（0/1）注射劑（0/1）國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核調(diào)配藥師核對發(fā)藥藥師是否合理（0/1）存在問題（代碼）12014.5.1062上感41014446.08韓孝明李栓王永濤022014.5.1054外傷410144237.43韓孝明李栓王永濤032014.5.1526胃炎410044127.3劉彥超李栓王永濤042014.5.1540骨質(zhì)增生500055467.2劉彥超王永濤李栓052014.5.1739胃炎510055105.8朱青峰王永濤李栓062014.5.1760肺炎41004467.3朱青峰李栓王永濤072014.5.202支氣51015553.36王玉李栓王永濤0生活不會辜負努力的人管炎峰82014.5.200氣管炎41014445.01王玉峰王永濤李栓0910總計A二C二E二G二I二K二M二O二平均B=N=P=%D=F=H=J=L=注：1.有=1無=0;結(jié)果保留小數(shù)點后一位。A：用藥品種總數(shù)； B:平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/處方總數(shù);C：使用抗菌藥的處方數(shù)； D:抗菌藥使用百分率=C/處方總數(shù)；E：使用激素類藥物的處方數(shù)； F:激素類藥物使用百分率=E/處方總數(shù)；G：使用注射劑的處方數(shù)； H：注射劑使用百分率=G/處方總數(shù)；I：處方中基本藥物（包括省增補品種）品種總數(shù)；J：國家基本藥物占處方用藥的百分率=I/A；K：處方中使用藥品通用名總數(shù)； L：藥品通用名占處方用藥的百分率=K/A；乂：處方總金額； N:平均每張?zhí)幏浇痤~=M/處方總數(shù)；0：合理處方總數(shù)； P：合理處方百分率二0/處方總數(shù)。2.存在問題代碼（1）不規(guī)范處方：1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；生活不會辜負努力的人

1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11.單張門急診處方超過五種藥品的或不足五種藥品，但未在處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢的;1-12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；1-13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的;1-14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；1-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。（2）用藥不適宜處方：2-2.遴選的藥品不屬于基本藥物（包括省增補品種）的;2-4,2-2.遴選的藥品不屬于基本藥物（包括省增補品種）的;2-4,無正當理由不首選國家基本藥物的；2-6.聯(lián)合用藥不適宜的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的;2-5.用法、用量不適宜的；2-7.重復(fù)給藥的；2-9.其它用藥不適宜情況的。（3）超常處方：3-1,無適應(yīng)證用藥的；3-2.無正當理由開具高價藥的；3-3,無正當理由超說明書用藥的；3-4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。生活不會辜負努力的人

附件2基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析表市縣（區(qū)） 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱： 白沙鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查時間： 調(diào)查人：處方日期處方日期處方日期處方日期處方總數(shù)2014-5-102014-5-18至5-17至5-25抽取處方數(shù)2020一種抗菌藥處方數(shù)77二種抗菌藥處方數(shù)45三種抗菌藥處方數(shù)00抗菌藥處方中不合理處方數(shù)001、使用抗菌藥的處方在總處方數(shù)中的比例60%2、使用一種抗菌藥物的處方在總處方數(shù)中的比例35%R體用的神抗菌笏物場處智力改處方初中場你225%附件3基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)激素類藥物應(yīng)用調(diào)查分析表市縣（區(qū)） 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱：白沙鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查時間： 調(diào)查人：處