ICU護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)管理

-VAP的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

鄭群笑定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要類(lèi)型，其中MV≤4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為遲發(fā)性VAP。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）致病轉(zhuǎn)機(jī)致病轉(zhuǎn)機(jī)Pathogenesis：1.肺吸入Aspiration2.吸入Inhalation

3.經(jīng)血傳播Haematogenousseeding4.毗連Contiguous最主要引致VAP是：肺吸入-液體和胃內(nèi)容物進(jìn)入患者呼吸道吸入-細(xì)菌經(jīng)氣管內(nèi)道管，呼吸機(jī)相關(guān)儀器進(jìn)入患者呼吸道呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）影響VAP是ICU最常見(jiàn)醫(yī)院感染肺炎，其影響：增加死亡率增加醫(yī)療成本延長(zhǎng)入住ICU時(shí)間增加使用抗生素如何減低VAP

評(píng)估和分享記錄和共同努力臨床實(shí)踐創(chuàng)新和審核提高基礎(chǔ)知識(shí)警覺(jué)多管齊下的策略方針制定策略方針提高VAP知識(shí)基礎(chǔ)執(zhí)行預(yù)防VAP涉及決策者和衛(wèi)生保健提供者醫(yī)生和護(hù)士一起討論引致VAP因素及執(zhí)行預(yù)防措施，VAP率明顯減少成立“防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎團(tuán)隊(duì)”部門(mén)主管醫(yī)生呼吸專(zhuān)科顧問(wèn)醫(yī)生病房護(hù)師運(yùn)作經(jīng)理顧問(wèn)護(hù)師病房護(hù)師經(jīng)理專(zhuān)科護(hù)師資深護(hù)師護(hù)師監(jiān)察專(zhuān)業(yè)知識(shí)教育執(zhí)行資源制訂措施VAP發(fā)病率

10—20%使用呼吸機(jī)患者最高發(fā)病率：神經(jīng)外科，創(chuàng)傷及燒傷重癥病房此類(lèi)病人在ICU感染VAP最高減低VAP策略評(píng)估和分享記錄和共同努力臨床實(shí)踐創(chuàng)新和審核提高基礎(chǔ)知識(shí)警覺(jué)多管齊下的策略方針加強(qiáng)教育防止VAP感染知識(shí)：Basics講座目的和對(duì)象

重溫VAP知識(shí)醫(yī)生，護(hù)士，物理治療師及健康教育者新工作人員，包括新加入護(hù)士和醫(yī)生預(yù)防策略縮短插氣管內(nèi)導(dǎo)管和使用機(jī)械通氣時(shí)間避免不必要的氣管內(nèi)導(dǎo)管盡可能考慮非侵入性機(jī)械通氣如以下患者：慢性阻塞肺病急性肺水腫手術(shù)后呼吸衰竭肺炎免疫功能低預(yù)防策略防止肺吸入慎防氣管內(nèi)管意外移位意外移位或自行意外拔管引致增加肺吸入危險(xiǎn)不必要的重新插管，會(huì)增加VAP的危險(xiǎn)預(yù)防策略縮短插氣管內(nèi)導(dǎo)管和使用機(jī)械通氣時(shí)間護(hù)士授權(quán)調(diào)校鎮(zhèn)靜藥除了醫(yī)生每日嘗試停止鎮(zhèn)靜藥，護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者使用適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥劑量（評(píng)估鎮(zhèn)靜藥工具），按醫(yī)囑調(diào)?；蛑袛噫?zhèn)靜藥，避免患者過(guò)度鎮(zhèn)靜，作準(zhǔn)備拔管和脫機(jī)。研究證明護(hù)士調(diào)校鎮(zhèn)靜藥，可改善患者：減少用呼吸機(jī)的日數(shù)減少住ICU的日數(shù)減少VAP的感染速度預(yù)防策略鎮(zhèn)靜藥調(diào)校工具介紹醒著Awake

1緊張，激動(dòng)，不安Anxious，Agitated，Restless

2合作，辨認(rèn)，安靜Co-operative,OrientedandTranquil

3只響應(yīng)命令Respondstocommandonly

睡著Asleep

4對(duì)輕敲打/響聲很快反應(yīng)Briskresponsetolightglabellartap/loudauditorystimulus

5對(duì)輕敲打/響聲反應(yīng)緩慢Sluggishresponsetolightglabellartap/loudauditorystimulus

6對(duì)輕敲打/響聲并無(wú)反應(yīng)Noresponsetolightglabellartap/loudauditorystimulus常用醫(yī)囑預(yù)防策略防止肺吸入高坐臥位協(xié)助病人采用高坐臥位30-45度身體仰臥姿勢(shì)，增加肺吸入風(fēng)險(xiǎn)及VAP高坐臥位已經(jīng)證明了好處及應(yīng)常規(guī)使用預(yù)防策略防止肺吸入護(hù)士授權(quán)調(diào)校鼻胃管喂養(yǎng)使用氣管內(nèi)導(dǎo)管引致患者聲門(mén)關(guān)閉功能受損，降低咳嗽反應(yīng)，導(dǎo)致增加胃內(nèi)容物肺吸入風(fēng)險(xiǎn)喂養(yǎng)前驗(yàn)證胃管在適當(dāng)位置：第一次檢驗(yàn)：X光隨后檢驗(yàn)：酸堿測(cè)試紙消化液pH值<5.5

使用聽(tīng)診法檢查鼻胃管標(biāo)記檢查鼻胃管沒(méi)有在口腔內(nèi)打卷防止胃部過(guò)度擴(kuò)張，每四小時(shí)觀察胃內(nèi)容物潴留，按醫(yī)囑根據(jù)患者的攝食耐受性而調(diào)整份量，胃潴留太多應(yīng)減胃腸營(yíng)養(yǎng)份量，或使用藥物幫助吸收。預(yù)防策略防止肺吸入認(rèn)識(shí)氣管內(nèi)導(dǎo)管特性采用適當(dāng)氣管內(nèi)導(dǎo)管黏液堆積=細(xì)菌溫床氣囊材料褶皺形成渠道分泌物和細(xì)菌通過(guò)渠道滲入呼吸道預(yù)防策略防止肺吸入認(rèn)識(shí)氣管內(nèi)導(dǎo)管特性多項(xiàng)研究SubglotticSecretionDrainage氣管內(nèi)導(dǎo)管，將積累在氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊上的分泌物和細(xì)菌，用持續(xù)低抽吸力經(jīng)附設(shè)小管至氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊上的小孔抽走，預(yù)防滲入下呼吸道。結(jié)果：VAP顯著減少，包括遲發(fā)性VAP。預(yù)防策略防止肺吸入預(yù)防細(xì)菌在口咽部定值口腔清潔可減少細(xì)菌形成應(yīng)提供通氣患者口腔護(hù)理由于缺乏機(jī)械咀嚼和唾液，引起牙菌斑形成。48小時(shí)后變成致命的革蘭氏(-)牙菌斑，含多種病原引VAP。口腔護(hù)理：每天兩次，清潔口腔更大范圍，防止損傷舌頭和粘膜，防止牙菌斑累積和刺激口部免疫。注意：施行前要確保氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊保持足夠壓力，防止肺吸入。預(yù)防策略防止肺吸入預(yù)防細(xì)菌在口咽部定值加強(qiáng)有效的口咽部吸痰措施：應(yīng)使用較高的吸引力應(yīng)使用較大的吸痰導(dǎo)管應(yīng)每4小時(shí)或如有需要時(shí)執(zhí)行何時(shí)執(zhí)行？呼吸機(jī)接駁分離前氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊抽氣前更換氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊位置前病人轉(zhuǎn)身前預(yù)防策略防止肺吸入呼吸機(jī)接駁配件分離增加肺吸入減少呼吸機(jī)及管路不必要更換，當(dāng)明顯污垢或失靈才更換適時(shí)吸痰，如氣道分泌物潴留表現(xiàn)時(shí)才有吸痰指征，避免常規(guī)吸痰。預(yù)防策略預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入患者呼吸道適當(dāng)吸痰適時(shí)吸痰，如氣道分泌物潴留表現(xiàn)時(shí)才有吸痰指征，避免常規(guī)吸痰。開(kāi)放式和密閉式人工氣道吸引—VAP發(fā)生率無(wú)差異應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)執(zhí)行氣管內(nèi)導(dǎo)管吸痰開(kāi)放式人工氣道吸痰：使用無(wú)菌手套使用一次性吸痰管避免常規(guī)用生理鹽水經(jīng)氣道內(nèi)導(dǎo)管注入呼吸道稀釋黏痰，增加細(xì)菌感染及導(dǎo)致失去氧份預(yù)防策略預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入患者呼吸道適當(dāng)管理呼吸機(jī)及相關(guān)配件確保正確清潔，消毒，呼吸設(shè)備及相關(guān)配件應(yīng)及時(shí)處理呼吸機(jī)管路冷凝水，避免流入患者呼吸道。預(yù)防策略防止肺吸入減少呼吸機(jī)及管路不必要更換ICU呼吸機(jī)及管路更換指引呼吸機(jī)相關(guān)配件更換時(shí)間呼吸機(jī)失靈才更換或如有需要時(shí)一次性呼吸管道明顯污垢或如有需要時(shí)密閉式人工氣道吸引管道每4日或如有需要時(shí)一次性加濕細(xì)菌過(guò)濾器每4日或如有需要時(shí)一次性呼吸管道+加熱濕化器+呼吸機(jī)每8日或如有需要時(shí)預(yù)防策略預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入患者呼吸道防止患者接觸到潛在院內(nèi)病原體洗手是最簡(jiǎn)單有效杜絕細(xì)菌形成及交互感染什么人？如何洗？什么時(shí)候洗？預(yù)防策略WHO世界衛(wèi)生組織建議什么時(shí)候洗手？五個(gè)必須洗手的時(shí)刻除去手套后1.直接接觸病人之前4.直接接觸病人之后5.接觸病人直接范圍之后3.接觸病人體液之后2.在清潔和進(jìn)行無(wú)菌流程前如何減低VAP評(píng)估和分享記錄和共同努力臨床實(shí)踐創(chuàng)新和審核提高基礎(chǔ)知識(shí)警覺(jué)多管齊下的策略方針臨床實(shí)踐創(chuàng)新提供HOB視覺(jué)提示器臨床實(shí)踐創(chuàng)新進(jìn)行氣管內(nèi)導(dǎo)管特性研究臨床實(shí)踐創(chuàng)新

防止肺吸入推行使用新儀器：持續(xù)氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊壓力儀器臨床實(shí)踐創(chuàng)新呼吸機(jī)相關(guān)配件更換時(shí)間呼吸機(jī)失靈才更換或如有需要時(shí)一次性呼吸管道明顯污垢或如有需要時(shí)密閉式人工氣道吸引管道每4日或如有需要時(shí)每7日或如有需要時(shí)一次性加濕細(xì)菌過(guò)濾器每4日或如有需要時(shí)一次性呼吸管道+加熱濕化器+呼吸機(jī)每8日或如有需要時(shí)每7日或如有需要時(shí)防止肺吸入減少呼吸機(jī)及管路不必要更換IC