醫(yī)患關系緊張的醫(yī)療體制問題與緩解策略,醫(yī)患關系論文近年來，醫(yī)患矛盾逐步激化，醫(yī)患暴力沖突呈井噴式爆發(fā)[1]，針對怎樣重建和諧醫(yī)患關系已成為社會共同關注的一項嚴峻課題。構建和諧醫(yī)患關系，是醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求，也是衛(wèi)生體制改革的目的之一。1醫(yī)患關系緊張的醫(yī)療體制問題1.1投入缺乏，醫(yī)療保障制度不健全(2020年我們國家衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報〕顯示，當前中國衛(wèi)生事業(yè)投入占的比值為5.15%，固然到達世界衛(wèi)生組織5%的最低標準，但仍遠遠低于發(fā)達國家，甚至低于部分發(fā)展中國家。世界衛(wèi)生組織對各國國家衛(wèi)生經(jīng)費占比值的統(tǒng)計顯示，德國是10.4%、日本是8.1%、英國是9.0%、法國是11.1%、瑞典是9.1%、澳大利亞是8.8%、美國是16.1%[2]。衛(wèi)生總費用中，中國投入占30.7%，遠遠低于發(fā)達國家的75%，與很多發(fā)展中國家的55%相比，國內(nèi)投入仍顯缺乏。我們國家人口占世界人口總數(shù)22%，但醫(yī)療衛(wèi)生資源卻僅占世界醫(yī)療衛(wèi)生資源的2%，且僅有的2%的醫(yī)療資源中80%集中在城市[3]。投入缺乏，致使醫(yī)院收支難以平衡，只能從市場上籌集。醫(yī)院盈利的主要途徑就是高檔儀器檢查和高價藥物，進而導致看病貴，這也是造成當前醫(yī)患關系緊張局面的主要原因之一。1.2處理醫(yī)療糾紛的法律法規(guī)不健全當前，我們國家對醫(yī)患關系、醫(yī)療行為的法律屬性定性不準，誤導了輿論的導向和醫(yī)療政策的走向。(侵權責任法〕將醫(yī)療侵權當作一般民事侵權來處理，將具有特殊性質(zhì)的醫(yī)療賠償回歸到一般的損害責任的概念上，擴大了醫(yī)療賠償?shù)姆秶鶾4]。首先，醫(yī)患雙方不是平等，醫(yī)患之間不符合民法自愿特征。其次，鑒于醫(yī)療行為的高專業(yè)性、高風險性，在運用民法舉證的規(guī)則下，醫(yī)院在醫(yī)療糾紛的官司中很難勝訴。再次，我們國家的醫(yī)療收費并未根據(jù)成本核算，屬于福利性事業(yè)，不具備民法等價有償特征。這就決定了醫(yī)患糾紛不應根據(jù)一般的民事侵權進行處理，用侵權責任來處理醫(yī)療糾紛必然使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)遭受沖擊，最大的受害者是大批需要救治的病人。1.3醫(yī)院管理制度落后1.3.1醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)務人員超負荷勞動。醫(yī)生的主觀感受是構成醫(yī)患關系的基礎，在構建和諧醫(yī)患關系中尤為重要。由于全民醫(yī)保體制的逐步建立，患者數(shù)量急增，而醫(yī)務人員相對缺乏，造成醫(yī)患比例嚴重失衡，醫(yī)務人員處于超負荷工作狀態(tài)，必然導致心理失衡[5]。1.3.2醫(yī)務人員待遇偏低。醫(yī)務人員的技術勞動回報很低，因而在診療經(jīng)過中時常出現(xiàn)給病人開昂貴藥品的處方，注重儀器檢查等行為，以收取藥費、檢查費為手段來彌補技術勞動價格低廉的缺陷。1.3.3對醫(yī)院的監(jiān)管工作不到位。當前，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用僅靠自我監(jiān)督，本來負有監(jiān)督職責的衛(wèi)生行政部門往往監(jiān)督不到位，而患者又不能對醫(yī)院內(nèi)部情況進行監(jiān)督，十分是對醫(yī)療費用的支出情況知之甚少，容易導致醫(yī)患雙方產(chǎn)生矛盾。1.4醫(yī)療風險分擔機制不健全醫(yī)學是一門高難的學科，其領域充滿著未知和變數(shù)。國內(nèi)外研究顯示，當前疾病的醫(yī)療確診率為70%，即意味著客觀存在30%的誤診、漏診[6]。醫(yī)學也是一門高風險的學科，在治療疾病的同時，又有可能給人身造成傷害，這在社會學上稱為雙重效應。華而不實的負效應很容易被患者及家屬誤解為是由于醫(yī)務人員的醫(yī)術不高或醫(yī)療過失所造成，進而導致醫(yī)療糾紛。我們國家大部分地區(qū)還沒有設立醫(yī)療風險分擔機制，沒有設立醫(yī)療責任險，進而導致醫(yī)務人員的自我保衛(wèi)意識加強，同時在工作中面臨宏大壓力。而在日本，即便發(fā)生醫(yī)患糾紛，醫(yī)院以及醫(yī)生也不用直接與患方進行交涉，保險公司會直接對患方進行賠償，既減輕醫(yī)生負擔，也避免醫(yī)患雙方直接沖突[7]。1.5醫(yī)學教育制度中人文素質(zhì)教育落后隨著醫(yī)療技術的飛速發(fā)展和醫(yī)學形式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)務人員人文素質(zhì)和臨床技能在醫(yī)療活動中同等重要[8]。生物-心理-社會醫(yī)學形式強調(diào)以病人為中心和以健康為中心的目的理念[9]。當代醫(yī)學形式不僅要求醫(yī)務人員努力提高醫(yī)療技術水平，而且要樹立醫(yī)學人文觀念和加強服務意識。然而我們國家醫(yī)學人文素質(zhì)教育沒有遭到應有的重視，存在嚴重的重專業(yè)、輕人文、重智力、輕道德的現(xiàn)象。第一，中國醫(yī)學院校人文社會科學類課程課時普遍偏少。據(jù)統(tǒng)計，當前我們國家醫(yī)學院校人文社會科學類課程平均為62學時，僅占總學時1.71%，臨床醫(yī)學專業(yè)人文社會科學類課程占總學時8.85%[10]。而在美國，醫(yī)學院校人文社會科學課程占總學時的比例為20%[11]。第二，課程設置不合理，一般以思想品德修養(yǎng)和主義理論課程為中心，輔以醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生法學等課程體系，缺乏科學規(guī)劃。第三，教學經(jīng)過多以填鴨式灌輸為主，單一的授課形式很難引起學生對人文科學的興趣。2應對醫(yī)患關系緊張的對策2.1職能改革在醫(yī)療經(jīng)過中應該充當協(xié)調(diào)者、監(jiān)督者和服務者的角色，由單純行政轉(zhuǎn)變?yōu)楣卜?，逐步退出醫(yī)院管理領域。由國家規(guī)定制定統(tǒng)一的衛(wèi)生投入最低標準，各級根據(jù)地區(qū)情況再進行協(xié)調(diào)，合理分配資源。同時對醫(yī)療經(jīng)過中的不合理甚至違法行為，衛(wèi)生部門應當履行監(jiān)督職責，給予相應懲罰。這將有利于醫(yī)院的發(fā)展，有助于醫(yī)護人員建立優(yōu)良的診斷中心、護理中心、手術中心等專業(yè)醫(yī)療機構。2.2強化主導衛(wèi)生發(fā)展職責2.2.1加大對衛(wèi)生事業(yè)財政投入力度確?；踞t(yī)療服務需求的充足財政投入，為公立醫(yī)院提供經(jīng)濟支持，保證其正常運營，確立公立醫(yī)院的公益性。使公立醫(yī)院在追求經(jīng)濟效益的同時，更要注重社會效益。改變醫(yī)院由于以藥養(yǎng)醫(yī)等導致的醫(yī)藥費用居高不下、醫(yī)患關系緊張的局面。2.2.2合理配置醫(yī)療資源。加大對農(nóng)村醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療和全科醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的財政投入，重點加強農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡和以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的城市衛(wèi)生服務體系建設。2.2.3擴大醫(yī)保覆蓋和醫(yī)保資金扶持水平。十分是要加快醫(yī)療救濟制度的健全與完善，大力扶持那些確有困難的群眾享受平等的基本醫(yī)療服務，提高全民醫(yī)療水平。2.3健全體制，加強法制建設，提高法律意識要引導群眾依法辦事，加強普法學習的宣傳與教育，要通過正當?shù)姆沙绦蚪鉀Q矛盾爭端。醫(yī)學是一門發(fā)展中的學科，在其領域充滿著變數(shù)和未知。醫(yī)學也是一門充滿風險的學科，它既能治療疾病又有可能給人身造成傷害，很多不良后果即便依靠當代技術手段仍無法避免。因而將醫(yī)療責任完全歸咎于努力施行救助的醫(yī)方既不恰當，也不公平。應當根據(jù)我們國家的國情和醫(yī)患關系的特點，借鑒國外醫(yī)患制度的立法經(jīng)歷體驗，完善相關立法，建立科學、合理、完備的醫(yī)事法律體系，由全國人大盡快制定一部專門處理醫(yī)療侵權糾紛的法律，就醫(yī)療侵權糾紛的實體處理和程序規(guī)則單獨規(guī)定，擺脫當前法律適用上的混亂而實現(xiàn)醫(yī)療侵權訴訟舉證倒置規(guī)則實體法與程序法有機融合的目的，并逐步建立專門的醫(yī)事法庭，由具有醫(yī)事專業(yè)相關知識或?qū)徲嵔?jīng)歷體驗的法庭或法官審理醫(yī)事糾紛訴訟案件，確保案件審理經(jīng)過中的公平性和專業(yè)性。2.4加強醫(yī)院全方位管理完善監(jiān)督機制是構建和諧醫(yī)患關系的保證。一方面，由醫(yī)院和患者以外的第三方參與，對醫(yī)院的醫(yī)療活動實行監(jiān)督；另一方面，醫(yī)院結合本身實際，制定出切實可行的醫(yī)務人員醫(yī)術和醫(yī)德考核方案，針對不同職務、層次的人員及科室實行點、面考核。增加醫(yī)院醫(yī)務人員編制，減輕醫(yī)務人員體力和心理負擔，提高醫(yī)務人員工作效率及工作質(zhì)量。增加醫(yī)務人員的工資性收入，具體表現(xiàn)出醫(yī)務人員的勞動價值，提高醫(yī)務人員工作的積極性、創(chuàng)造性，在一定程度上能夠產(chǎn)生高薪養(yǎng)廉的作用。2.5建立醫(yī)療風險分擔機制鑒于醫(yī)療事業(yè)的特殊性，醫(yī)療事故的責任僅由醫(yī)院和醫(yī)生承當是不合理的。醫(yī)院能夠通過醫(yī)師責任保險和健康險等商業(yè)保險化解風險，通過保險的風險分擔機制，將醫(yī)療風險責任社會化。能夠借鑒航空、運輸、交通等高風險行業(yè)做法，建立社會強迫保險機制，一方面醫(yī)院應當為醫(yī)務人員辦理職業(yè)風險保險，另一方面患者在診療活動中必須承當少量保險費用，以構成由社會、醫(yī)院、醫(yī)師共同承當?shù)娘L險分擔機制。當發(fā)生醫(yī)療事故時，醫(yī)院以及醫(yī)生不用直接與患方進行交涉，而直接由專門的醫(yī)事法庭進行仲裁，保險公司進行理賠。2.6改良醫(yī)學教育和繼續(xù)教育體系醫(yī)患關系分為三種形式，即主動-被動型指導合作型共同介入型[12]。隨著科學技術的進步和醫(yī)療健康知識的普及，我們國家醫(yī)患關系處于主動-被動型向指導合作型發(fā)展的過渡期，這不僅要求醫(yī)務人員熟練把握本領域的臨床知識和技能，同時需要具備較高的人文修養(yǎng)。明確醫(yī)學教育目的，將人文教育作為醫(yī)學教育不可或缺的重要內(nèi)容，探尋求索新的教學形式，比方各種形式的討論、醫(yī)德床邊見習教學法[13]、以病例為基礎的教學形式等。規(guī)范醫(yī)學教育課程體系，醫(yī)學課程應該涵蓋醫(yī)學、自然科學、人文社會科學三大部分。人文課程方面，除了開設文、史、哲等具有普遍適應性的人文課程，還要開設與醫(yī)學嚴密聯(lián)絡的核心課程，如醫(yī)學心理學、醫(yī)學法學、醫(yī)學哲學等。將人文素質(zhì)教育貫穿醫(yī)學教育的始終，加強醫(yī)務人員人文綜合素質(zhì)培養(yǎng)，注重知與行在醫(yī)學教育中的有機結合，秉持終身教育理念，讓人文精神的積淀相伴整個職業(yè)生涯。以下為參考文獻[1]白劍峰.暴力事件增加醫(yī)生成為高危職業(yè)〔聚集醫(yī)生職業(yè)狀況調(diào)查[下]〕[N].人民日報，2018-10-13.[2]劉丹,陳治,傅翔.醫(yī)患關系緊張的成